基于HIS 的臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方法研究

于海鑄，王興強(qiáng)

（1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院信息科，福州 350025；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第960 醫(yī)院信息科，濟(jì)南 250031）

0 引言

開(kāi)展臨床路徑管理是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是診療行為的有力抓手[1]。國(guó)家衛(wèi)生部2009 年12 月印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》，自此臨床路徑管理工作正式展開(kāi)。

某三級(jí)綜合醫(yī)院先后經(jīng)歷了3 個(gè)臨床路徑管理階段，分別為紙質(zhì)手工模式、基于電子病歷（electronic medical record，EMR）的臨床路徑系統(tǒng)和基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的臨床路徑系統(tǒng)。

（1）紙質(zhì)手工模式。醫(yī)院沒(méi)有使用臨床路徑軟件，而是采用打印表單手工填寫(xiě)的方式。實(shí)施過(guò)程中主要有以下幾方面的問(wèn)題：①增加了醫(yī)護(hù)人員工作量，重復(fù)勞動(dòng)；②臨床路徑入徑率低且逃避管理；③監(jiān)管困難，路徑執(zhí)行質(zhì)量無(wú)法保障；④路徑更新緩慢，影響醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[2]。

（2）基于EMR 的臨床路徑系統(tǒng)。醫(yī)院在實(shí)施EMR 系統(tǒng)的同時(shí)實(shí)施了基于EMR 的臨床路徑系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了根據(jù)病案首頁(yè)診斷進(jìn)入路徑、根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)自動(dòng)生成路徑各階段內(nèi)容、匯總生成路徑表單等功能。但實(shí)施后發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：①與醫(yī)囑不相關(guān)，無(wú)法真正規(guī)范醫(yī)生診療行為；②各階段內(nèi)容根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)自動(dòng)生成，造成變異率和退出率很高；③數(shù)據(jù)分析、路徑優(yōu)化困難。

（3）基于HIS 的臨床路徑系統(tǒng)。系統(tǒng)將臨床路徑模塊與HIS 緊密結(jié)合，將路徑醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑綁定，使路徑內(nèi)容嚴(yán)格落實(shí)到診療行為中，實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的事前提醒、事中控制和事后分析，將臨床路徑的診療規(guī)范真正貫徹到臨床路徑執(zhí)行中。通過(guò)程序來(lái)規(guī)范臨床路徑的實(shí)施與應(yīng)用是理想的實(shí)現(xiàn)方式[3]。

本文對(duì)醫(yī)院基于HIS 的臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行剖析，針對(duì)性地提出臨床路徑的優(yōu)化解決方案，以解決醫(yī)院臨床路徑實(shí)施中遇到的病種變異率和退出率高、路徑優(yōu)化評(píng)估復(fù)雜、醫(yī)護(hù)工作量增大等問(wèn)題。

1 基于HIS 的臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用中存在的問(wèn)題

該院臨床路徑系統(tǒng)已實(shí)施多年，系統(tǒng)在不斷更新及完善。而基于HIS 的臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用初期，在路徑執(zhí)行效果和軟件操作的交互性方面存在一些問(wèn)題，主要包括以下幾個(gè)方面。

1.1 患者路徑狀態(tài)問(wèn)題

因?yàn)槁窂介_(kāi)展的病種較多，醫(yī)生無(wú)法記住每個(gè)患者的路徑執(zhí)行狀態(tài)及按照路徑進(jìn)行的診療，需要查看每個(gè)入徑患者的具體信息。

1.2 復(fù)雜病種的變異率和退出率較高

醫(yī)務(wù)部門(mén)和臨床科室在制訂路徑時(shí)沒(méi)有考慮到并發(fā)癥和復(fù)雜疾病的處理，只針對(duì)常見(jiàn)病、簡(jiǎn)單病制訂單一路徑，因此導(dǎo)致當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥或治療方案需要改變時(shí)，退出率和變異率較高。

1.3 醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)分離

路徑設(shè)計(jì)重點(diǎn)考慮了醫(yī)生的診療工作，而忽視了護(hù)士的護(hù)理工作，醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)分離，造成診療工作具體詳細(xì)并與醫(yī)生醫(yī)囑聯(lián)動(dòng)，但護(hù)理計(jì)劃沒(méi)有與診療工作聯(lián)動(dòng)，而是被動(dòng)地跟著醫(yī)生的醫(yī)囑走，導(dǎo)致護(hù)士需手工查看醫(yī)囑，從而制訂或調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。

1.4 路徑優(yōu)化評(píng)估復(fù)雜

系統(tǒng)上線初期，發(fā)現(xiàn)有些試點(diǎn)病種定義的路徑醫(yī)囑條目較少，執(zhí)行中產(chǎn)生的路徑外醫(yī)囑條目較多；而有些試點(diǎn)病種定義的路徑醫(yī)囑條目較多，路徑定義的診療范圍較寬。路徑醫(yī)囑執(zhí)行情況、路徑外醫(yī)囑增加情況、路徑變異及退出原因等都需要進(jìn)行手工統(tǒng)計(jì)，過(guò)于復(fù)雜，難以進(jìn)行路徑優(yōu)化評(píng)估。

2 對(duì)策

針對(duì)基于HIS 的臨床路徑系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的問(wèn)題，結(jié)合臨床實(shí)際，提出以下解決方案。

2.1 路徑多態(tài)化管理

路徑多態(tài)化管理是對(duì)患者的路徑狀態(tài)進(jìn)行管理，在住院醫(yī)生工作站患者列表中顯示患者的路徑狀態(tài)，分為“入”“不”“徑”“下”“完”“變”?！叭搿北硎净颊叩娜朐涸\斷與某病種臨床路徑的入徑條件中的診斷符合，該患者可以進(jìn)行入徑操作，對(duì)于符合入徑條件的患者進(jìn)行主動(dòng)提示?！安弧北硎踞t(yī)生認(rèn)為該患者盡管入院診斷符合入徑，但患者的實(shí)際病情及其他因素不應(yīng)入徑，臨床醫(yī)生填寫(xiě)不入徑原因后，患者列表中顯示“不”進(jìn)行標(biāo)注?！皬健北硎驹摶颊咭呀?jīng)入徑，正在執(zhí)行中?！跋隆北硎驹摶颊咭呀?jīng)入徑，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)應(yīng)該進(jìn)行下一階段?！巴辍北硎驹摶颊咭呀?jīng)完成路徑?！白儭北硎疽蛉霃交颊卟∏榘l(fā)生變化或其他因素而發(fā)生變異退出路徑的，在患者列表中提示“變”。對(duì)路徑患者進(jìn)行多態(tài)化管理及主動(dòng)提示，可方便臨床醫(yī)生掌握患者路徑狀態(tài)。

2.2 定義診療包與合并路徑

診療包是針對(duì)某種疾病或診療手段的常用醫(yī)囑套餐。在定義某病種臨床路徑的同時(shí)，定義好相應(yīng)診療包，以便在不同臨床路徑病種間復(fù)用?；颊呷朐簳r(shí)，可能同時(shí)患有多種疾病，例如白內(nèi)障患者往往還患有高血壓、糖尿病等疾病，因此在設(shè)計(jì)白內(nèi)障臨床路徑時(shí)定義了高血壓診療包、糖尿病診療包等。在路徑實(shí)施階段，醫(yī)生可以調(diào)用相應(yīng)診療包，快速生成路徑醫(yī)囑并自動(dòng)填寫(xiě)變異原因，方便醫(yī)生操作[4-6]。

創(chuàng)建診療包主記錄PATH_DISEASE_DICT 和診療包明細(xì)記錄PATH_DISEASE_ORDER_ITEMS 的數(shù)據(jù)庫(kù)表結(jié)構(gòu)如下：

當(dāng)入徑患者因病情或其他因素變化需要改變治療方式時(shí)，通常需要醫(yī)生退出當(dāng)前路徑進(jìn)入到其他相應(yīng)的路徑中。例如，普外科的腹股溝疝行手術(shù)治療，因患者要求，由傳統(tǒng)手術(shù)改成腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照路徑標(biāo)準(zhǔn)，除手術(shù)方式不同外，診療、用藥、護(hù)理等均相同。而對(duì)于臨床醫(yī)生，需要制訂2 個(gè)相似的臨床路徑，即腹股溝疝手術(shù)路徑和腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)路徑，既浪費(fèi)了臨床資源，又不便于操作[7-11]。

因此，針對(duì)不同的手術(shù)方式定義了相應(yīng)的手術(shù)診療包，醫(yī)生導(dǎo)入診療包即可快速完成路徑醫(yī)囑的更改。診療包的導(dǎo)入增強(qiáng)了路徑的兼容性，提高了完成率，降低了變異率和退出率。除了采用定義診療包的方式外，還可以采用合并路徑的方法。例如，患者入院時(shí)，診斷為前列腺增生進(jìn)入路徑，2 d 治療后，出現(xiàn)了手術(shù)指征，需要換成前列腺增生手術(shù)路徑。合并路徑功能即在定義前列腺增生路徑和前列腺增生手術(shù)路徑時(shí)建立好路徑的階段跳轉(zhuǎn)關(guān)系，醫(yī)生根據(jù)需要可快速完成路徑的合并，從前列腺增生路徑直接跳轉(zhuǎn)到前列腺增生手術(shù)路徑。合并路徑功能降低了路徑退出率，提高了路徑完成率。

2.3 路徑醫(yī)囑與護(hù)理表單聯(lián)動(dòng)

路徑醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑聯(lián)動(dòng)使得路徑的診療內(nèi)容在醫(yī)生醫(yī)囑中得以執(zhí)行，但護(hù)理表單中護(hù)理宣教和護(hù)理措施內(nèi)容并沒(méi)有跟隨路徑醫(yī)囑或醫(yī)生醫(yī)囑聯(lián)動(dòng)。例如醫(yī)生根據(jù)診療需要在路徑醫(yī)囑中增加腹部B 超檢查，而護(hù)士在看到該檢查醫(yī)囑后需要在護(hù)理宣教中手動(dòng)增加空腹、禁食等宣教內(nèi)容。因此，設(shè)計(jì)路徑醫(yī)囑與護(hù)理宣教及護(hù)理措施聯(lián)動(dòng)，將腹部B 超檢查醫(yī)囑項(xiàng)目與空腹、禁食護(hù)理宣教內(nèi)容相關(guān)聯(lián)，在醫(yī)生下達(dá)路徑醫(yī)囑腹部B 超檢查時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒護(hù)士進(jìn)行空腹、禁食護(hù)理宣教，并將該項(xiàng)內(nèi)容自動(dòng)添加到護(hù)理表單中，以減輕護(hù)士工作量，提高護(hù)理路徑的質(zhì)量和效率。

在路徑醫(yī)囑表結(jié)構(gòu)中增加護(hù)理項(xiàng)目序號(hào)，將路徑護(hù)理項(xiàng)目表結(jié)構(gòu)PATH_STAGE_NURSE_ITEM 中的序號(hào)與其相關(guān)聯(lián)，具體SQL 語(yǔ)句如下：

2.4 路徑智能優(yōu)化

隨著應(yīng)用的深入需要臨床路徑做出優(yōu)化調(diào)整。如結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)于執(zhí)行率低的路徑內(nèi)醫(yī)囑應(yīng)剔除，對(duì)于執(zhí)行率高的路徑外醫(yī)囑應(yīng)增補(bǔ)，對(duì)于沒(méi)有庫(kù)存的路徑內(nèi)用藥醫(yī)囑應(yīng)主動(dòng)提醒進(jìn)行替補(bǔ)，對(duì)于變異率高或退出率高的路徑應(yīng)主動(dòng)警示變異原因和退出原因。針對(duì)此類(lèi)情況設(shè)計(jì)了路徑變異原因、路徑退出原因、路徑醫(yī)囑變異率、路徑醫(yī)囑執(zhí)行率等路徑質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并根據(jù)指標(biāo)在路徑維護(hù)窗口進(jìn)行主動(dòng)提醒和評(píng)估，從而為路徑改進(jìn)和優(yōu)化提供依據(jù)。

檢測(cè)路徑醫(yī)囑執(zhí)行率指標(biāo)可以判斷路徑醫(yī)囑定義的合理性。如果路徑醫(yī)囑執(zhí)行率過(guò)低，說(shuō)明路徑醫(yī)囑定義的條目過(guò)多、醫(yī)囑范圍過(guò)寬，需要?jiǎng)h除不常用的醫(yī)囑條目；如果路徑醫(yī)囑執(zhí)行率過(guò)高，且常伴隨路徑外醫(yī)囑執(zhí)行率高的問(wèn)題，說(shuō)明路徑醫(yī)囑定義的條目過(guò)少、醫(yī)囑范圍過(guò)窄，需要將路徑外醫(yī)囑執(zhí)行率高的醫(yī)囑添加到路徑醫(yī)囑中。

3 優(yōu)化后效果

基于HIS 的臨床路徑系統(tǒng)經(jīng)過(guò)優(yōu)化升級(jí)后，醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員路徑執(zhí)行效率顯著提升。路徑患者的執(zhí)行狀態(tài)信息由醫(yī)生人為記憶轉(zhuǎn)為系統(tǒng)主動(dòng)提醒；診療包和合并路徑功能的引入，使“窄”路徑變成了“寬”路徑，提高了路徑的兼容性，提升了患者路徑的完成率。護(hù)理項(xiàng)目與路徑醫(yī)囑對(duì)照功能解決了醫(yī)院臨床護(hù)理路徑執(zhí)行的盲目性，護(hù)理人員可以簡(jiǎn)潔、高效地完成臨床護(hù)理路徑表單。

圖1 為醫(yī)生站患者列表中臨床路徑多態(tài)化管理的界面。醫(yī)生站患者列表中增加了路徑狀態(tài)列，可實(shí)時(shí)顯示患者的路徑狀態(tài)，主動(dòng)提示醫(yī)生患者路徑的執(zhí)行狀態(tài)。

圖2 為定義路徑診療包的主界面。臨床路徑管理人員可以根據(jù)并發(fā)疾病或癥狀新建診療包，通過(guò)增加路徑醫(yī)囑項(xiàng)目來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)并發(fā)疾病或癥狀的治療。通過(guò)設(shè)置診療包的狀態(tài)實(shí)現(xiàn)啟用和停用，診療包只有處在啟用狀態(tài)下臨床醫(yī)生才能使用。

圖1 醫(yī)生站患者列表中臨床路徑多態(tài)化管理主界面

圖2 定義路徑診療包主界面

圖3 路徑診療包應(yīng)用界面

圖3 為路徑診療包應(yīng)用界面。臨床醫(yī)生在執(zhí)行路徑時(shí)，根據(jù)患者病情需要，在不影響路徑正常執(zhí)行的情況下，可以點(diǎn)擊界面的診療包按鈕，彈出“選擇診療包”窗口，選擇某條診療包確認(rèn)后，診療包對(duì)應(yīng)的路徑醫(yī)囑內(nèi)容將直接添加到該階段路徑醫(yī)囑中，臨床醫(yī)生可以按照新增加的階段路徑醫(yī)囑來(lái)執(zhí)行。

圖4 為護(hù)理項(xiàng)目與路徑醫(yī)囑對(duì)照界面。臨床路徑管理人員在定義臨床路徑時(shí)需要維護(hù)路徑護(hù)理項(xiàng)目與路徑醫(yī)囑的對(duì)照關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)在臨床醫(yī)生執(zhí)行路徑醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)會(huì)觸發(fā)提醒護(hù)理人員執(zhí)行相應(yīng)的路徑護(hù)理項(xiàng)目。雙擊護(hù)理項(xiàng)目“序號(hào)”，系統(tǒng)彈出“護(hù)理項(xiàng)目與醫(yī)囑對(duì)照”窗口，通過(guò)雙擊窗口中的“醫(yī)囑項(xiàng)目”，完成對(duì)照。必選的路徑護(hù)理項(xiàng)目不需對(duì)照。路徑執(zhí)行完成，系統(tǒng)自動(dòng)生成路徑護(hù)理表單。

4 結(jié)語(yǔ)

圖4 護(hù)理項(xiàng)目與路徑醫(yī)囑對(duì)照界面

盡管實(shí)施臨床路徑的目的在于規(guī)范診療行為，但絕不能因?yàn)閷?shí)施了臨床路徑而增加臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，給正常的診療帶來(lái)障礙和麻煩，反而應(yīng)該借助應(yīng)用臨床路徑管理系統(tǒng)的契機(jī)，最大化發(fā)揮其信息化、智能化的優(yōu)勢(shì)，規(guī)范診療，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。本文采用了路徑多態(tài)化管理、定義診療包、合并路徑、醫(yī)囑與護(hù)理聯(lián)動(dòng)等方法對(duì)臨床路徑系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，顯著提升了路徑完成率，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。但是目前轉(zhuǎn)科患者的路徑執(zhí)行還存在一定問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員是否需要在患者轉(zhuǎn)科前停止路徑或退出路徑需要結(jié)合具體病種進(jìn)一步論證，使其更符合診療流程，從而為臨床服務(wù)。