淺析經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥研究進展

王奔 張慶 徐煒 富學(xué)禹 盧曉棟 天津市職業(yè)病防治院骨科 （天津 300011）

內(nèi)容提要： 腰椎間盤突出癥可使用經(jīng)皮椎間孔鏡治療。該方式優(yōu)勢諸多，比如不會對患者造成較大創(chuàng)傷，患者經(jīng)治療后脊柱穩(wěn)定性較好且可盡快恢復(fù)其身體機能等，因此現(xiàn)已越來越多的應(yīng)用于臨床脊柱外科中。本文從經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥方面進行重點分析與綜述。

近年來我國臨床微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)取得了非常巨大的發(fā)展與進步。該項技術(shù)的特點在于術(shù)前可針對患者椎間盤突出位置的不同而制定相應(yīng)的穿刺靶點[1]。本文重點從腰椎間盤突出癥、經(jīng)皮椎間孔鏡治療給予相關(guān)分析與綜述。

1.椎間盤突出類型研究

臨床椎間盤突出類型較多，整體上可以分為位于椎間隙平面的椎間盤突出，游離型以及特殊類型、節(jié)段的腰椎間盤突出癥這三種，其中第一種又可分為中央型以及后外側(cè)型，第三種又可分為L5S1型、極外側(cè)型、高位（L1、2，L2、3）椎間盤突出[1]。具體為：（1）①中央型。該類型是臨床最為常見的椎間盤突出類型之一，可使患者出現(xiàn)雙下肢癥狀以及大便、小便的障礙等主要臨床表現(xiàn)。結(jié)合患者的影像學(xué)結(jié)果、臨床表現(xiàn)可對責(zé)任節(jié)段進行確定。②后外側(cè)型。該類型可對患者的脊神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，從而使其出現(xiàn)具有代表性的神經(jīng)根性癥狀（下肢痛）。（2）游離型。該類型在行對側(cè)椎間孔入路的經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡技術(shù)時，相較高度游離椎間盤脫出治療更加的微創(chuàng)。（3）①L5S1型。該類型患者由于椎間盤L5橫突以及髂脊的阻擋可明顯增加臨床穿刺置管的困難程度，尤其是面對較高髂嵴、腰化骶椎以及肥大橫突的患者而言難度更高[2]。②極外側(cè)型。該類型患者由于病情因素可使其椎間盤組織受到直接的炎性刺激或是機械性壓迫，從而使其產(chǎn)生神經(jīng)根同節(jié)段支配區(qū)域的明顯性下肢放射疼痛，且多數(shù)患者可伴隨程度不一的神經(jīng)功能受損情況，使用椎間孔外靶向技術(shù)治療該類型患者具有相對更高的手術(shù)安全性[3]。③L1、2，L2、3。由于該類型腰椎間盤突出癥患者機體內(nèi)有較大的硬膜囊，且硬膜囊內(nèi)有較多的神經(jīng)根，而且不具有較寬的椎弓根間距離，其硬膜囊與外側(cè)距離較近，因此需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男惺中g(shù)穿刺。

2.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展概況研究

Hi jikata在1975年時治療腰椎間盤突出癥應(yīng)用了經(jīng)皮后外側(cè)途徑髓核摘除術(shù)。該術(shù)式在操作過程中無法看到患者病變內(nèi)部的一些改變情況，減壓方式具有間接性[4]。伴隨臨床脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，Schreiber等在1982年在經(jīng)皮髓核摘除術(shù)中引進了內(nèi)窺鏡技術(shù)，通過置入5mm左右的工作套管在其椎間盤部位內(nèi)，可借助關(guān)節(jié)鏡行減壓操作。該項治療方法具有可看到患者椎間盤改變等情況，使減壓效果更佳確切等優(yōu)勢。但可視椎間盤內(nèi)改變的途徑較為單一，且操作不夠安全，仍屬于間接減壓的情況[5]。第3代經(jīng)皮椎間孔鏡是Yeung在1997年研制出來的，該項手術(shù)操作可借助內(nèi)鏡為患者行手術(shù)通道的建立，從而完成在全監(jiān)控下進行全部操作過程的觀察。但其主要應(yīng)用于包容性腰椎間盤突出癥的治療中，適應(yīng)癥不夠廣泛[6]。THESSYS（Thomas Hoogland Endoscopic Spine System）技術(shù)相較YESS（Yeung Endoscopic Spine System）適應(yīng)癥更加廣泛，該項技術(shù)是Hoogland在2003年所設(shè)計、研究出來的一種直接減壓技術(shù)，至此該項基礎(chǔ)終于有了質(zhì)的飛躍與進展，取得了非常明顯的臨床應(yīng)用價值與成就，進一步推動了人類、醫(yī)療技術(shù)的進步，創(chuàng)造了更加先進、高效的手術(shù)技術(shù)，使臨床終于可以在直視下對不同類型的椎間盤突出癥患者行手術(shù)游離與脫出[7]。

經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)術(shù)式在臨床中有兩種使用較多，一種是TESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（直接減壓方法），另一種是YESS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（間接減壓方法）。前者可自外至內(nèi)游離或取出脫出患者的椎間盤組織，可使椎間孔鏡手術(shù)具有更廣泛的適應(yīng)癥。但該術(shù)式對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作水平、專業(yè)素質(zhì)以及臨床經(jīng)驗等情況均要求較高，對于無豐富經(jīng)驗、初次開展經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的脊柱外科醫(yī)師并不適用[8]。后者則相對沒有那么嚴(yán)格的要求。該術(shù)式相較TESSYS技術(shù)對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較低，但適應(yīng)證不夠廣泛，存在無法將患者游離、脫出的椎間盤組織等摘除問題。

3.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡操作技術(shù)研究

3.1 TESSYS腰椎間盤切除減壓技術(shù)

取俯臥體位。標(biāo)定一條腰椎棘突中線，正位透視下再做一水平線沿髂棘最高點，選一穿刺點在中心線旁開13cm左右處，再經(jīng)患者髂棘的最高點做一斜線至其腰5骶1椎間盤中心。穿刺角度、方向即為此線。該線在側(cè)位像上經(jīng)上關(guān)節(jié)突尖部或下位椎體后緣，穿刺點為其與前述水平線在皮膚表面的交點。將穿刺針小心穿刺至患者下位椎體上關(guān)節(jié)突的上緣。之后使用穿刺針按照臨床操作要求給予其相應(yīng)的椎間盤造。之后做一小切口，插入導(dǎo)棒，將患者上關(guān)節(jié)的部分骨質(zhì)磨除后將導(dǎo)棒緊貼患者下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，過程需在X光機的透視下進行，之后可經(jīng)椎間孔將其于入椎管內(nèi)輕擊。將椎間孔鏡置入，使用工具行病變組織的切除，最后行減壓操作。

3.2 YESS腰椎間盤減壓技術(shù)

取俯臥體位。先做一條縱線、在做一條橫線，前者需沿患者腰椎棘突的中心，后者需沿患者椎間盤的水平標(biāo)，之后沿著患者的病變椎間盤側(cè)位標(biāo)記一條線。進針點選取患者棘突旁適合范圍內(nèi)，可結(jié)合不同患者的體型、實際病情等進行調(diào)整。在穿刺點給予其局麻，并逐漸將穿刺針向內(nèi)推進直至規(guī)定位置。接著行椎間盤造影，首先將合適劑量的造影劑于注入患者的椎間盤髓核內(nèi)，待其感受到疼痛感后，對其腰痛、椎間盤退變的相關(guān)性進行相應(yīng)判斷。之后將導(dǎo)針插入。安放工作套管、完成工作通道的建立。使用髓核鉗將其病變部位切除。最后對其軟組織進行清除，對其椎間盤消融、減壓、纖維環(huán)撕裂皺縮成型予以輔助。

4.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)癥與禁忌癥研究

通常認(rèn)為YESS手術(shù)在保守治療無效的椎間盤源性腰痛患者以及極外側(cè)椎間盤突出癥患者中較為適用，而其最佳適應(yīng)證為包容性腰椎間盤突出癥[9]。但其適應(yīng)癥相對局限。TESSYS手術(shù)相較YESS手術(shù)使用更加廣泛與寬泛，對于游離型椎間盤突出證患者、巨大型椎間盤突出證患者以及脫出型等椎間盤突出證患者均較為適用，亦可應(yīng)用于部分椎管狹窄的患者、盤源性腰痛患者[10]。除此之外，在復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的翻修手術(shù)中亦可應(yīng)用TESSYS手術(shù)。手術(shù)禁忌癥為突出物嚴(yán)重鈣化者、嚴(yán)重椎管狹窄者、脊柱滑脫者、脊柱不穩(wěn)者以及由于非椎間盤病變而引起的腰腿痛者。

5.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥研究

經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)可能引起以下并發(fā)癥：（1）椎間隙感染。該項并發(fā)癥較為嚴(yán)重。引起椎間盤感染并發(fā)癥的原因主要由于在操作時需多次插入穿刺針、內(nèi)窺鏡以及髓核鉗[8]。此外患者的血液循環(huán)不佳以及椎間盤結(jié)構(gòu)特點等因素與該項并發(fā)癥亦有一定相關(guān)性。（2）神經(jīng)根損傷。該項并發(fā)癥多由于放置擴張器、工作套管或穿刺的過程中對患者神經(jīng)根產(chǎn)生了損傷而引起，可引起患者相應(yīng)的肢體運動障礙與感覺障礙。因此再行操作時應(yīng)加強對局部麻醉的關(guān)注，且操作時應(yīng)確保動作輕柔，當(dāng)患者有根性疼痛等反應(yīng)時需立即暫停進針，并調(diào)整穿刺針的方向[11]。（3）硬膜囊破裂。該項并發(fā)癥若在術(shù)中發(fā)生，可使修補難度增加，為患者行壓迫、填塞時建議選擇明膠海綿，術(shù)后可給予其補液等治療措施。（4）腹腔臟器、大血管損傷。如果穿刺點出現(xiàn)較嚴(yán)重的偏外現(xiàn)象，則可能使穿刺針向患者的腹腔穿入，從而損傷到其臟器；反之，如果穿刺點偏內(nèi)的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，則可能使穿刺針向患者的大血管、腸管穿入從而造成損傷[10]。（5）術(shù)后復(fù)發(fā)。該項并發(fā)癥多由于術(shù)中患者若切除游離髓核不徹底或是未給予良好的保護措施很可能引起再次突出的情況[12]。

6.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)點、缺點研究

（1）優(yōu)點：微創(chuàng)，局麻，術(shù)中患者可保持意識，且可與治療醫(yī)生進行談話，可避免損傷到其神經(jīng)根，治療效果較好，操作手法相對更加安全。不會較大程度的損傷到患者，使其落下手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)中患者基本不會出現(xiàn)大規(guī)模的出血現(xiàn)象[13]。相較傳統(tǒng)的開放手術(shù)，該項術(shù)式可使患者的腰椎結(jié)構(gòu)避免被大范圍破壞，亦不會對其脊柱穩(wěn)定產(chǎn)生較大的影響，術(shù)中不需要將其軟組織，比如肌肉等進行大面積的剝離，可使其椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)免受一些不必要的干擾，且術(shù)后患者不會形成明顯的疤痕與組織粘連，可使其發(fā)生腰椎手術(shù)失敗綜合癥以及術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥等幾率明顯降低[14]。該項術(shù)式僅需切開患者皮膚處約7cm的切口，手術(shù)用時不長，可以使患者更快的恢復(fù)，縮短其住院以及身體康復(fù)等時間，從而可將患者、患者家庭的經(jīng)濟壓力減輕。（2）缺點：該項術(shù)式學(xué)習(xí)曲線陡直，需要較高的穿刺定位精確度。該項手術(shù)的核心操作步驟是行穿刺與定位技術(shù)，這要求手術(shù)醫(yī)師相關(guān)操作均較為熟練、精準(zhǔn)，不僅需要對椎間孔的解剖情況有熟練的掌握，還需要手術(shù)醫(yī)師的眼部、手部協(xié)調(diào)能力較強，因此手術(shù)時必須選擇具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，且可滿足以上要求的手術(shù)醫(yī)師，以確?？梢詫颊叻肿甸g盤突出部位行準(zhǔn)確穿刺。即使脊柱外科的醫(yī)生具有豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗，也不能夠確保穿刺可一次成功。此外，該項術(shù)式在操作過程中需要重復(fù)利用C形臂X光機透視，可使患者與手術(shù)醫(yī)師均增加與X線的接觸量，不能使微創(chuàng)理念完全被體現(xiàn)出來。這也使得一些臨床醫(yī)師對該項技術(shù)的實施比較膽怯，部分醫(yī)院甚至未能將現(xiàn)有的經(jīng)皮椎間孔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于臨床實際的工作中，出現(xiàn)浪費醫(yī)療器械的情況[15,16]。建議可以在今后的臨床工作中研發(fā)一種新型儀器，起到可幫助手術(shù)醫(yī)師行定位、穿刺的作用，從而將學(xué)習(xí)分周期縮短，將臨床穿刺的成功率提高，避免患者與手術(shù)醫(yī)師與X線有較多的接觸。

7.結(jié)束語

經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)在脊柱微創(chuàng)技術(shù)中較新，具有諸多優(yōu)勢，比如具有清晰的視野，患者出血及并發(fā)癥相對不多等。因此在脊柱外科中接受脊柱微創(chuàng)手術(shù)理念的醫(yī)生已越來越多，這意味著該項手術(shù)的臨床發(fā)展極為廣闊。微創(chuàng)脊柱外科在諸多的脊柱外科疾病中幾乎均有涉及。其中有一項重要內(nèi)容即頸椎病的微創(chuàng)治療。微創(chuàng)的頸椎病手術(shù)治療近些年來發(fā)展極快。周躍（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院）等[17]在2001年12月治療頸椎間盤突出癥采用頸椎前路內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)獲得成功。隨后諸多較權(quán)威、專業(yè)的醫(yī)院也陸續(xù)進行了相關(guān)手術(shù)操作，取得了不錯的效果。目前微創(chuàng)脊柱外科著重的發(fā)展方向之一即經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)腰椎間融合和椎間盤再生。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)還有諸多可持續(xù)性發(fā)展的空間，經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下干細胞移植、髓核置換以及腰椎融合等手術(shù)，在不遠的將來也可得到不斷的發(fā)展與廣泛的應(yīng)用，在諸多手術(shù)患者的臨床治療中取得良好的治療效果。