不同定位方法的經(jīng)皮錐顱軟通道引流術(shù)與常規(guī)開顱手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者手術(shù)指標(biāo)及神經(jīng)功能的影響

黃孝國(guó) 喬善海 徐春霞

1單縣中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 274300；2肥城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 271601

高血壓腦出血也稱高血壓性腦出血，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有高發(fā)性、高致殘性、高病死率的特點(diǎn)［1］。手術(shù)治療是挽救患者生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的重要方式，治療的重點(diǎn)在于清除血腫，降低內(nèi)壓，改善預(yù)后［2］。經(jīng)皮錐顱軟通道引流術(shù)與常規(guī)開顱手術(shù)是常用的手術(shù)方式，對(duì)清除血腫、降低顱內(nèi)壓均具有良好效果［3］。但有研究表明：常規(guī)開顱手術(shù)會(huì)對(duì)患者腦組織造成二次傷害，影響患者預(yù)后效果。而經(jīng)皮錐顱軟通道引流術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，但需要注意定位的準(zhǔn)確性［4］。目前，針對(duì)高血壓腦出血患者研究多關(guān)注于手術(shù)方式、死亡情況與感染情況，關(guān)于高血壓腦出血患者手術(shù)指標(biāo)及神經(jīng)功能的研究較少，因此，本研究通過(guò)探討不同定位方法的經(jīng)皮錐顱軟通道引流術(shù)與常規(guī)開顱手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者手術(shù)指標(biāo)及神經(jīng)功能的影響，以期為臨床工作提供參考，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年5 月本院收治的經(jīng)皮錐顱軟通道引流術(shù)治療的HICH 患者80 例，按照定位方式的不同分為3D-slicer 軟件定位組（A 組）、CT 定位組（B組），各40例；另外選取同時(shí)期經(jīng)常規(guī)開顱手術(shù)治療的 HICH 患者 40 例為 C 組。A 組中，男 23 例、女 17 例；年齡（63.56±12.82）歲（42～78 歲）；BMI（22.62±4.28）kg/m2（18～28 kg/m2）；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）（5.34±1.25）分（3～8 分）；出血量（37.78±5.84）ml（30～50 ml），出血距離手術(shù)時(shí)間（5.56±2.21）h；出血部位：基底區(qū)27 例，腦室 7 例，丘腦 4 例，腦干 2 例。B 組中，男 26 例、女14 例，年齡（66.43±11.12）歲（40～79 歲）；BMI（22.43±4.51）kg/m2（19～27kg/m2）；入院時(shí)GCS（5.54±1.32）分（4～8 分）；出血量（36.48±6.36）ml（35～50 ml），出血距離手術(shù)時(shí)間（5.63±2.58）h；出血部位：基底區(qū)23 例，腦室 9 例，丘腦5 例，腦干 3 例。C 組中，男 25 例、女 15 例；年齡（65.45±12.05）歲（39～80 歲）；BMI（22.62±4.17）kg/m2（18～27 kg/m2）；入院時(shí)GCS（5.23±1.63）分（5～7 分）；出血量（37.12±6.38）ml（40～50 ml），出血距離手術(shù)時(shí)間（5.86±2.44）h；出血部位：基底區(qū)26 例，腦室 8 例，丘腦 5 例，腦干 1 例。各組一般資料比較差異均玩統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院CT 檢查確診為HICH患者；患者可正常溝通，聽力與理解能力正常；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、合并其他系統(tǒng)疾病患者；凝血功能障礙患者；其他腦出血患者；既往開顱手術(shù)史、腦卒中病史患者；手術(shù)不耐受者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.3 方法 經(jīng)皮錐顱軟通道引流術(shù)操作方法：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前檢查，確定穿刺位置、方向與深度。局麻后使用一次性顱錐（4/5 mm）從穿刺點(diǎn)穿透，按穿刺路徑置入軟通道引流管（帶針芯），達(dá)到設(shè)定穿刺深度后取出針芯，引流導(dǎo)管外接注射器，用＜5 ml的負(fù)壓抽吸，可吸出血腫腔的液態(tài)部分，血液流出后固定引流管，外接無(wú)菌引流袋。術(shù)后注射3 ml氯化鈉溶液（0.9%濃度）與U 尿激酶的混合液洗管，2～3 次，給予各項(xiàng)對(duì)癥處理，包括營(yíng)養(yǎng)支持、早期康復(fù)、降低內(nèi)壓?？刂蒲獕?、電解質(zhì)維持平衡等，根據(jù)CT 復(fù)查情況拔出引流管。

A 組患者根據(jù)CT 影像導(dǎo)入3D-slicer 軟件進(jìn)行血腫部位腦組織三維構(gòu)建，計(jì)算血腫形態(tài)、大小，體態(tài)投影確定穿刺位置、角度深度，于流管上標(biāo)注應(yīng)插入長(zhǎng)度，避開功能區(qū)及靜脈竇血腫最大處。B組患者根據(jù)CT檢查圖像及心電電極CT圖像確定穿刺位置與穿刺深度。

C組患者行常規(guī)開顱手術(shù)清除血腫。術(shù)前CT確定血腫位置，全麻后行小骨窗或大骨瓣開顱。顳中回或側(cè)裂入路，清除未凝固血液，降低顱內(nèi)壓，吸引器清除腫塊，檢查血腫腔，確定清除完全后觀察滲血情況，出現(xiàn)活動(dòng)性出血狀況給予雙極電凝止血，保證顱內(nèi)壓下降充分后關(guān)閉顱腔，留置引流管外接無(wú)菌引流袋。術(shù)后處理與A組、B組一致。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較各組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和住院時(shí)長(zhǎng)。穿刺成功［5］：所有患者術(shù)后進(jìn)行CT 復(fù)查，根據(jù)CT 影像觀察，引流管位于血腫腔內(nèi)，在矢狀面、冠狀面和軸面上距離理想靶點(diǎn)＜1 cm。血腫清除情況：所有患者術(shù)后進(jìn)行CT復(fù)查，血腫清除量=（術(shù)前血腫量－術(shù)后血腫殘留量）/術(shù)前血腫量×100%。所有患者于術(shù)前、術(shù)后2 周進(jìn)行卒中量表評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS），評(píng)估神經(jīng)功能情況［6］，包含對(duì)意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野等方面的評(píng)判，評(píng)分為0～42 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重；NIHSS 評(píng)分≤4 分為輕型卒中，5～20 分為中度卒中，≥21 分為嚴(yán)重卒中。檢測(cè)3 組患者手術(shù)前與手術(shù)7 d 后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-Specific Enolase，NSE）與中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β蛋白）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 處理，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行單因素方差分析，事后兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組患者手術(shù)指標(biāo)比較 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：與A組相比，aP＜0.05，與B組相比，bP＜0.05

組別A組B組C組F值P值n 40 40 40手術(shù)時(shí)間（min）76.27±11.29 103.24±16.96a 149.75±10.32ab 317.858＜0.001術(shù)中出血量（ml）77.26±11.36 115.45±21.26a 165.88±23.70ab 207.489＜0.001住院時(shí)長(zhǎng)（d）14.30±4.11 15.70±4.78 18.66±4.38ab 10.091＜0.001

2.2 3 組患者評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 A 組患者穿刺成功率明顯高于B 組（P＜0.05），3 組患者術(shù)前血腫量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3 組患者在術(shù)后血腫量、血腫清除率上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組患者評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.3 3 組患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能指標(biāo)比較 3 組患者術(shù)后 NIHSS 評(píng)分、S100β 蛋白、NSE 水平均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.05）。術(shù)前3 組NIHSS 評(píng)分、S100β 蛋白、NSE 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3 組NIHSS評(píng)分、S100β 蛋白、NSE 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），并且 NIHSS 評(píng)分、S100β 蛋白、NSE 水平比較：A組＜B組＜C組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）

表3 3組患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05；與B組相比，bP＜0.05；與C組相比，cP＜0.05

組別B組C組C組F值P值n 40 40 40 NIHSS評(píng)分（分）術(shù)前16.32±3.52 15.88±4.17 16.28±3.88 0.158 0.854術(shù)后4.81±1.55a 7.35±1.93ab 9.35±2.01abc 61.103＜0.001 S100β蛋白（ng/ml）術(shù)前1.59±0.52 1.60±0.67 1.47±0.76 0.484 0.617術(shù)后0.56±0.40a 0.80±0.45a 1.04±0.35abc 14.252＜0.001 NSE（U/ml）術(shù)前48.36±14.29 49.80±13.85 47.35±15.22 0.290 0.749術(shù)后22.32±6.54a 24.15±6.93a 28.81±7.19abc 9.430＜0.001

3 討 論

HICH 發(fā)病機(jī)制為：（1）患者長(zhǎng)期高血壓使腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變，血管內(nèi)膜腫脹，脂質(zhì)沉淀于內(nèi)膜下，使內(nèi)彈力層彈力降低，增加脆性。（2）血管壁纖維樣變壞死，局部動(dòng)脈凸出，血液侵入管壁形成動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓升高時(shí)，破裂引起出血。（3）因血壓引發(fā)腦小動(dòng)脈痙攣，致使遠(yuǎn)端組織壞死，產(chǎn)生出血。臨床多表現(xiàn)為：頭痛劇烈，惡心嘔吐，伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷［7］。據(jù)研究顯示：在我國(guó)HICH多發(fā)于中老年患者，發(fā)病率為急性腦血管疾病的30%，其主要病理變化為腦實(shí)質(zhì)出血導(dǎo)致血腫，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷［8］。因此，對(duì)HICH患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療有利于減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷，改善預(yù)后。

臨床針對(duì)HICH治療手段分為內(nèi)科與外科治療，常規(guī)開顱手術(shù)與經(jīng)皮錐顱軟通道引流術(shù)均是外科治療方式。開顱手術(shù)分為小骨窗開顱與骨瓣開顱兩種，可直視清除血腫，但其手術(shù)創(chuàng)傷性大，費(fèi)用昂貴［9］。錐顱軟通道引流術(shù)操作簡(jiǎn)單，成本低，能最大程度地避免切割，損傷更小，但由于其操作空間有限，HICH 患者腦內(nèi)形態(tài)具有差異性，因此穿刺靶點(diǎn)的定位準(zhǔn)確至關(guān)重要［10］。CT 影像定位經(jīng)錐顱軟通道引流術(shù)是指在CT 監(jiān)控下的近直視方式，可隨時(shí)了解腦內(nèi)血腫變化，調(diào)整引流管位置。3D-slicer 軟件定位經(jīng)錐顱軟通道引流術(shù)是指在CT 影像的基礎(chǔ)上借助3D-slicer 軟件對(duì)患者腦患區(qū)進(jìn)行三維構(gòu)建，為手術(shù)提供醫(yī)學(xué)可視三維圖像，方便涉及個(gè)性化的手術(shù)路徑，指導(dǎo)手術(shù)血腫穿刺。有研究表明：將HICH 患者術(shù)前CT 檢查影像導(dǎo)入3D-slicer 軟件，能得到患者腦部三維可視圖像，為引流手術(shù)提供精準(zhǔn)參考路徑［11］。

本研究對(duì)行常規(guī)開顱手術(shù)、CT 影像定位經(jīng)錐顱軟通道引流術(shù)、3D-slicer軟件定位經(jīng)錐顱軟通道引流術(shù)的HICH患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：在手術(shù)指標(biāo)方面，手術(shù)用時(shí)：A 組＜B 組＜C 組，術(shù)中出血量：A 組＜B 組＜C 組，住院時(shí)長(zhǎng)：A 組＜C 組，B 組＜C 組，提示 3D-slicer 軟件定位經(jīng)錐顱軟通道引流術(shù)組HICH 患者手術(shù)用時(shí)更短、術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短。分析原因?yàn)椋?D-slicer軟件組創(chuàng)面小，三維圖像方便操作，腦組織損害更少。在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面：A 組患者穿刺成功率明顯高于B組，3組患者術(shù)前血腫量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3 組患者在感覺(jué)術(shù)后血腫量、血腫清除率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后血腫量：A 組＜B 組＜C 組，血腫清除率 A 組＞B組＞C組，提示3D-slicer軟件定位經(jīng)錐顱軟通道引流術(shù)組穿刺成功率，血腫清除效果更好。分析原因?yàn)椋?D-slicer軟件組腦部可視化程度更高，對(duì)患區(qū)形態(tài)更了解。在神經(jīng)功能指標(biāo)方面：3 組術(shù)后 NIHSS 評(píng)分、S100β 蛋白、NSE 水平均較術(shù)前明顯降低。術(shù)前3 組NIHSS 評(píng)分、S100β 蛋白、NSE 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 組NIHSS 評(píng)分、S100β 蛋白、NSE 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且 NIHSS 評(píng)分、S100β 蛋白、NSE 水平：A 組＜B 組＜C 組。提示 3 種方法都有利于緩解患者神經(jīng)損傷程度，但A 組患者術(shù)后神經(jīng)損傷更小。分析原因?yàn)椋海?）患者術(shù)前出現(xiàn)腦出血時(shí)腦部神經(jīng)壓力較大，損傷較強(qiáng)，手術(shù)治療使內(nèi)壓降低，緩解損傷；（2）常規(guī)開顱手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者腦部壓迫時(shí)間延長(zhǎng)，且手術(shù)難以避免對(duì)腦組織進(jìn)行牽拉損傷，增加神經(jīng)損傷；（3）引流術(shù)創(chuàng)面小，時(shí)間短，解壓迅速且不損害神經(jīng)，且3D-slicer 軟件能助力手術(shù)進(jìn)行，進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)［12-13］。有研究提出：NSE/S100β 蛋白在腦組織中具有高度活性，當(dāng)腦部發(fā)生損傷時(shí)，其水平會(huì)升高，是反應(yīng)神經(jīng)功能損傷程度的重要指標(biāo)［14］。李占彪等［15］研究指出，定向軟通道引流術(shù)能快速緩解血腫效應(yīng)，降低腦組織壓力，改善神經(jīng)功能。

綜上所述，3D-slicer 軟件定位經(jīng)錐顱軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血患者，治療效果明顯，術(shù)中安全性高，有利于患者術(shù)后神經(jīng)功能改善。