黃色肉芽腫性膽囊炎12例超聲誤診分析

趙健 南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）超聲科 （天津 300222）

內(nèi)容提要： 目的：通過分析黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）超聲誤診原因，以提高對(duì)本病超聲表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。方法：回顧性分析了本院2018年1月～2020年12月術(shù)前超聲誤診而經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的12例XGC的臨床資料、二維及彩色多普勒超聲表現(xiàn)。結(jié)果：12例XGC均合并膽囊結(jié)石及膽囊壁增厚，其中彌漫性增厚7例，局限性增厚5例；超聲發(fā)現(xiàn)腫塊提示不除外膽囊癌可能4例，其中1例彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)可探及短線樣血流信號(hào)。結(jié)論：XGC絕大多數(shù)病例存在膽囊壁增厚及膽囊結(jié)石，其應(yīng)注意與膽囊癌的鑒別，超聲提示膽囊壁黏膜線完整、壁間低回聲結(jié)節(jié)、腹腔無淋巴結(jié)腫大以及彩色多普勒顯示病變血流信號(hào)不豐富等傾向于XGC的診斷。

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC），又稱纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎。是一種以膽囊慢性炎癥為基礎(chǔ)，伴有黃色肉芽腫形成，重度增生性纖維化，以及泡沫狀組織細(xì)胞為特征的炎性病變。此病好發(fā)于中老年人。本文回顧本院2018年1月～2020年12月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為黃色肉芽腫性膽囊炎，但術(shù)前超聲檢查而未能給予明確診斷的12例患者的臨床及超聲檢查資料，討論其誤診原因，以提高對(duì)本病的超聲表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

12例患者中9例為本院住院手術(shù)患者、3例為外院手術(shù)門診隨訪病例，其中男性5例，女性7例，年齡40～78歲，平均62歲。12例患者中10例有慢性膽囊炎伴急性發(fā)作病史，病史長(zhǎng)約3個(gè)月～1年，2例為查體發(fā)現(xiàn)膽囊腫物就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：12例中10例白細(xì)胞不同程度增高，CA199有7例增高，68～420U/mL（＜37U/mL），余腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA125、AFP）無特異性表現(xiàn)。

1.2 方法

采用西門子X300PE、飛利浦Affiniti 30超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，受檢者禁食8～12h，常規(guī)保持平臥位，檢查肝臟、膽囊和膽道系統(tǒng)，觀察膽囊大小、膽囊壁厚度、回聲情況、有無膽囊結(jié)石和膽道擴(kuò)張以及有無腹腔淋巴結(jié)腫大，如發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)，用彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)血流信號(hào)情況。

2.結(jié)果

2.1 超聲檢查

12例XGC，超聲提示膽囊增大5例，膽囊萎縮2例，其余5例膽囊大小正常；12例中均伴有膽囊結(jié)石，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓伴膽囊增大2例，膽總管結(jié)石伴膽囊增大1例，12例超聲均提示膽囊壁增厚，厚度3～17mm不等，其中彌漫性增厚7例，局限性增厚5例；超聲發(fā)現(xiàn)腫塊提示不除外膽囊癌可能4例，腫塊以低回聲或中等回聲為主，與周圍組織分界不清晰，其中1例彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)可探及短線樣血流信號(hào)。1例超聲提示肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大。

2.2 手術(shù)與病理

12例XGC手術(shù)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例，行開腹膽囊切除術(shù)10例，其中4例與周圍組織粘連嚴(yán)重，3例病灶與膽囊床處肝組織粘連明顯，行膽囊切除+肝部分切除術(shù)，1例病灶與周圍肝組織及結(jié)腸肝曲粘連緊密，行膽囊切除+肝部分切除+結(jié)腸部分切除術(shù)。

3.討論

黃色肉芽腫性膽囊炎作為一種少見的特殊類型膽囊炎，發(fā)病率較低，最早于1970年被CHRISTENSEN等描述，于1976年被McCoy等報(bào)道加以命名。該病具有一定破壞性，可呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，發(fā)病機(jī)制可能由于膽囊結(jié)石梗阻或膽囊炎所致膽囊黏膜通透性變化，導(dǎo)致膽汁滲入膽囊壁組織間隙，引起間質(zhì)組織炎癥、組織細(xì)胞增生形成特征性的黃色肉芽腫，引起的纖維反應(yīng)和瘢痕形成對(duì)周圍組織形成廣泛粘連。當(dāng)嚴(yán)重累及鄰近結(jié)構(gòu)時(shí)甚至可引起穿孔、膿腫、瘺管形成[1]。所以，術(shù)前正確診斷及對(duì)周圍組織是否侵犯的評(píng)估對(duì)術(shù)式的選擇有很大參考價(jià)值，XGC首選開腹膽囊切除術(shù)，本文12例中10例選擇開腹膽囊切除術(shù)，4例周圍組織粘連嚴(yán)重進(jìn)而選擇擴(kuò)大切除術(shù)。

性別對(duì)XGC發(fā)病的影響未有一致性結(jié)論，男女均可發(fā)病。實(shí)驗(yàn)室檢查中，CA199增高程度不一，從2倍至100倍，所以CA199增高均應(yīng)考慮XGC及膽囊癌的可能。

XGC的超聲檢查目前還沒有公認(rèn)的特征性表現(xiàn)。膽石癥和膽囊壁增厚是常見重疊性較多的表現(xiàn)。本文12例中，均伴有膽囊結(jié)石，部分頸部結(jié)石嵌頓伴膽囊張力增大，有關(guān)文獻(xiàn)提出，膽囊頸部結(jié)石嵌頓很可能在XGC的形成過程中起重要作用。結(jié)石嵌頓于頸部，導(dǎo)致膽囊張力增大，膽汁排出不暢通過破損黏膜或R-A氏竇道進(jìn)入膽囊壁組織間隙，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，炎癥反復(fù)發(fā)作致纖維組織大量增生，形成黃色肉芽腫[2]。此類病例檢查醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注于檢查出造成梗阻的原因以及結(jié)石的位置、數(shù)量及大小，而忽略了對(duì)于膽囊壁的觀察。此外，結(jié)石后方聲影的存在也干擾膽囊壁的完整掃查。

本文超聲誤診的12例XGC中膽囊壁均可表現(xiàn)不同程度的增厚，極易與膽囊癌相混淆。既往文獻(xiàn)提出，黏膜線是否完整、膽囊壁內(nèi)有無低回聲結(jié)節(jié)、腹腔有無淋巴結(jié)腫大及病變內(nèi)血流信號(hào)有助于XGC及膽囊癌的鑒別[3]。由于XGC病變發(fā)生于膽囊壁內(nèi)，被黏膜覆蓋，黏膜大多完整，而膽囊癌來源于膽囊上皮細(xì)胞，黏膜線被破壞，因此黏膜線不完整[4]。但本文中有2例膽囊萎縮，膽囊內(nèi)膽汁極少影響?zhàn)つぞ€觀察；5例膽囊增大，膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，膽囊內(nèi)膽汁淤積及沉積物干擾，較難區(qū)分黏膜線邊界，也是誤診原因之一。

超聲檢查顯示膽囊壁增厚合并壁間低回聲結(jié)節(jié)，有助于XGC的診斷，本文彌漫性增厚的7例中，并未能充分觀察膽囊壁進(jìn)而發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)結(jié)節(jié)的存在。至于膽囊壁局限性增厚的5例及發(fā)現(xiàn)腫塊不除外膽囊癌的4例XGC未能與厚壁型及結(jié)節(jié)型膽囊癌相鑒別。當(dāng)XGC造成膽囊與周圍組織緊密粘連，特別是肝臟膽囊床面受累時(shí)，易被誤診為膽囊腫物侵犯肝臟。

本文中僅有1例超聲提示肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為反應(yīng)性增生。膽囊癌惡性程度高，癌細(xì)胞可沿淋巴擴(kuò)散，導(dǎo)致肝門區(qū)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，與XGC導(dǎo)致的反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大不一致。膽囊癌主要由膽囊動(dòng)脈及新生血管供血，為富血供，所以膽囊癌腫物中多可探及血流信號(hào)及動(dòng)脈頻譜，而XGC則不然。所以如發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，當(dāng)黏膜線較完整，或存在壁間低回聲結(jié)節(jié)，腹腔未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)及增厚的膽囊壁中血流信號(hào)不豐富時(shí)，不止考慮到膽囊癌，也應(yīng)該考慮XGC的可能。

此外，有關(guān)研究表明超聲造影對(duì)XGC的診斷也具有重要價(jià)值。膽囊癌超聲造影多表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”，且達(dá)峰值時(shí)呈不均勻高增強(qiáng)，消退時(shí)低于周圍肝實(shí)質(zhì)，與原發(fā)性肝癌的超聲造影特點(diǎn)相似[5]，則XGC中膽囊病灶CEUS表現(xiàn)為快進(jìn)慢退，根據(jù)膽囊病灶的廓清時(shí)間，病灶多傾向于考慮良性病變。而超聲造影對(duì)于CT、MRI、PET-CT而言，超聲造影無放射性損害，造影劑相對(duì)安全，過敏及不良反應(yīng)少，并且效果不理想可多次檢查。

XGC絕大多數(shù)病例存在膽囊壁不同程度增厚及膽囊結(jié)石，其應(yīng)注意與膽囊癌的鑒別，超聲提示膽囊壁黏膜線完整、壁間低回聲結(jié)節(jié)、腹腔無淋巴結(jié)腫大以及彩色多普勒顯示病變血流信號(hào)不豐富時(shí)，考慮膽囊癌的同時(shí)，應(yīng)考慮XGC的可能。當(dāng)二維及彩色多普勒超聲鑒別困難時(shí)，可考慮超聲造影檢查。