淺析椎間孔鏡在脊柱微創(chuàng)手術中的應用進展

賈宇濤 劉洋 李玉喬,2 孫天威＊

1 天津市人民醫(yī)院 （天津 300121）2 天津醫(yī)科大學 （天津 300203）

內容提要： 現如今，隨著微創(chuàng)理念在臨床中的不斷深入，各類微創(chuàng)手術在臨床中應用廣泛，而椎間孔鏡技術就是治療脊柱疾病的微創(chuàng)技術之一。椎間孔鏡技術治療脊柱相關疾病已然在臨床中取得了十分可觀的效果，但目前關于某些腰椎疾病的治療是否采取椎間孔鏡技術，臨床中仍有爭論。本文首先對椎間孔鏡技術的發(fā)展進行闡述，繼而探討椎間孔鏡的實際操作。然后對椎間孔鏡的臨床應用進行概述，最后探討其局限性，希望能為脊柱疾病的臨床治療提供一些參考和意見。

經皮椎間孔鏡技術和傳統開放性手術具有較大差別，在上世紀80年代，國外臨床開始報道了椎間孔鏡技術的應用，直至今日，該技術已經發(fā)展了40多年，且取得了一定的效果，大量臨床研究證明[1]，椎間孔鏡技術和傳統開放性手術相比，創(chuàng)傷性更小、手術時間更短、術后并發(fā)癥更少，且手術效果更佳。現如今，隨著該技術的不斷發(fā)展，臨床應用也在不斷擴大，基于此，本文重點對椎間孔鏡技術在脊柱疾病的治療中應用情況作一綜述，現將結果匯報如下。

1.經皮椎間孔鏡的發(fā)展

上世紀70年代，國外學者Hijikata首次在腰椎間盤突出的治療中利用經皮方式進行髓核摘除術，且沒有可直視條件[2]。在這種情況下，手術風險較高，且手術效果較差。在1982年，經皮髓核摘除術和內窺鏡技術結合起來，應用于腰椎間盤突出癥的治療當中，且取得了一定效果，但是，這種手術的風險仍然不可忽視。隨后國外有學者通過人體解剖學研究發(fā)現，椎間孔安全三角的概念首次被提出，臨床中開始利用椎間孔通道結合內窺鏡技術對腰椎間盤突出進行治療，在可直視的條件下進行髓核切除。21世紀初期，第三代脊柱內窺鏡系統被研發(fā)出來，該系統是基于脊柱安全三角理論之上，在患者椎間盤內置入工作套管，然后從內進行髓核摘除，解除患者椎間盤壓力，但是，這種方法無法治療髓核深入椎管的病灶。在第三代脊柱內窺鏡系統的基礎上研發(fā)出的TESSYS技術是在患者椎間孔中建立工作通路，將工作套管深入患者椎管內，直接解除髓核對于神經的壓迫，并且這種技術具有可直視的特點，所以其安全性和精確性得以保證[3]。另一方面，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，內窺鏡技術以及相關手術器械也在不斷更新，這也幫助第三代脊柱內窺鏡技術取得更多的手術適應癥，并且提高該系統的安全性和精確性。對于不同疾病類型，國內有學者通過靶向技術歸納出不同類型腰椎間盤突出癥手術的手術通路，這樣也對手術精確性的提高有所幫助，繼而更加豐富了椎間孔鏡技術的手術類型。

2.椎間孔鏡的操作

2.1 設備和器械

椎間孔鏡手術系統包括有工作導管、工作導桿、實時顯示系統、鏡頭、光纖、擴孔磨鉆、骨鑿、可彎曲的神經剝離子、抓鉗，可屈性射頻電極、C臂機、射頻機等。

2.2 麻醉和臥位

患者采取的體位大多為俯臥位，在可透視U形墊上懸空患者腹部，從而減少壓迫，降低靜脈出血量。利用0.5%利多卡因實施局部麻醉，術中采取芬太尼維持鎮(zhèn)靜。國外有學者認為，在側臥位下進行手術，可以在患者身下墊一個墊枕，從而保證患者患側椎間孔能夠正常開放，引導硬膜囊向對策偏移，更加利于術者的操作[4]。另外，這種臥位也能幫助患者手術過程中穩(wěn)定呼吸，從而增加了手術安全性。有學者對于不同體位下，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的研究進行整理，其認為，患者采取俯臥位時腹部壓力最大，此時患者的呼吸受體位影響較為嚴重，特別是某些老年患者，也有麻醉師認為患者采取側臥位的效果要明顯優(yōu)于俯臥位。對于第三、四腰椎間盤突出且神經根受壓迫的患者來說，如果采取俯臥位進行手術，患者耐受度相對較低。側臥位雖然有較多優(yōu)點，但也存在局限性，在側臥位下，術者只能進行單側操作，不能在不移動的前提下對雙側進行操作。

2.3 標記并穿刺定位

在C臂機下，手術節(jié)段的情況能夠觀察明顯，從而有利于皮膚進針點的把控。在正位透視下，首先要確定患者腰椎棘突的中線和經椎間盤上部的水平線。而在側臥位的透視下，則需要標定一條側位線，此線位于椎間盤上部，另外沿著椎間隙傾斜的方向劃定一條線，這兩條線的交叉點可以作為穿刺部位[5]。如果患者突出部位位于第五腰椎或第一骶椎椎間盤，則除上述兩條線外，還需要再標定出手術一側髂棘最高連線和第五腰椎或第一骶椎的水平線。在側臥位下，經C臂機透視，標定兩條線，一條位于第一骶椎到椎體后上部側位線，兩條線的相交部位可以確定為穿刺點。在進行椎間孔鏡手術之前，尤其是腰椎手術或采取外側入路的手術，可以先通過腹部CT確定進針部位，同時也能確定工作套管的具體線路，這樣能夠保證對患者腹腔內器官的損害降到最低。第三代脊柱內窺鏡技術和脊柱內鏡技術的穿刺方法十分相似，但是脊柱內鏡手術的穿刺角度明顯大于第三代脊柱內窺鏡手術，并且前者的穿刺路線更加貼近于水平線上，所以穿刺點兩側距離中線更加遙遠。在臨床中，患者性別、體型和突出部位的不同都會影響穿刺部位的選擇，采取第三代脊柱內窺鏡手術治療第三、四腰椎突出，可以將進針點選擇在棘突旁8～10cm處。第四、五腰椎突出選擇為10～12cm處，第五腰椎和第一骶椎突出選擇為12～14cm，進針角度控制在15～25°，向患側椎間孔進針，而脊柱內鏡下手術的穿刺點更加偏向外側。

在手術中不需要將椎間孔擴大的患者，其手術進針位置一般在正位透視下椎弓根中心點連線，側位透視下相鄰椎體椎間盤后部中點部位。而需要將椎間孔擴大成型的患者，特別是在第五腰椎和第一骶椎節(jié)段，穿刺部位通常選擇患者上關節(jié)突出部位并偏向背部。在穿刺針進入患者突出部位椎間盤后，將0.5利多卡因注射在纖維環(huán)周圍，繼而繼續(xù)將穿刺針推向患者椎間盤中央部位，然后取出針芯，注入美藍和造影劑，比例為1:3。置入導針后，以導針為中點，做一0.7cm切口，沿著導針的方向將軟組織擴張器和工作套管置入患者體內，同時需要注意保護出口部位神經根[6]。工作套管進入患者椎間孔后，再將椎間孔鏡置入其中。利用2500m L生理鹽水+1mg腎上腺素+16萬U慶大霉素沖洗患者病灶部位，然后通過內鏡觀察，如果發(fā)現髓核藍染，就可以利用髓核鉗抓取突出部位的椎間盤組織，然后按著從尾到頭的原則進行切除，在切除的過程中需要注意保護相同階段的出口神經根，手術操作盡量遠離神經根，避免對神經造成損傷或刺激。

椎間盤側隱窩的脂肪和搏動的神經根出現后，即可視為椎間盤切除干凈。在手術結束后，術者應該仔細檢查椎間盤的情況，同時明確硬膜外脂肪、神經根以及后縱韌帶是否收到損傷，確認無誤后在進行止血、封閉、纖維環(huán)成型開創(chuàng)操作，拔除套管，將切口包扎起來。

3.椎間孔鏡的臨床應用

3.1 頸椎疾病的應用

上世紀90年代，國外有學者通過經皮內窺鏡下頸椎間盤髓核摘除術治療頸椎間盤突出[7]?，F如今，隨著臨床醫(yī)療技術的發(fā)展，該手術所受到的關注度越來越高，其在神經根性頸椎病和脊髓型頸椎病的治療中也廣泛應用起來。國外有學者通過前路內窺鏡下椎間盤髓核摘除術對頸椎間盤突出進行治療，且取得了良好的治療效果。后又有學者通過對比傳統手術和該手術的療效發(fā)現，內鏡下手術成功率可達96%，通過5年的隨訪，患者手術后臨床優(yōu)良率超過80%，椎間融合率為100%。

3.2 胸椎疾病的應用

胸椎間盤突出在椎間盤突出疾病中較為少見，而由于胸椎的特殊解剖結構原因，在此處進行椎間孔鏡手術治療其難度和時間都高于其他椎間盤突出部位。國外有學者通過椎間孔鏡技術治療了6例胸椎間盤突出患者，在治療后，患者后背疼痛視覺模擬評分明顯降低、Oswestry功能障礙指數也有所降低，從這個角度來看，椎間孔鏡技術治療胸椎間盤突出具有一定的可行性。

3.3 腰椎疾病的應用

3.3.1 腰椎間盤突出：國外學者通過椎間孔鏡技術治療了45位第一、二腰椎間盤突出癥患者，其結果表明，經過為期52個月的隨訪后，患者腰椎疼痛評分從8.3降低至2.3，手術結果滿意率為77.7%，由此可見，對于高位腰椎間盤突出癥患者，采取椎間孔鏡技術能夠取得良好的治療效果。

3.3.2 腰椎其他疾?。簢鈱W者通過椎間孔鏡技術聯合激光治療了40例側隱窩狹窄患者，在36個月的隨訪后，82%的患者對治療結果持滿意態(tài)度，87%的患者在手術后能夠恢復正常的生活和工作，另外有5.2%的患者進行了2次手術，有7.9%的患者出現并發(fā)癥[8]。另外，有學者通過椎間孔鏡技術治療了12位椎間孔狹窄病例，并取得了83%的滿意率和8.3%的二次手術率。從這個角度來看，椎間孔鏡技術對于腰椎管狹窄、黃韌帶鈣化等腰椎疾病具有良好的治療效果。

4.椎間孔鏡的局限性

4.1 疾病的類型

椎間孔鏡技術需要建立狹小的工作通路，通過這一通路到達患者椎間盤突出部位，所以手術空間就成為影響術者操作的重要因素。另外，在治療的過程中一般采取局部麻醉，需要實時觀察患者的具體情況，從這個角度來看，需要手術禁忌癥就包括精神系統疾病患者、腰椎滑脫患者以及椎管內組織嚴重黏連患者。對于第五腰椎和第一骶椎突出的患者來說，患者雙側髂骨過高會嚴重影響進針角度，所以有學者認為，第五腰椎和第一骶椎突出是椎間孔鏡治療的禁忌癥之一。但是，國外有學者在此類患者的治療中，通過板間入路進行手術，手術成功率超過90%，所以，關于椎間孔鏡手術入路的研究仍需要不斷深入。

4.2 學習難度大

椎間孔鏡技術對于手術者的要求較高，手術操作者必須具備完善的解剖知識，同時擁有開放性手術經驗，能夠熟練掌握經皮穿刺技術，且立體空間結構感要好。特別是在鏡下穿刺、止血和減壓技術部分的學習當中難度較高。從這個角度來看，椎間孔鏡需要學習的東西太多，學習曲線太長，經過培訓后的脊柱外科醫(yī)生在臨床實踐中，也需要不斷加強自身技能操作，才能保證手術效果[9]。另外，椎間孔鏡手術的治療需要在C臂機透視條件下完成，不論患者還是術者都長時間暴露在射頻之下，受到的射線損傷較多，這也是不容忽視的危險。

5.結束語

在現代外科微創(chuàng)理念的支持下，椎間孔鏡技術的應用勢必更加廣泛，其衍生的輔助技術也得到了一定的發(fā)展，包括靶向技術、射頻消融技術等，這對于擴大椎間孔鏡手術的適應癥，提高其手術安全性也有積極意義。但是，在臨床應用椎間孔鏡技術進行治療時，仍然不能忽視其局限性，所以術者需要嚴格按照規(guī)范進行操作，同時掌握手術適應癥，盡量避免因手術操作失誤引發(fā)并發(fā)癥。除此以外，臨床中對于椎間孔鏡技術治療某些腰椎疾病仍然存在爭議，從這個角度來看，傳統的開放手術仍然不能完全退出歷史舞臺。