跗骨竇入路空心釘固定術(shù)治療SandersⅡ型跟骨骨折分析

季鵬飛 齊河縣人民醫(yī)院骨外科 （山東 德州 251100）

內(nèi)容提要：目的：對(duì)空心螺釘跗骨竇入路內(nèi)固定方法治療跟骨SandersⅡ型骨折的臨床應(yīng)用方法及其價(jià)值進(jìn)行分析。方法：將40例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者均給予經(jīng)載距突空心螺釘附骨竇入路進(jìn)行內(nèi)固定方法治療，40例患者中女性16例，男性24例；年齡20～59歲，平均（46.33±0.58）歲；其中32例腳跟左側(cè)骨折，8例腳跟右側(cè)骨折；依據(jù)Sanders分型分為：20例ⅡA型，20例ⅡB型。分別對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后的Gissane角、B6hler角進(jìn)行觀察和記錄，對(duì)關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估和判定。依據(jù)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（美國足踝外科協(xié)會(huì)）對(duì)足部功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：治療結(jié)束后對(duì)所有患者開展6～12個(gè)月的隨訪，骨折均得到愈合，愈合時(shí)間為7.5～12周，平均（9.6±2.1）周，患足切口均未發(fā)生并發(fā)癥。Gissane角術(shù)前平均為（96.0°±3.8°），術(shù)后平均為（124.9°±10.8°），Bohler角術(shù)前平均為（15.6°±2.3°），術(shù)后平均為（30.5°±2.9°）；術(shù)后的Gissane角和Bohler角狀況均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05）。Maryland足部評(píng)分結(jié)果為：26例為優(yōu)秀，8例為良好，4例為尚可，2例為較差，足部恢復(fù)優(yōu)良率為95.0%。結(jié)論：應(yīng)用空心螺釘跗骨竇入路內(nèi)固定方法治療跟骨SandersⅡ型骨折，臨床效果較為滿意，術(shù)中組織剝離較少，有利于跟距關(guān)節(jié)面平整度的恢復(fù)，在Bohler角、Gissane角及跟骨的寬度方面恢復(fù)情況良好。

跟骨骨折屬于跗骨骨折的一種，臨床上關(guān)于此種骨折類型的治療方法也很多，Sanders法是使用率較高的一種，主要是以關(guān)節(jié)面骨折線情況和跟骨CT冠狀位為分型依據(jù)[1,2]。其中跟骨SandersⅡ型骨折涉及跟距后關(guān)節(jié)面塌陷，如果治理不及時(shí)病情發(fā)展嚴(yán)重可能會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥，甚至致殘。目前臨床上主要采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)式種類較多，其中切口類型和內(nèi)固定方式的選擇對(duì)療效起著非常關(guān)鍵的作用[3]。擴(kuò)大外側(cè)L型入路術(shù)式目前來說臨床應(yīng)用率較高，但也存在弊端，即入路術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。近幾年，跟骨骨折的治療逐漸趨向于微創(chuàng)小切口手術(shù)[5]。對(duì)本院骨科2017年3月～2020年3月收治的40例跟骨Sander sⅡ型骨折患者采用經(jīng)載距突跗骨竇入路空心螺釘內(nèi)固定治療取得了較為滿意的成果，詳情如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2017年3月～2020年3月本院骨科采取經(jīng)載距突跗骨竇入路空心螺釘進(jìn)行內(nèi)固定治療的40例跟骨骨折患者，其中女性16例，男性24例；年齡20～59歲，平均（46.33±0.58）歲；病程5～7d，平均（6.02±1.0）d；32例腳跟左側(cè)骨折，8例腳跟右側(cè)骨折；其中10例高空墜落傷，30例交通事故傷；臨床主要表現(xiàn)為：患足跟部腫痛脹；查體：足跟部叩痛、壓痛、距下關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)無法靈活運(yùn)動(dòng)。對(duì)40例患者均在術(shù)前開展CT掃描三維重建、軸位及跟骨側(cè)位X射線片檢查，依據(jù)Sanders分型分為：20例ⅡA型，20例ⅡB型。

1.2 方法

使用石膏對(duì)入院后的患者實(shí)施托外固定，將患肢抬高后實(shí)施消腫及脫水治療。水腫高峰期過后3d可擇期行手術(shù)治療。指導(dǎo)患者采取健側(cè)臥位姿勢，對(duì)患者實(shí)施麻醉，麻醉方式為全身麻醉或硬膜外麻醉。

圍繞跗骨竇作為中心于腓骨尖下方1.5cm處經(jīng)跟距后關(guān)節(jié)面外側(cè)做3cm長的小切口，使塌陷的跟距后關(guān)節(jié)面成分暴露，向跟骨至塌陷的后關(guān)節(jié)面骨塊軟骨下骨附近鉆入2枚斯氏針（直徑4mm），鉆入方向?yàn)楦墙Y(jié)節(jié)后方偏外側(cè)至Gissane角的頂點(diǎn)的方向，掌握合適的鉆入深度，避免鉆穿關(guān)節(jié)面。然后術(shù)者一手握患足跖屈遠(yuǎn)端，一手握斯氏針尾端往后下方方向牽引行撬撥復(fù)位，助理人員使用雙手掌對(duì)跟骨的內(nèi)外側(cè)壁做橫向擠壓，針對(duì)后關(guān)節(jié)面和跟骨著重在高度和寬度的恢復(fù)。接著術(shù)者使用克氏針（1.5mm）1枚由外向內(nèi)橫向?qū)⒙N起的后關(guān)節(jié)面骨塊固定到內(nèi)側(cè)載距突位置，使用X線機(jī)（C型臂）對(duì)Gissane角、Bohler角進(jìn)行確認(rèn)滿意后，將2枚導(dǎo)針保持與后跟距關(guān)節(jié)面平行的方向從跟距后關(guān)節(jié)面骨塊下方至跟骨載距突處鉆入，測深后將2～3枚無頭加壓螺釘（直徑4.0mm，華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）擰入，采用Mimics19.0軟件對(duì)置釘示意圖進(jìn)行繪制，此軟件由比利時(shí)Materialise公司提供，在透視下對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量和螺釘位置長度進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)滿意后將導(dǎo)針和克氏針移除并將切口關(guān)閉。

術(shù)后使用彈力繃帶將患足固定后，將患肢抬高放置。然后使用常規(guī)消腫和局部冰敷療法進(jìn)行消腫治療。術(shù)后指導(dǎo)患者患足足趾進(jìn)行主動(dòng)伸屈活動(dòng)并于術(shù)后第3天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，于2周后開始進(jìn)行下地?zé)o負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉，術(shù)后8～12周對(duì)患足進(jìn)行X射線片以復(fù)查骨折復(fù)位愈合情況，骨愈狀態(tài)良好的情況下可進(jìn)行下地扶拐負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后的Gissane角和B6hler角進(jìn)行測量記錄，對(duì)關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察。Bohler角常值25～45°，是跟距關(guān)節(jié)面和跟骨結(jié)節(jié)上緣之間的成角，可作為重要指標(biāo)來判斷跟距關(guān)系。Gissane角正常值100～145，是跟距關(guān)節(jié)的前后關(guān)節(jié)面所成的角度，可作為跟骨骨折臨床療效評(píng)估和損傷程度鑒定的重要指標(biāo)。

依據(jù)Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四來對(duì)足部功能的恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，此標(biāo)準(zhǔn)由美國足踝外科協(xié)會(huì)制定：滿分100分，90～100分為優(yōu)秀；75～89分為良好；50～74分為尚可；低于50分為較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

借助SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，分別采用χ2和t對(duì)計(jì)數(shù)資料（%）和計(jì)量資料（±s）進(jìn)行驗(yàn)證，P<0.05說明組間比較差異顯著。

2.結(jié)果

治療結(jié)束后對(duì)所有患者開展6～12個(gè)月的隨訪，所有患者骨折均得到愈合，愈合時(shí)間為7.5～12周，平均（9.6±2.1）周，患足切口均未發(fā)生并發(fā)癥。Gissane角術(shù)前平均為（96.0°±3.8°），術(shù)后平均為（124.9°±10.8°），Bohler角術(shù)前平均為（15.6°±2.3°），術(shù)后平均為（30.5°±2.9°）；于術(shù)前相比術(shù)后的Gissane角和Bohler角狀況均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05）。Maryland足部評(píng)分結(jié)果為：26例為優(yōu)秀，8例為良好，4例為尚可，2例為較差，足部恢復(fù)優(yōu)良率為95.0%。

3.討論

臨床上關(guān)于跟骨骨折的治療方法也很多，Sanders法是使用率較高的一種，主要是以關(guān)節(jié)面骨折線情況和跟骨CT冠狀位為分型依據(jù)。其中SandersⅡ型跟骨骨折涉及跟距后關(guān)節(jié)面塌陷，如果治理不及時(shí)病情發(fā)展嚴(yán)重可能會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥，甚至致殘[6]。外科手術(shù)中切口類型和內(nèi)固定方式的選擇對(duì)療效起著非常關(guān)鍵的作用。近幾年，跟骨骨折的治療向著微創(chuàng)小切口的趨勢發(fā)展，本院對(duì)40例Sander sⅡ型跟骨骨折患者采用跗骨竇入路經(jīng)載距突采用空心螺釘進(jìn)行內(nèi)固定治療效果較為理想。

3.1 手術(shù)優(yōu)勢

①微創(chuàng)治療。外科手術(shù)中切口類型和內(nèi)固定方式的選擇對(duì)療效起著非常關(guān)鍵的作用，目前在此方面的最佳方案仍沒有明確的定論[7]。L形擴(kuò)大外側(cè)入路方式能夠較多的暴露骨折部分，使用率較高，但由于較多的剝離軟組織，切口并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至引發(fā)感染、導(dǎo)致接骨板外露[8]。此次研究采取了外踝下橫斜形切口的方式，是跗骨竇切口的一種改良，中心點(diǎn)在外踝下1.5cm處，長度為3cm左右，切口平行于后關(guān)節(jié)面，可將距下關(guān)節(jié)面直接暴露出來，軟組織剝離少，術(shù)后切口不良反應(yīng)發(fā)生率低。因此，在保證跟骨復(fù)位滿意的前提下，應(yīng)優(yōu)先選用微創(chuàng)方式治療跟骨骨折。②載距突置釘固定。載距突處于中距下關(guān)節(jié)面以下和前距下關(guān)節(jié)面以內(nèi)，于跟骨體中部凸現(xiàn)，對(duì)距骨前關(guān)節(jié)面進(jìn)行支撐、作為附著點(diǎn)將跟舟足底韌帶、三角韌帶和距跟內(nèi)側(cè)韌帶連接在一起，分別連接脛骨、舟骨和距骨[9]。載距突在發(fā)生跟骨骨折時(shí)會(huì)與中距關(guān)節(jié)面一起與跟骨體分離，但仍能夠通過3條韌帶連接周圍的結(jié)構(gòu)，因此及跟骨骨折進(jìn)行螺釘內(nèi)固定的最理想的入位[10]。跗骨竇入路空心釘固定術(shù)抗應(yīng)變能力強(qiáng)，穩(wěn)定性高，被廣大患者所歡迎。此次研究將螺釘經(jīng)后距下關(guān)節(jié)面下方向載距突擰入，把持效果最強(qiáng)，術(shù)后后關(guān)節(jié)面骨塊移位發(fā)生率低，能有效支撐復(fù)位后的后距下關(guān)節(jié)面，穩(wěn)定性高，術(shù)中軟組織剝離少，骨折部位內(nèi)部血運(yùn)保護(hù)效果好，固定物少減少了對(duì)局部組織的刺激。

3.2 手術(shù)注意要點(diǎn)

①必須在手術(shù)前對(duì)載距突體表進(jìn)行準(zhǔn)確定位；②撬撥復(fù)位時(shí)斯氏針的最佳位置以低于骨折線為佳，以便于復(fù)位，使用克氏針對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行維持；③對(duì)術(shù)中螺釘?shù)拈L須要求以能將載距突全長固定為最佳長度，不能超出內(nèi)側(cè)壁，以對(duì)脛神經(jīng)和脛后動(dòng)靜脈造成損傷，產(chǎn)生疼痛；④螺釘?shù)臄?shù)量的確定應(yīng)滿足后關(guān)節(jié)面骨塊的最佳的支撐效果為標(biāo)準(zhǔn)；⑤術(shù)后盡早開展距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)，在骨折初步愈合的情況下逐步開展負(fù)重鍛煉，本研究下地負(fù)重鍛煉開始于術(shù)后3個(gè)月，足部功能恢復(fù)效果較為滿意。

總之，對(duì)跟骨SandersⅡ型骨折采取跗骨竇入路空心螺釘內(nèi)固定的方式開展治療，穩(wěn)定性高，軟組織剝離較少，能直接暴露骨折部位，切口小，不易感染，臨床應(yīng)用效果較為理想。