心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性心肌梗死行PCI患者心功能和自理能力的影響

劉淑慧，王慶華

（1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濱州 256603；2.濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 256603）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血流中斷引起的局部心肌缺血性壞死[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年因心血管病死亡的人數(shù)居慢性疾病死亡人數(shù)之首[2]，我國AMI患病率從2002—2015年呈逐漸上升趨勢(shì)，給社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。AMI病變雖然在心臟，但往往累及其他系統(tǒng)，增加患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)和運(yùn)動(dòng)功能，降低患者日常生活自理能力和生活質(zhì)量。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）利用心導(dǎo)管技術(shù)迅速疏通患者狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈管腔，改善心肌缺血缺氧狀況，已成為AMI緊急救治的重要方法之一。PCI術(shù)后患者有支架內(nèi)再血栓和新發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，需服用抗栓、降脂等藥物至少9周[4]。此類藥物起效緩慢、價(jià)格較高，患者需要改變不良生活和飲食習(xí)慣，且仍面臨運(yùn)動(dòng)功能減退、生活質(zhì)量下降等問題。心臟康復(fù)訓(xùn)練是指通過綜合康復(fù)治療的方法消除患者臨床癥狀，提高日常生活能力和生活質(zhì)量，幫助患者重建健康生活方式，消除心血管疾病危險(xiǎn)因素，防止疾病惡化甚至逆轉(zhuǎn)結(jié)局[5]。最早針對(duì)AMI的心臟康復(fù)訓(xùn)練是Levin于1944年提出的“椅子療法”，我國關(guān)于心臟康復(fù)訓(xùn)練的研究始于20世紀(jì)80年代，21世紀(jì)初進(jìn)入新的發(fā)展階段[6]。隨著心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者出院后的康復(fù)護(hù)理也被提到新的高度[7]。本研究探討心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AMI行PCI患者心功能和自理能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣法，將2019年7—12月在濱州市某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院急性心肌梗死行PCI的158例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）經(jīng)橈動(dòng)脈行 PCI的患者且經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)可進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練；（3）年齡45～74歲，會(huì)使用微信交流；（4）認(rèn)知功能正常，自愿參加本研究，簽署知情同意書，出院后能配合訓(xùn)練和回訪，并按時(shí)復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙，無法配合訓(xùn)練者；（2）除急性心肌梗死外合并其他嚴(yán)重心臟疾病；（3）合并嚴(yán)重的心外疾病，如貧血、肺氣腫、慢阻肺、消化道出血等；（4）經(jīng)橈動(dòng)脈外的其他路徑行PCI者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（78例）和對(duì)照組（80例），其中，女性45例（占28.48%），男性113例（占71.52%）；年齡（56.91±10.49）歲；發(fā)病至經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI的時(shí)間小于12小時(shí)，平均（7.58±3.36）小時(shí)；植入支架1～3枚。兩組患者的性別、年齡、個(gè)人嗜好、支架植入數(shù)量等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，于PCI手術(shù)當(dāng)天生命體征平穩(wěn)后，采取臥床期間患側(cè)手握拳、松拳和全身關(guān)節(jié)活動(dòng)到床邊活動(dòng)、病區(qū)活動(dòng)、慢走、快走、慢跑、快跑等運(yùn)動(dòng)形式，分階段、分步驟循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上實(shí)施心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，分主動(dòng)助力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和大肌群參與的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3個(gè)階段，各階段訓(xùn)練循序漸進(jìn)，持續(xù)12周，具體方案見表1。

表1 急性心肌梗死行PCI患者12周心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者基本情況問卷 根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行編制問卷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、個(gè)人嗜好、文化程度、子女?dāng)?shù)量、本次發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、本次發(fā)病疼痛感覺、支架植入數(shù)量等。

1.3.2 心功能評(píng)價(jià)指標(biāo) 本研究以心臟超聲心動(dòng)圖檢查的主要指標(biāo)（左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑）評(píng)估患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練后的心功能變化，其中成年人左室射血分?jǐn)?shù)正常值為（60.0±7.0）%（＜50%為心功能下降），左室收縮末內(nèi)徑正常值為23～40 mm，左室舒張末內(nèi)徑正常值為36～55 mm。

1.3.3 自理能力評(píng)估量表（Barthel Index，BI）該量表包括飲食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便等10個(gè)條目，滿分100分，分值越高說明患者獨(dú)立生活能力越強(qiáng)，對(duì)他人依賴越少；分值越低說明日常生活能力越差，需要他人照護(hù)越多。自理能力等級(jí)：重度依賴：≤40分；中度依賴：41～60分；輕度依賴：61～99分；無依賴：100分。本量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.916，具有較好的內(nèi)部一致性。

1.4 資料收集方法

為保證收集資料的準(zhǔn)確性和一致性，所有訓(xùn)練均在研究者本人指導(dǎo)下進(jìn)行。研究前對(duì)參與研究者進(jìn)行BI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)動(dòng)手環(huán)使用方法集中培訓(xùn)。通過詢問收集患者一般資料，訓(xùn)練前和訓(xùn)練12周后通過查閱電子病歷收集心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)使用BI對(duì)患者進(jìn)行自理能力評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，行 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能比較（見表2）

表2 兩組左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑比較（±s）

表2 兩組左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑比較（±s）

項(xiàng)目左室射血分?jǐn)?shù)（%）左室收縮末內(nèi)徑（m m）左室舒張末內(nèi)徑（m m）訓(xùn)練前訓(xùn)練1 2周訓(xùn)練前訓(xùn)練1 2周訓(xùn)練前訓(xùn)練1 2周觀察組對(duì)照組t值P值4 6.0 3±2.2 8 4 6.0 6±2.1 2 0.0 4 3 0.9 7 1 5 8.4 3±2.0 6 4 9.5 5±2.5 3-5.3 2 3 0.0 0 3 3 5.2 2±2.1 7 3 5.1 0±2.7 2-0.1 9 7 0.8 3 1 2 6.2 3±2.0 7 3 1.1 4±2.1 0 5.3 8 2 0.0 1 1 5 5.2 2±2.3 1 5 5.1 0±2.2 6-0.1 4 8 0.8 0 7 4 5.2 2±2.0 5 5 1.3 0±2.1 3 5.8 6 2 0.0 2 3

2.2 兩組自理能力比較（見表3）

表3 兩組BI得分比較（±s，分）

表3 兩組BI得分比較（±s，分）

觀察組（n=78）對(duì)照組（n=80）t值P值組別 訓(xùn)練前37.70±6.66 38.58±6.68 0.235 0.817訓(xùn)練12周82.00±6.86 68.00±4.83-4.367 0.001

3 討論

3.1 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AMI行PCI患者心功能的影響

3.1.1 提高左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能 表2顯示，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練12周后，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能改善AMI行PCI患者的心功能。分析原因可能與長期、規(guī)律、中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)增強(qiáng)患者心肌收縮功能，改變心臟前后負(fù)荷有關(guān)。運(yùn)動(dòng)過程中機(jī)體耗氧量增加，心臟為適應(yīng)機(jī)體耗氧需要，使全身血液重新分布，增加心排血量，提高射血分?jǐn)?shù)。本研究中，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練第三階段大肌群參與的運(yùn)動(dòng)主要為廣場(chǎng)舞、太極拳等動(dòng)作柔和的訓(xùn)練，可使全身肌肉放松，血液重新分布，血壓有一定程度的下降，降低心臟后負(fù)荷，提高射血分?jǐn)?shù)；騎自行車主要以下肢活動(dòng)為主，利用下肢肌肉泵的作用，促進(jìn)血液回流，通過增加回心血量提高射血分?jǐn)?shù)。

3.1.2 增強(qiáng)心肌收縮力，減小左室收縮末和舒張末內(nèi)徑，改善心功能 表2顯示，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練12周后，觀察組左室收縮末內(nèi)徑和左室舒張末內(nèi)徑均明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能改善AMI行PCI患者的心功能，分析原因可能為第二階段有氧運(yùn)動(dòng)能改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高血管內(nèi)皮舒張能力和細(xì)胞氧化酶活性，進(jìn)而改善心肌收縮、舒張功能，減少左室收縮末、舒張末內(nèi)徑；第三階段大肌群參與的運(yùn)動(dòng)可降低冠狀動(dòng)脈血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流，改善心肌代謝，調(diào)節(jié)心臟的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，提高心肌舒縮能力，減小左室收縮末和舒張末內(nèi)徑，改善患者心功能。

3.2 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AMI行PCI患者自理能力的影響

3.2.1 提高患者自理能力 表3顯示，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練12周后，觀察組BI得分明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案與BI各條目基本一致?；颊逷CI當(dāng)天自理能力評(píng)分＜40分，為重度依賴，待生命體征平穩(wěn)后即開始循序漸進(jìn)的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下臺(tái)階等項(xiàng)目均由完全依賴向完全獨(dú)立過渡，日常生活自理能力由重度依賴轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度依賴，說明循序漸進(jìn)的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可有效提高患者日常生活自理能力。

3.2.2 改善心功能，減輕活動(dòng)不適，提高自理能力 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使患者日?；顒?dòng)中對(duì)氧的供需平衡，減輕活動(dòng)時(shí)心悸、氣促等不適癥狀；大肌群參與的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使全身各肌群得到有效鍛煉，提高軀體平衡力，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)；自理能力的提高是患者可以主觀感受的指標(biāo)，通過心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者建立堅(jiān)持訓(xùn)練的信心，有利于患者淡化患者角色，使其早日進(jìn)入家庭和社會(huì)角色。

綜上所述，對(duì)AMI行PCI患者實(shí)施為期12周的、循序漸進(jìn)的、專業(yè)指導(dǎo)下的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可明顯提高患者心功能和自理能力，該心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案可在臨床AMI行PCI患者中推廣。