吞咽功能障礙訓(xùn)練配合構(gòu)音障礙訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)效果

王彥釗 韓洪燕 房銘 侯可強(qiáng)

黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，青島 266500

腦卒中是指腦部的血管突發(fā)破裂或因腦血液供應(yīng)障礙誘發(fā)腦部病變而致成腦組織損傷的一種疾病，該病常發(fā)于老年人群［1］。相關(guān)資料顯示，腦卒中的發(fā)病率、病死率均較高，且致病原因多與血管危險(xiǎn)因素、不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)［2］。吞咽障礙是腦卒中常見的一種并發(fā)癥狀，發(fā)生時(shí)可引起患者機(jī)體肺部感染及營養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)可造成患者窒息，從而增加了腦卒中患者的致殘率和病死率［3］。故改善患者的吞咽功能、促進(jìn)患者構(gòu)音的提高成為訓(xùn)練的重點(diǎn)。吞咽功能障礙訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，利于患者吞咽障礙的改善；而構(gòu)音障礙訓(xùn)練主要對喉、腭、腭咽區(qū)、舌體、唇等進(jìn)行訓(xùn)練，利于患者呼吸、語音及面部肌肉運(yùn)動的提高［4-5］?；诖?，本研究探討吞咽功能障礙訓(xùn)練配合構(gòu)音障礙訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2019 年9 月于本院進(jìn)行住院治療的腦卒中后吞咽障礙的患者78 例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南 2011 版》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱 CT 和/或 MRI 確診為腦卒中伴吞咽障礙者；⑵臨床癥狀伴飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙等；⑶臨床資料完整，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；⑵合并有腦動靜脈畸形、腦出血、腦梗死疾病者；⑶合并有全身性感染性疾病者；⑷口腔疾病者；⑸完全性失語者；⑹有智力或精神障礙不能配合本研究者。研究組男20 例，女19 例，年齡（65.39±5.26）歲（55～76 歲）；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（23.39±3.08）kg/m2（18～28 kg/m2）。對照組男22，女17 例，年齡（65.12±5.05）歲（54～78 歲）；BMI（23.58±3.34）kg/m2（18～27 kg/m2）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。治療期間進(jìn)行生命體征監(jiān)測，給予患者常規(guī)訓(xùn)練指導(dǎo)，其中包括咽喉吞咽訓(xùn)練，口唇舌強(qiáng)化肌肉訓(xùn)練，呼吸、屏氣及發(fā)聲訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練及日常按摩訓(xùn)練等，并給予患者常規(guī)腦卒中藥物治療。

1.2.2 研究組 吞咽功能障礙訓(xùn)練配合構(gòu)音障礙訓(xùn)練。

1.2.2.1 吞咽功能障礙訓(xùn)練 ⑴基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練。①冷刺激訓(xùn)練：使用經(jīng)消毒處理的棉棒蘸取少許冰水，刺激軟腭、咽喉等部位，并進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練。②屏氣、發(fā)聲運(yùn)動：護(hù)理人員指導(dǎo)患者雙手往下推壓床面進(jìn)行屏氣動作，后突然松手，打開聲門，進(jìn)行呼氣發(fā)聲，該訓(xùn)練每日可反復(fù)練習(xí)。③頸部活動訓(xùn)練：向上抬高喉部，并進(jìn)行上下左右運(yùn)動，促進(jìn)頸部肌肉增強(qiáng)，提高患者咽下反射。④口唇、舌肌訓(xùn)練：在護(hù)理人員配合下，借助手、冰塊緩慢打開患者唇部，后進(jìn)行閉合-打開反復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)患者張口后指導(dǎo)其舌胎前后伸縮、左右擺動訓(xùn)練。⑤呼吸道訓(xùn)練：首先進(jìn)行吸氣、呼氣運(yùn)動，防止患者誤咽；其次進(jìn)行咳出訓(xùn)練，以排出患者氣管中的異物。以上訓(xùn)練分別于早、中、晚各1次，每次15 min。⑵攝食訓(xùn)練。①進(jìn)食體位：仰臥位患者靠背抬高約30°，偏癱側(cè)使用枕頭墊起，頭部微側(cè)，喂食者位于患者健側(cè)，促進(jìn)食物向舌根推送，防止食物反流等；側(cè)臥方向?yàn)榻?cè)，床頭稍抬高30°，進(jìn)食后食物多集中于健側(cè)口腔，降低偏癱側(cè)食物殘留；坐位需根據(jù)患者身體情況進(jìn)行，坐位患者頭部前屈，軀干盡量挺直進(jìn)行進(jìn)食。進(jìn)食體位可根據(jù)患者具體病情選擇合適方向進(jìn)食。②食物選擇：吞咽障礙患者前期多以流質(zhì)食物為主，食物密度以較均勻、有適當(dāng)粘性、不易松散等為主，如：水果泥、蔬菜泥、雞蛋羹、牛奶等。③進(jìn)食口量：進(jìn)食前先進(jìn)行幾次口吞咽訓(xùn)練，進(jìn)食口量初期宜小口（3～5 ml），待逐漸康復(fù)后，適當(dāng)增加進(jìn)食口量。同時(shí)喂食時(shí)，應(yīng)選擇金屬勺，待每次食物完全咽下后，再進(jìn)行喂食。

1.2.2.2 構(gòu)音障礙訓(xùn)練 ⑴下頜訓(xùn)練：指導(dǎo)患者盡可能張大嘴，降低下頜，然后閉合。緩慢進(jìn)行5 次后，逐漸加快張嘴-閉合的速度，但同時(shí)保持上下頜較大范圍運(yùn)動。⑵唇舌訓(xùn)練：首先，指導(dǎo)患者雙唇撅起-收攏動作，重復(fù)5 次后，進(jìn)行壓舌訓(xùn)練。其次，盡可能鼓大兩腮，數(shù)秒后排氣，促進(jìn)爆破音發(fā)出。然后指導(dǎo)患者舌伸出-縮回-上卷-下卷訓(xùn)練，重復(fù)5 次后，逐漸加快速度。最后指導(dǎo)患者舌尖伸出，由一側(cè)口角向另一側(cè)移動，借助壓舌板進(jìn)行抗阻。⑶構(gòu)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，上下唇自然閉攏進(jìn)行/b/p/m/發(fā)音；上齒抵下唇內(nèi)側(cè)進(jìn)行/f/發(fā)音；舌尖前端抵下齒背后進(jìn)行/z/c/s/發(fā)音；舌尖抵上齒齦處進(jìn)行/d/t/n/l/發(fā)音；舌面喉部隆起，抵在硬腭喉部進(jìn)行/g/k/h/發(fā)音。待患者基本音素發(fā)音較為清晰后，進(jìn)行組音節(jié)發(fā)音訓(xùn)練，組音節(jié)先從雙音節(jié)開始，后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁艄?jié)，再轉(zhuǎn)為字、詞、句到文章訓(xùn)練。發(fā)音訓(xùn)練每天1次，每次至少30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療療效 ⑴顯效：吞咽障礙基本好轉(zhuǎn)，洼田飲水1 分，VFSS＞10 分；⑵有效：吞咽障礙有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水2分，VFSS為輕度；⑶無效：吞咽障礙未改善，洼田飲水≥3分，VFSS為中重度。

1.3.2 洼田飲水測試 對兩組患者治療前及治療1周、2周及4周后吞咽能力進(jìn)行測試?；颊卟扇≌俗?，記錄喝下30 ml溫水所花的時(shí)間及咳嗆情況。評分越高，表示吞咽障礙越嚴(yán)重。洼田飲水評分測定具體見表1。

表1 洼田飲水評分測定

1.3.3 吞咽X 線電視透視檢查（VFSS）評分 通過X 線及多功能數(shù)字腸胃機(jī)動態(tài)觀察患者吞咽含泛影葡胺的流質(zhì)食物的過程，以便了解患者吞咽功能障礙于體位、食物性質(zhì)的關(guān)系。評判標(biāo)準(zhǔn)：輕度7～9 分；中度2～3 分；重度0～1分。

1.3.4 功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS） 總分為7分，分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽功能越好。

1.3.5 神經(jīng)功能 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（National Institutes of Health Neurological Deficiency Score，NIHSS）對患者神經(jīng)功能受損情況進(jìn)行評估。NIHSS量表共含15項(xiàng)內(nèi)容，總分為42分，得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)處理均利用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，兩組一般資料比較行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 研究組、對照組性別、年齡、BMI、腦卒中類型及偏癱部位等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 研究組、對照組治療療效比較 研究組治療總有效率為89.74%，對照組為69.23%（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組一般資料比較（n=39）

表3 研究組、對照組治療療效比較[n(%)]

2.3 研究組、對照組不同時(shí)點(diǎn)洼田飲水、VFSS、FOIS評分比較 研究組、對照組治療后不同時(shí)點(diǎn)洼田飲水評分不斷降低（均P＜0.05），VFSS、FOIS 評分不斷升高（均P＜0.05），且研究組在治療1、2、4 周洼田飲水評分均小于對照組（均P＜0.05），VFSS、FOIS 評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后不同時(shí)點(diǎn)洼田飲水評分VFSS、FOIS評分比較（n=39，±s，分）

表4 兩組治療后不同時(shí)點(diǎn)洼田飲水評分VFSS、FOIS評分比較（n=39，±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05；與治療1周比較，cP＜0.05；與治療2周比較，dP＜0.05

指標(biāo)洼田飲水VFSS評分FOIS評分組別研究組對照組F值P值研究組對照組F值P值研究組對照組F值P值治療前4.39±0.57 4.48±0.50 F時(shí)點(diǎn)=1 806.954、F交互=40.221、F組間=35.900 P時(shí)點(diǎn)＜0.001、P交互＜0.001、P組間＜0.001 2.95±0.57 3.04±0.65 F時(shí)點(diǎn)=2 799.592、F交互=73.912、F組間=33.970 P時(shí)點(diǎn)＜0.001、P交互＜0.001、P組間＜0.001 1.56±0.46 1.57±0.47 F時(shí)點(diǎn)=817.307、F交互=26.110、F組間=23.516 P時(shí)點(diǎn)＜0.001、P交互＜0.001、P組間＜0.001治療1周3.10±0.62ab 3.74±0.77b 4.20±0.75ab 3.25±0.75 2.61±0.76ab 2.09±0.68b治療2周2.21±0.56abc 2.92±0.64bc 6.51±0.90abc 5.46±0.85bc 3.77±0.90abc 2.94±0.86bc治療4周1.21±0.36abcd 2.18±0.59bcd 8.81±1.12abcd 7.08±0.97bcd 5.26±1.14abcd 4.13±0.92bcd

2.4 兩組干預(yù)后不同時(shí)點(diǎn)NHISS 評分比較 研究組、對照組治療后不同時(shí)點(diǎn)NHISS 評分均有不同程度的降低（均P＜0.05），且研究組在治療1、2、4 周NHISS 評分均低于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療后不同時(shí)點(diǎn)NHISS評分比較（±s，分）

表5 兩組治療后不同時(shí)點(diǎn)NHISS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05；與治療1周比較，cP＜0.05；與治療2周比較，dP＜0.05

組別研究組對照組F值P值n 39 39治療前30.59±4.24 31.26±4.09 F時(shí)點(diǎn)=1 070.259、F交互=21.432、F組間=28.475 P時(shí)點(diǎn)＜0.001、P交互＜0.001、P組間＜0.001治療1周26.13±3.26ab 29.52±3.26治療2周20.60±2.65abc 24.25±3.40bc治療4周16.59±1.80abcd 21.10±2.32bcd

3 討 論

研究指出，吞咽障礙在腦卒中患者中的發(fā)生率為30%～45%，其多由舌咽、舌咽下神經(jīng)核、核下?lián)p傷及皮質(zhì)腦損傷等原因造成，發(fā)生后多表現(xiàn)為舌肌癱瘓、感覺功能喪失及唇面部肌肉障礙等，可嚴(yán)重影響患者進(jìn)食及吞咽［7］。吞咽障礙后，患者的舌與硬腭之間不能形成封閉的腔，易造成食物誤吸、咳嗆等現(xiàn)象，從而引發(fā)肺炎等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)可塑性極強(qiáng)，其神經(jīng)功能可進(jìn)行內(nèi)在調(diào)節(jié)劑代償，且外在神經(jīng)方式的訓(xùn)練可加快受損神經(jīng)的重建及恢復(fù)，因此在吞咽功能受損后，改善患者舌肌狀態(tài)、加強(qiáng)患者的感覺及神經(jīng)功能訓(xùn)練成為治療的關(guān)鍵點(diǎn)［8］。目前，臨床上關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的治療方案多樣，但以吞咽功能障礙訓(xùn)練配合構(gòu)音障礙訓(xùn)練為主的治療研究報(bào)道尚少。

吞咽功能障礙訓(xùn)練為吞咽障礙患者治療行之有效的方法。其主要包括基礎(chǔ)訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，并從患者面部、口腔肌肉、舌部運(yùn)動、攝食能力及攝入能力等各方面進(jìn)行針對性訓(xùn)練，從而有效刺激對外感覺器，改善患者殘存舌咽、舌下、迷走等神經(jīng)的反射，并將其作用于腦部，提高吞咽中樞的重塑，促進(jìn)了腦卒中吞咽障礙患者神經(jīng)功能的康復(fù)［9-10］。吞咽功能障礙訓(xùn)練根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行體位、進(jìn)食量及食物調(diào)整，早期攝食量以少為主，攝食食物以均勻且有粘性為主，后期逐步改善，從而提高患者的吞咽適應(yīng)能力，并降低患者進(jìn)食過程中誤吸、咳嗆的發(fā)生，利于患者預(yù)后的改善。已有較多研究指出，吞咽障礙患者多伴有構(gòu)音障礙，其致病原因多與構(gòu)音相關(guān)組織（咽、喉、舌、腭）的運(yùn)動障礙有關(guān)，臨床上多表現(xiàn)為面部肌肉、舌部伸縮、腭運(yùn)動范圍及速度的大幅度下降、咽部反射功能降低等［11-12］。這些表現(xiàn)均可進(jìn)一步影響患者進(jìn)食時(shí)的咀嚼及吞咽，造成流涎，并影響患者的言語功能，從而導(dǎo)致患者的發(fā)音過于急促緊湊、語調(diào)過低、音量單一、重音喪失等［13］。而構(gòu)音障礙訓(xùn)練指導(dǎo)患者下頜、唇舌、咽喉逐個訓(xùn)練，有效促進(jìn)了患者呼氣、吸氣、面部肌肉、肌張力與神經(jīng)之間的協(xié)調(diào)，進(jìn)而逐漸糾正患者言語急促、發(fā)音不清等問題［14］。本研究中，吞咽功能結(jié)合構(gòu)音功能訓(xùn)練組患者的治療總有效率明顯高于常規(guī)訓(xùn)練組患者，且在治療后1、2、4周后洼田飲水、NHISS評分顯著低于常規(guī)治療組，VFSS、FOIS 評分明顯高于常規(guī)訓(xùn)練治療組；提示吞咽功能結(jié)合構(gòu)音功能訓(xùn)練能有效促進(jìn)腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能的重建與恢復(fù)，利于反射靈活性及言語功能的提高，并對患者肌肉萎縮的預(yù)防及機(jī)體微循環(huán)的促進(jìn)具有重要作用，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，吞咽功能障礙訓(xùn)練配合構(gòu)音障礙訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能重建，利于患者言語功能恢復(fù)，且對患者神經(jīng)功能的恢復(fù)具有積極作用。