三級醫(yī)院院內緩和醫(yī)療會診服務實踐探討

寧曉紅

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京 100730)

1 提供緩和醫(yī)療服務的場所

緩和醫(yī)療定義是幫助生命期有限的患者及其家屬、照料者，保證生命質量，活好每一天的專業(yè)學科[1]。

最常見的誤解就是認為需要建立一個緩和醫(yī)療病房，把有需求的患者收納進來，然后幫助他。在臨床實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)有緩和醫(yī)療需求的患者無處不在。比如他/她可以在三級醫(yī)院，可以是二級醫(yī)院，也可能是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，或者是在家里，或是在養(yǎng)老院。要服務這些患者，就需要在這些場所中識別出這樣的需求，并且提供服務。提供服務的場所，以國內三級醫(yī)院為例，目前還極少有醫(yī)院有專門的緩和醫(yī)療病房，我們需要在醫(yī)院現(xiàn)有的架構下提供緩和療服務，即在現(xiàn)有的病房、門診、急診的結構下提供服務。如果在各個科室的病房出現(xiàn)了有緩和醫(yī)療需求的患者，就應該在那里提供緩和醫(yī)療服務。在各科的門診，如在內科、外科、婦科的門診中可能經常遇到有緩和醫(yī)療需求的患者，這些患者在見到他的醫(yī)生的時候，就應該得到一定程度緩和醫(yī)療的幫助，而不是把有緩和醫(yī)療需求的患者統(tǒng)統(tǒng)都歸到一個門診去。在安寧緩和醫(yī)療發(fā)展比較好的國家和地區(qū)，會設有專門的緩和醫(yī)療門診。美國的很多醫(yī)院，包括大型醫(yī)院、大學醫(yī)院、有宗教背景的醫(yī)院、腫瘤中心等都設有緩和醫(yī)療門診[2-3]。

在急診，患者的問題都急且重，患者離世的時候往往會有一些痛苦癥狀，即便沒有痛苦，家人也覺得需要送到一個地方去，走完最后一步，他們就會選擇急診。因此急診會有很多重病、衰弱、接近生命終點的患者，大城市醫(yī)院的急診是患者離世的主要地點之一。因此，急診也是需要提供緩和醫(yī)療服務的重要場所[1,4-6]。

2 提供緩和醫(yī)療服務的途徑和方式

在病房、門診、急診中如何提供緩和醫(yī)療服務，除了依靠自己提供緩和醫(yī)療服務，還有一個途徑就是請求會診幫助——緩和醫(yī)療會診[4,7-8]或者門診轉介。

3 緩和醫(yī)療會診實踐的可行性要素

結合北京協(xié)和醫(yī)院實踐安寧緩和醫(yī)療會診這幾年的經驗，如果想在醫(yī)院中實施緩和醫(yī)療會診，需要從幾個方面來考慮它的可行性。

第一個關鍵要素，會診的提供方。無論是醫(yī)生還是護理人員，想要勝任緩和醫(yī)療會診需要有足夠的能力。他們需要接受理論學習，有豐富的實踐經驗，才可能具備會診的能力。另外，緩和醫(yī)療不是一個人能完成的，做好會診并非簡單寫出會診建議，還需要有具體能幫到患方的實際行動，這就需要醫(yī)生、護士之外，志愿者、營養(yǎng)師、藥劑師、心理師等多種角色成員的加入。緩和醫(yī)療團隊是一個多學科團隊，它要求緩和醫(yī)療團隊中每個成員都非常了解緩和醫(yī)療的理念，不管哪一位團隊成員來，都會從緩和醫(yī)療的視角去幫助患者。

第二個關鍵要素，會診的需求方。在院內有沒有人需要緩和醫(yī)療服務？這個需要宣傳和教育。在整個醫(yī)療體系發(fā)展的歷史中，沒有人想到過處理臨終患者需要他人的幫忙。無論是在ICU，還是在其他病房，面對死亡，醫(yī)護團隊都獨當一面，絕無問題。

在此背景下，需要醫(yī)護人員知道：面對末期患者有困難的時候可以請人來幫忙。例如主管醫(yī)生已經竭盡全力了，感到面對這個病患很困難，這時我們不必眼睜睜地看著患者痛苦地死去，可以請緩和醫(yī)療會診，由專業(yè)的末期照顧團隊可以來提供幫助。

第三個關鍵要素，醫(yī)院。醫(yī)院是否支持安寧緩和醫(yī)療的發(fā)展。需要讓院方看到緩和醫(yī)療給醫(yī)院帶來的好處。緩和醫(yī)療可以減少醫(yī)務人員的職業(yè)耗竭感，可以減少醫(yī)患糾紛，可以提高患方滿意度，可以提高醫(yī)院聲譽，如果醫(yī)院能夠感受到這些，可能會給予一定的支持。

以死亡引發(fā)的糾紛為例，當前的社會環(huán)境下，處理末期患者的時候很容易引發(fā)糾紛、矛盾。無論是在急診、門診還是病房，一旦有人死了，就容易引發(fā)不滿，甚至發(fā)展成糾紛或者對醫(yī)護人員威脅的舉動，給醫(yī)院帶來輿論上和經濟上的多種壓力。接受緩和醫(yī)療理念和做法的患者，死亡后這種糾紛能夠明顯減少，從這個點上也值得推動緩和醫(yī)療的理念。緩和醫(yī)療帶來的益處還需要有系統(tǒng)的研究進行證實。

4 北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療會診實踐及面臨問題

北京協(xié)和醫(yī)院的緩和醫(yī)療會診實踐是先出現(xiàn)供給方。先由寧曉紅醫(yī)生開始院內宣傳講座，讓少數(shù)醫(yī)生先了解緩和醫(yī)療。當醫(yī)生管理的重病患者很棘手，就請寧醫(yī)生會診他的患者，并得到一些幫助。這樣開始靠口口相傳影響開來。

會診過程也是宣傳的過程。在會診的時候，可能需要會診醫(yī)生在病房花費1.5～2 h。在這段時間里，緩和醫(yī)療會診醫(yī)生就會跟患者、家屬、護士、醫(yī)生及整個團隊進行多輪溝通，這使得這次會診中接觸到的所有人對緩和醫(yī)療都有了一些了解和親身感受，就會影響很多原來并不了解緩和醫(yī)療的人。

在實踐緩和醫(yī)療會診的6年多時間里，北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療團隊做了200多例次會診。在實踐中，發(fā)現(xiàn)以下幾個問題：

第一是會診人員的準入問題。目前在北京協(xié)和醫(yī)院進行緩和醫(yī)療會診，能夠走入病房進行會診的醫(yī)護人員為3～6人。這里邊醫(yī)生約3人，護理人員約3人。并且這些人員參與會診，都是以非緩和醫(yī)療專業(yè)的身份進行的。目前的會診人員還沒有正式的準入制度，未來如果會診量越來越多，就需要更多有會診能力的人加入團隊。如何知道他/她有會診能力？這就涉及到人員準入問題。我們計劃盡早建立一個院級安寧緩和醫(yī)療會診人員準入標準和考核機制，使得有意愿參與會診的醫(yī)護人員能夠有機會在充分學習理論知識的基礎上，經過足夠的臨床實踐，經過正規(guī)考核，再進入會診隊伍中，以達到會診能力的同質化。人員的準入需要經過長時間的建設和準備才能夠實現(xiàn)，不可能一蹴而就。不把握住會診人員能力，將有損緩和醫(yī)療服務品質，對緩和醫(yī)療服務的聲譽和未來推動、發(fā)展是有害的。

第二個就是會診的工作方式和工作量。當前醫(yī)院各科的會診方式是：需要會診的原團隊發(fā)出會診條，會診接收方接到這個條后前來會診，看完患者寫完記錄，會診結束。緩和醫(yī)療會診是不是也以這種方式進行？這需要探討。目前主要問題是有緩和醫(yī)療會診能力的專業(yè)人員非常稀缺，很難應對來自全院范圍的會診請求。目前的緩和醫(yī)療會診是原團隊醫(yī)生一對一的聯(lián)絡會診醫(yī)生，聯(lián)系后介紹病歷，了解需求，然后再安排時間去會診，主動跟進后續(xù)發(fā)展。

這種會診能夠實施也是因為目前會診請求量不大，每周不超過3例。因為每次會診所需要的時間在一個半小時以上，如果會診請求量增大，現(xiàn)有力量將無法完成。當前的緩和醫(yī)療會診人員并非全職做會診，她們是用自己非常有限的業(yè)余時間來做會診。

第三，就是緩和醫(yī)療服務統(tǒng)籌安排與收費問題。緩和醫(yī)療服務通常是團隊性服務。比如醫(yī)生會診后，可能會讓護理人員來幫助進行護理評估或指導舒適護理，也可能請芳療護理師來做芳療照護幫助減輕癥狀。一個患者可能會需要多個團隊成員來提供照護，這種情況我們應該如何記錄？時間上如何統(tǒng)籌安排？這些都需要在未來工作中不斷解決。

收費問題是一個尚未解決的問題。每次緩和醫(yī)療會診需要解決的內容可能包括減輕痛苦癥狀，了解患者需求，和患者談生前預囑，和患者談余生期待、談愿望，和患者談照顧地點、離世地點，給家屬哀傷輔導等。花費時間明顯長于其他科室的會診，例如：普通會診一天可以完成20例，緩和醫(yī)療會診可能只能做4～6例。這種會診收費該如何確定？工作量該如何計算？這些都是尚未解決的問題。在沒有國家統(tǒng)一收費標準的情況下，不同醫(yī)院可能會有不同的解決方案。

第四，工作效果評價問題。研究[1]表明，緩和醫(yī)療有效性可以從患者癥狀的改善情況，患方滿意度，入住ICU的比例，是否接受有創(chuàng)救治，在家中死亡的患者的比例，患者總花費等來判斷。如何判斷在三級醫(yī)院實施緩和醫(yī)療會診的效果，需要緩和醫(yī)療團隊和院方、醫(yī)院的各個部門一起討論“什么對三級醫(yī)院算是有效的緩和醫(yī)療服務”，這也是會診團隊需要考慮的問題。工作效果的設定和評價，需要相當?shù)囊欢螘r間來摸索和研究，在科研的助力下，呈現(xiàn)院內緩和醫(yī)療會診的效果。

5 緩和醫(yī)療會診服務的展望

緩和醫(yī)療會診服務是在緩和醫(yī)療專業(yè)人員缺乏的情況下可行的一種實踐緩和醫(yī)療的方法。這種做法在美國的醫(yī)院中也是比較普遍的：2017年美國2 409家多于50張床位的醫(yī)院中超過80%的醫(yī)院及腫瘤中心都有緩和醫(yī)療團隊[9]。英國的大型醫(yī)院也是由緩和醫(yī)療會診團隊來完成院內緩和醫(yī)療服務的[10]。在中國的三級醫(yī)院開始實施緩和醫(yī)療的初期，從一個院內會診團隊開始是一個比較可行的辦法。會診團隊不僅可以為末期患者會診，還可以起到教學和引領全院緩和醫(yī)療能力建設的作用，讓更多的醫(yī)務人員逐步擁有緩和醫(yī)療的理念和實踐能力，提高末期患者的照顧品質，實現(xiàn)真正的全生命周期照顧及有溫度的醫(yī)療。