微創(chuàng)傷椎植骨、傷椎置釘聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定治療無神經損傷型胸腰椎爆裂骨折的臨床效果

唐燦銳 張允燁 黃東博 李世淵 譚建基

羅定市人民醫(yī)院骨科 527200

無神經損傷型胸腰椎爆裂骨折是一種脊柱高能創(chuàng)傷［1］。單純椎弓根螺釘內固定可恢復椎體高度，但矯正丟失率高，可能導致腰背后凸畸形［2］。傷椎植骨聯(lián)合傷椎置釘、椎弓根釘內固定應用越來越廣泛，均顯著降低術后椎體矯正丟失率，其中傷椎置釘與傷椎植骨矯正丟失率更低，操作簡便［3］。近年來微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、改善預后、加速康復，達到相同的椎體復位效果［4］。因此，本研究選取2016 年6 月至2018 年5 月75 例無神經損傷型胸腰椎爆裂骨折患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2018 年5 月本院收治的無神經損傷型胸腰椎爆裂骨折患者75 例作為研究對象，隨機數(shù)字表法分為 A 組、B 組、C 組，各 25 例。A 組男20 例，女5 例；年齡范圍23～57 歲，年齡（38.56±4.38）歲；意外墜落 13 例，車禍 12 例；T112 例，T1212 例，L110 例，L21 例；AO 分型 ：A1，21 例 ，A3，113 例，A3，35 例 ，B1，26 例 。B 組 男18 例，女7 例；年齡范圍20～59 歲，年齡（38.59±4.40）歲；意外墜落 15 例，車禍 10 例；T115 例，T126 例，L112 例，L22 例；AO 分型 ：A1，23 例 ，A3，110 例，A3，38 例 ，B1，24 例 。C 組 男19 例，女6 例；年齡范圍19～60 歲，年齡（38.60±4.51）歲；意外墜落 13 例，車禍 12 例；T114 例，T127 例，L112 例，L22 例；AO 分型：A1，24 例，A3，19 例，A3，37 例，B1，25 例。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。診斷標準：胸腰椎背部疼痛，腰背活動受限，查體胸腰椎后凸畸形，明顯壓痛和叩擊痛，未出現(xiàn)脊髓和神經癥狀，損傷平面下感覺和運動反射正常［4］。納入標準：⑴單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折；⑵椎管內無狹窄，患者無神經損傷；⑶既往無腰椎創(chuàng)傷史；⑷經醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象對該研究知情同意。排除標準：⑴伴有骨質疏松；⑵多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折；⑶合并其他臟器受損。

1.2 治療方法 A 組：麻醉滿意后，患者取俯臥位，胸腰部墊縱向長枕以保持腰腹懸空。注意將傷椎置于手術床折床位置上，C 臂透視下緩慢折床，使胸腰椎以傷椎為中心緩慢過伸，利用折床進行骨折扇形復位。然后用C 臂機透視定位傷椎及傷椎上下椎弓根，并在體表做好標記。然后在C 臂透視引導下用套管針穿刺傷椎上下椎體椎弓根，完成套管針穿刺后拔出管芯，置入導絲。在穿刺點作1.0～1.5 cm 手術切口，由細至粗逐級置入擴張管擴開椎旁肌，安放好工作通道。在C 臂引導及導絲引導下置入空心椎弓根螺釘。將鈦棒沿預設的弧形軌跡穿過皮膚，置入上下椎弓根釘尾，用撐開工具進行縱向撐開，透視復位滿意后擰緊椎弓根釘尾固定螺帽，鎖定椎弓根釘棒連接。沖洗后縫合傷口。

B 組：A 組同樣方法進行傷椎上下椎弓根螺釘內固定，并進行傷椎經皮椎弓根穿刺，用經皮螺釘擴開椎弓根穿刺通道后，置入植骨漏斗，植入異體骨8 g（單側椎弓根4 g）。同樣方法進行鈦棒固定。

C 組：經皮椎弓根釘內固定方法同A 組，同樣方法進行傷椎置釘及鈦棒固定。

所有患者術前半小時應用抗生素，術后24～48 h 應用抗生素，1～2 d拔出引流管，3～4周下床活動。

1.3 觀察指標 比較3 組神經功能ASIA 分級（A 級：完全受損，骶區(qū)無感覺運動功能；B 級：不完全受損，神經平面以下感覺功能大于運動功能；C 級：不完全受損，神經平面以下運動功能大于一半關鍵肌的肌力＜3 級；D 級：不完全受損，神經平面以下運動功能大于一半關鍵肌的肌力≥3級；E 級：感覺和運動功能正常）、手術時間、術中失血量和術前、術后2周及2年疼痛視覺模擬（VAS）評分（滿分10分，分值越低疼痛越輕；0 分為無痛，1～3 分為輕微疼痛可忍受，4～6 分影響睡眠可忍受，7～10 分疼痛明顯難以忍受）、日本矯正外科協(xié)會（JOA）評分（主觀癥狀9 分，臨床體征6 分，日?；顒邮芟薅?4 分，總分29 分）、Cobb 角（矢狀位X線測量傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板的夾角）。

1.4 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用（-x±s）表示，多組間及組內多個時間段的計量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，重復測量數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析；樣本計數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3 組神經功能ASIA 分級比較 術前，3 組神經功能ASIA 分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，B 組神經功能AISA 分級改善程度優(yōu)于C 組，C 組改善程度優(yōu)于A 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表2 3組手術時間和術中出血量比較（-x±s）

表1 3組神經功能ASIA分級比較[n=25，n（%）]

2.2 3 組手術時間和術中出血量比較 B 組手術時間和術中出血量高于C 組，C 組高于A 組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 3 組術前、術后 2 周及 2 年 VAS 評分、JOA 評分、Cobb 角比較 術前，3 組 VAS 評分、JOA 評分、Cobb 角差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后2周及2年，B組JOA評分均高于 C 組，C 組均高于 A 組；B 組 VAS 評分和 Cobb 角均低于C 組，C 組均低于A 組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。組間、不同時間 3 組患者 VAS 評分、JOA 評分、Cobb角具有交互作用，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3～5。

表5 3組Cobb角比較（-x±s）

表4 3組JOA評分比較（-x±s）

表3 3組VAS評分比較（-x±s）

3 討 論

早期微創(chuàng)手術主要采用傷椎臨近節(jié)段椎弓根釘內固定術。與傳統(tǒng)開放手術相類似，該術式也存在術后矯正度丟失的問題，生物力學穩(wěn)定性受到質疑［5］。而近年來，無神經損傷型胸腰椎爆裂骨折治療的目標在于恢復脊柱正常的序列，維持脊柱的解剖學和生理學穩(wěn)定，防止畸形、慢性疼痛和遲發(fā)性神經損傷［6］。目前爆裂骨折的分型尚不能詳細描述，胸腰椎爆裂骨折為上終板破裂，較少合并下終板骨折，椎弓根完整，極少破裂。上終板鄰近椎弓根，通過椎弓根對上終板進行撬撥復位。椎弓根螺釘置入矯正脊柱的畸形，恢復脊柱的三維穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的開放性內固定手術出血量大、手術時間長，可能遺留腰背部無力和疼痛等癥狀［7］。

微創(chuàng)傷椎植骨十分必要，后路節(jié)段椎弓根螺釘內固定恢復傷錐的高度和正常的脊柱曲度，但是由于骨小梁受損，傷椎內骨質缺失導致椎體空殼，存在矯正和內固定失敗的風險。微創(chuàng)傷椎植骨避免復位后的空殼效應，重建椎體的結構［8］。研究發(fā)現(xiàn)，傷椎置釘未植骨的患者脊柱矯正存在明顯丟失。微創(chuàng)傷椎植骨在于維持椎弓根和關節(jié)突的連續(xù)性，植入松質骨填充撐開的復位間隙，促進骨融合，增加骨密度和強度［9］。

傷椎置釘?shù)膬?yōu)勢在于微創(chuàng)手術選擇肌間隙進入，鈍性分離潛在的間隙，避免肌肉起止點和持續(xù)牽拉，不會損傷腰部神經，減少椎旁機械性損傷和神經性損傷。經皮下置入連接棒，切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復較快，較傳統(tǒng)開放手術準確率高，并發(fā)癥少。椎弓根螺釘和自動撐開器為經皮椎弓根復位提供便利，軸向撐開不僅有助于恢復傷椎的前緣高度和脊柱生理曲度，牽張后縱韌帶及纖維環(huán)有助于復位椎管內骨折和椎間隙高度，減少椎管狹窄和椎間盤疼痛的發(fā)生［10］。由于椎弓根釘?shù)辣诖植?，前端有骨感，擰釘時阻力明顯；但是在傷椎進釘時椎體骨折釘?shù)狼岸藷o骨感，阻力不均勻，因此置釘時不宜過深，需要在C 形臂X 線機透視后調整進針的深度。麻醉時選擇全身麻醉，松弛肌肉有利于復位［11-13］。俯臥位腹部懸空，利用重力復位。擰釘時向腹側擠壓使傷椎前縱韌帶、腰大肌等伸展，恢復椎體前緣的高度，向前擠壓牽動后縱韌帶，復位突入椎管內的骨折［14-16］。椎弓根螺釘置入僅在骨折早期固定支撐，但是脊柱長期穩(wěn)定性取決于生物學特性。

綜上所述，傷椎植骨聯(lián)合臨近節(jié)段經皮椎弓根釘內固定治療無神經損傷型胸腰椎爆裂骨折的臨床效果較好，可明顯改善患者神經功能，明顯減輕患者疼痛程度，矯正脊柱后凸的畸形，遠期矯正丟失較少，但術中出血量較多。