ICU 危重癥患者壓力性損傷預(yù)防和管理的最佳證據(jù)總結(jié)

王玉萍

煙臺市煙臺山醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室 264000

壓力性損傷屬于臨床多發(fā)病癥，主要包括醫(yī)療器械使用導(dǎo)致的局部皮膚或軟組織損傷或機體局部組織長期受壓造成的血液循環(huán)障礙及持續(xù)缺血缺氧［1-2］，好發(fā)于大面積燒傷、癱瘓、昏迷、慢性消耗性疾病等需長期臥床患者，癥狀表現(xiàn)為受壓局部組織熱、痛、紅、腫、破潰壞死［3］。由于ICU 危重癥患者肢體運動能力弱、營養(yǎng)攝入不良、機體消耗量高、醫(yī)療器械種類與數(shù)量使用繁多等，加上病情多存在缺血再灌注損傷等機制，調(diào)查顯示，國內(nèi)ICU 患者壓力性損傷占院內(nèi)壓力性損傷的50.0%以上［4-5］。目前關(guān)于ICU 危重癥患者壓力性損傷的研究多聚焦于評估與干預(yù)方法方面，對其影響危險因素研究匱乏［6］。另外，護理人員對傳統(tǒng)骨突部位壓力性損傷可保持高度警覺，并依據(jù)現(xiàn)有循證證據(jù)和指南推薦，采取規(guī)范、綜合性護理對策防護，但對ICU 危重癥患者相關(guān)壓力性損傷卻缺乏足夠的關(guān)注度［7］，因此本研究通過檢索ICU 危重癥患者壓力性損傷相關(guān)證據(jù)并進行質(zhì)量評價，總結(jié)壓力性損傷預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，以期為臨床護理人員提供相關(guān)決策依據(jù)，降低壓力性損傷發(fā)生率，提升護理質(zhì)量，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 問題的確定 應(yīng)用PIPOST 模式［8］構(gòu)建循證問題：P（Population），ICU 危重癥患者；I（intervention），預(yù)防和管理壓力性損傷對策；P（professional），臨床管理者、醫(yī)護人員、患者和家屬；O（outcome），護士對循證護理認知率、對最佳證據(jù)知曉率和實際使用率、ICU 危重癥患者壓力性損傷發(fā)生率、ICU 患者預(yù)防和管理壓力性損傷的流程制度；S（setting），ICU 危重癥患者；T（type of evidence），指南、隨機對照臨床試驗、回顧性病例分析研究、專家共識、meta分析、研究進展。

1.2 檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型［9］，自上而下依次檢索數(shù)據(jù)庫：BMJ、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Pub Med、Up To Date、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為ICU，critically ill patients；pressure injuries， pressure sores； prevention， care，management。中文檢索詞為ICU、危重癥患者；壓力性損傷、壓瘡；預(yù)防、護理、管理。主題詞和自由詞檢索相結(jié)合，檢索時段均為建庫至2019年11月。

1.3 文獻納入及排除標準 納入標準：（1）年齡范圍為18～75歲；（2）ICU入住時間≥48 h；（3）APACHEⅡ評分＞16 分，GCS 評分≤12 分；（4）資料完整；（5）患者和家屬自愿參與本次調(diào)查；證據(jù)類型為指南、隨機對照臨床試驗、回顧性病例分析研究、專家共識、meta 分析、研究進展等。排除標準：（1）合并皮膚病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病等，或燒傷等皮膚損傷；（2）存在認知障礙或精神疾病；（3）患嚴重臟器衰竭或惡性腫瘤等；（4）患者和家屬依從性較低；（5）中途因各種原因終止治療（如放棄治療、死亡等）；（6）入院前已發(fā)生壓力性損傷；文獻信息不全；非中英文發(fā)表的文獻；文獻質(zhì)量評價不合格。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評價過程 由2名接受過循證培訓(xùn)的研究員依據(jù)對應(yīng)文獻類型評價工具進行獨立評價和分級，若意見無法達成一致則由第3 名專業(yè)研究者（院內(nèi)循證護理小組組長）介入討論協(xié)商，最終達成意見一致。不同來源證據(jù)結(jié)論存在沖突時，本次研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先納入原則。

1.5 文獻的評價標準 分析ICU危重癥患者壓力性損傷預(yù)防和管理的證據(jù)，為臨床護理人員采取針對性護理對策提供依據(jù)指南、隨機對照臨床試驗、回顧性病例分析研究、專家共識、Meta 分析、研究進展。（1）隨機對照臨床試驗和回顧性病例分析研究。來源于NCBI、Elsevier、Springer、Europe PMC 和中國知網(wǎng)的證據(jù)，由2 名專業(yè)研究者追溯原始文獻，采用臨床情境證據(jù)進行級別評估。（2）研究進展。采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的文獻質(zhì)量評價工具［10］對研究進展中原始研究進行質(zhì)量評價，采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對納入1 篇研究進展進行分級和證據(jù)推薦級別評定。（3）指南的質(zhì)量評價標準。采用最新《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（AGREE Ⅱ）［9］對指南進行質(zhì)量評價，評價系統(tǒng)內(nèi)容包括6 個領(lǐng)域23 個條目，附加2 個全面評價條目，各條目均以7 分進行評價（1=很不同意，7=很同意），累積各領(lǐng)域所有條目評分，并標準化為該領(lǐng)域可能的最高分數(shù)的百分比，標準化公式為［（某領(lǐng)域?qū)嶋H得分-可能的最低分）/（可能的最高分-可能的最低分）］×100%。（4）meta分析的質(zhì)量評價標準。采用AMSTAR 工具［9］對Meta分析文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價，共包括11 個條目，各條目按照是、否、不清楚3 級進行評價。（5）專家共識的質(zhì)量評價標準。采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準對專家共識進行質(zhì)量評價。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻的一般情況 初步檢索獲取162篇相關(guān)文獻，經(jīng)審閱排查最終共納入符合標準的12 篇文獻，其中2 篇指南［11-12］、2 篇隨機對照臨床試驗［13-14］、4 篇回顧性病例分析研究［15-18］、2 篇專家共識［19-20］、1 篇 Meta 分析［21］、1 篇研究進展［22］，見表1。

2.2 證據(jù)匯總 從12 篇文獻中提取出28 條證據(jù)，對來源于meta 分析、研究進展以及指南的證據(jù)追溯其原始文獻；依據(jù)證據(jù)FAME，結(jié)合JBI 推薦強度分級原則，采取項目團隊予以的推薦意見：A 級推薦（強推薦）、B 級推薦（弱推薦）；經(jīng)專家協(xié)商討論后最終生成15條最佳證據(jù)，包括風(fēng)險評估、皮膚和醫(yī)療器械的評估、壓力性損傷發(fā)生的危險因素、預(yù)防措施、護理管理措施5大類別，見表2。

表1 證據(jù)來源及基本情況

表2 ICU危重癥患者壓力性損傷預(yù)防和管理的最佳證據(jù)匯總

3 討 論

3.1 壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀特征 調(diào)查指出，ICU 重癥患者多年齡偏高、營養(yǎng)狀況不良、血管硬化且合并多種嚴重疾病，是壓力性損傷高發(fā)高危人群，嚴重影響疾病康復(fù)［10］。本次調(diào)查顯示，ICU 危重癥患者壓力性損傷部位多為骶尾部，其次為足跟，這與文獻結(jié)果相近［11］，查閱文獻分析原因為，為預(yù)防靜脈血栓栓塞、壓瘡等，促進早期功能鍛煉與康復(fù)，醫(yī)護人員多采取下肢墊軟枕、足跟抬離床面等方式，使患者足跟部壓力性損傷風(fēng)險略有下降，但長期側(cè)臥位臥床仍使患者易受壓力、剪切力作用，加之護士與家屬翻身執(zhí)行度參差不齊，導(dǎo)致骶尾部及臀部壓力性損傷風(fēng)險較大。目前，醫(yī)護人員需著重密切觀察骶尾部及臀部高發(fā)部位皮膚狀況，加強1 期高敏感壓力性損傷分期療護，借助恰當減壓工具，維持皮膚干燥清潔等方式預(yù)防壓力性損傷。

3.2 壓力性損傷風(fēng)險評估及危險因素分析 第1、2、4 條證據(jù)推薦使用國際NPUAP/EPUAP 壓力性損傷愈合評價量表從傷口面積、滲出量、傷口類型3 方面對ICU 危重癥患者壓力性損傷進行風(fēng)險及分期評價，指出1～4 分期壓力性損傷定義，并強調(diào)使用局部壓力管理器械（如足跟保護器、楔形墊等）時或長期臥床部位應(yīng)考慮四周皮膚壓力升高的危險。

第5 條證據(jù)指出壓力性損傷患者有關(guān)危險因素：（1）年齡。年齡≤60 歲患者壓力性損傷發(fā)生率明顯低于年齡＞60 歲者，隨著年齡增加，患者皮膚萎縮逐步擴至表皮、真皮和皮下組織，導(dǎo)致皮膚變軟、變薄，光澤與彈性減退，進而發(fā)生局部皮膚壓力損傷，另外，高齡患者多合并糖尿病等癥狀，或伴隨更重的吞咽困難、意識障礙，皮膚恢復(fù)力降低，出現(xiàn)血管內(nèi)皮增生、缺氧及損傷，肢體末梢麻木、排汗異?；驒C體血管收縮與擴張不協(xié)調(diào)等問題，一旦受外界刺激，壓力耐受性低，壓力性損傷風(fēng)險加大［12］。（2）持續(xù)上機或面部皮膚潮濕高熱。正常情況下，神經(jīng)支配皮膚忍受度約為5 h或長時期缺血，但上機過程69.75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）等壓力下，持續(xù)受壓2 h 患者組織便會發(fā)生不可逆損害，并導(dǎo)致局部皮膚缺氧缺血，同時呼吸產(chǎn)生大量水分，還會導(dǎo)致諸如口鼻罩環(huán)境潮濕度，進一步刺激損傷皮膚，加速創(chuàng)面感染蔓延等，導(dǎo)致壓力性損傷加重［13］。（3）大小便失禁。由于大小便內(nèi)所含消化酶、細菌等刺激機體，導(dǎo)致失禁患者的骶尾部和會陰部四周皮膚長期處于潮濕或受侵蝕環(huán)境，加上皮膚間摩擦加深，出現(xiàn)紅斑、糜爛甚至剝脫，易引發(fā)感染或失禁相關(guān)性皮炎，增加壓力性損傷概率。

第6 條證據(jù)指出壓力性損傷器材相關(guān)危險因素：（1）留置人工氣道時長。人工氣道及其固定裝置除對局部皮膚產(chǎn)生持續(xù)壓迫外，還會阻隔散熱，影響局部皮膚微環(huán)境，導(dǎo)致皮膚表面溫度、濕度過高，皮膚局部潮濕增強代謝，降低耐受力，而溫濕度過低，則使皮膚干燥、脆弱、血液循環(huán)變慢，丟失保護層，研究還指出，留置人工氣道時長延長，吞咬氣管插管對局部皮膚摩擦力加大，影響正常吞咽功能，若口腔分泌物無法及時排除則刺激四周皮膚病改變局部微環(huán)境，最終導(dǎo)致醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生［14-15］。（2）管道扭曲或壓迫。ICU 危重癥行機械通氣患者常使用引流管、氣管導(dǎo)管、胃管、尿管等諸多管道，稍不梳理易使管道壓置于患者身下，損傷背部皮膚，盡管臨床采用固定帶棉帶輔助固定，但不僅會加大摩擦，還會引發(fā)患者煩躁，阻礙順暢呼吸，躁動或翻身時產(chǎn)生較大局部壓力性損傷［16］，例如：吞咬材質(zhì)較硬、邊緣薄牙墊時，導(dǎo)致上顎、牙床、下唇等部位壓力性損傷等。

第7 條證據(jù)指出壓力性損傷護理人員相關(guān)影響因素：翻身間隔時間過長的強迫體位患者壓力性損傷發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；部分臨床護士評估ICU危重癥留置人工氣道患者壓瘡風(fēng)險、翻身管理等匱乏，醫(yī)療器械等相關(guān)壓力性損傷認知不足，缺乏皮膚觀察重視度，日常檢查皮膚狀態(tài)依從性較低，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)局部損傷已為Ⅲ期，同時為預(yù)防呼吸機意外脫機等，護理人員會采取雙手約束等限制活動，強迫長時間相同體位，承受管道或口鼻面罩壓力，增加壓瘡等風(fēng)險［18］。

3.3 壓力性損傷預(yù)防措施 納入的第8、9、10、11、12、13 條文獻證據(jù)支持：（1）ICU 危重癥患者多為昏迷患者，無法自主翻身，推薦建立床頭翻身卡，嚴格執(zhí)行床頭交接班，翻身時間至少每2 h 翻身1 次，每次間隔時間至少15 min。（2）正確的體位可以降低壓力性損傷的風(fēng)險，床頭床尾搖起注意床頭≤45°，避免骶尾部剪切力過大，側(cè)臥時背部墊三角枕以確保30°斜側(cè)臥位。（3）預(yù)防性使用電動充氣式空氣床墊（最佳）、泡沫或海綿減壓墊、水墊等減壓設(shè)施。（4）考慮預(yù)防性敷料潮濕和微環(huán)境控制能力，特別是減輕敷料與皮膚摩擦力和剪切力壓力影響，選取容易去除、可定期反復(fù)打開貼敷。（5）護士應(yīng)根據(jù)器械的功能正確選擇材質(zhì)柔軟和更可塑的器械，至少每天2 次查看周圍組織有無壓力性損傷跡象，避免呼吸機管道等醫(yī)療器械直接與皮膚接觸壓迫皮膚。（6）根據(jù)患者情況采取降溫或保溫措施，ICU 機械通氣中樞性高熱者給予適當降溫，多數(shù)需冰敷或易出現(xiàn)低溫者給予適當肢端保溫對策。

3.4 壓力性損傷護理管理措施 第14條證據(jù)，納入的10 篇文獻均支持這條證據(jù)，指出1 期壓力性損傷是ICU 護理工作關(guān)注重點，積極采取受壓部位血液循環(huán)、注意翻身與體位安置、選取適宜減壓設(shè)施及減壓敷料；2 期壓力性損傷應(yīng)先消毒穿刺皮膚、抽干水皰再行水膠體敷料，輕柔翻身，避免拖、拉、拽、扯等動作；3～4期和不可分期壓力性損傷近幾年進行外科清創(chuàng)療法、負壓式封閉引流技術(shù)等較新辦法，吳淳等人運用水凝膠類清創(chuàng)膠自溶性清創(chuàng)，并遵醫(yī)囑抗生素治療，聯(lián)合采用含銀離子或納米銀抗菌敷料，效果較好。

第15 條證據(jù)匯總10 篇高質(zhì)量文獻從患者、醫(yī)療器材、護理人員3 方面危險因素，建議醫(yī)護人員對于中高風(fēng)險患者，實施護理對策。（1）借助圖文溝通本、言語溝通等形式加強高齡患者及家屬人工氣道、壓力性損傷講解，舒緩緊張情緒。（2）煩躁不配合者適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，預(yù)防意外拔管。（3）降低面部等局部皮膚組織壓迫感，定期檢查、清潔皮膚，確保接觸部位干燥，必要時借助聚酯泡沫敷料或減壓裝置，減少皮膚勒痕、損傷等局部壓力發(fā)生。（4）每日定期為患者清潔會陰及肛周，涂抹二甲硅油及噴灑護膚粉，有效避免細菌侵蝕。建議護理人員針對器械因素，采取護理對策。（1）加強人工氣道留置患者口腔清潔，3 次/d 徹查口腔、頸部皮膚護理，避免口腔黏膜損傷，降低口面部及頸部皮膚污染情況。（2）檢查氣管插管、系帶移動變位置，避免局部皮膚長期壓迫；此外，需加強醫(yī)護人員團隊協(xié)作與溝通，增強護理人員體位、營養(yǎng)護理等專業(yè)防護知識，并納入皮膚壓力性損傷護理工作范圍，幫助護理人員正確掌握預(yù)防壓力性損傷。

本研究總結(jié)了目前關(guān)于ICU 危重癥患者壓力性損傷預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，為解決臨床問題、制定相關(guān)制度與操作流程提供循證依據(jù)。建議相關(guān)科室參考壓力性損傷發(fā)生現(xiàn)狀特征結(jié)合以往臨床經(jīng)驗，使最佳證據(jù)更符合所在醫(yī)院科室的臨床情境。強化護理人員培訓(xùn)，增加核查及問題改進，提升患者和護理人員知信行、自護能力及護理質(zhì)量，規(guī)避ICU危重癥患者壓力性損傷風(fēng)險。