硫酸鎂對子癇前期合并胎兒生長受限孕婦心臟功能和胎盤質量的影響

李金欒

南陽市南石醫(yī)院婦產科 (河南 南陽 473065)

子癇前期(preeclampsia，PE)為妊娠期特有并發(fā)癥，通常于妊娠20周后表現出血壓上升、蛋白尿增多癥狀。PE患兒多伴營養(yǎng)受限，增加胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)發(fā)生風險，不利于母嬰結局[1]。有研究發(fā)現PE患者FGR發(fā)生率上升，部分FGR患者隨孕周增加表現出PE[2-3]。近年來臨床上PE合并FGR病例有所增加，機體多呈現血液高凝狀態(tài)，可能損傷孕婦器官功能，威脅其性命[4]。采取何種方式改善PE合并FGR患者血液高凝，恢復胎盤血液供應為其治療重點。硫酸鎂具有擴張血管、穩(wěn)定血管內皮細胞、解除血管痙攣等作用，是PE治療一線藥物，關于硫酸鎂治療PE相關報道多，且近年來硫酸鎂用于FGR也有所報道，但多聯(lián)合低分子肝素或其他藥物干預，而少有報道硫酸鎂對PE合并FGR患者的影響。本研究主要探討硫酸鎂對PE合并FGR孕婦心臟功能及胎盤質量的影響，并分析其可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年1月至2018年1月收治的PE合并FGR孕婦52例，計為觀察組。入選標準：符合PE、FGR相關診斷標準[5]；均單胎妊娠；胎兒未表現出畸形，無需終止妊娠；知情并簽署同意書。排除標準：凝血障礙；合并胎盤前置等其他妊娠合并癥；孕婦重要臟器嚴重障礙；近期有慢性感染病史；精神異常；硫酸鎂過敏史；可能使用過影響硫酸鎂效果的藥物；資料不全。孕婦年齡24～35歲，平均年齡(28.05±2.34)歲；妊娠28～36周，平均妊娠(32.58±2.24)周；經產婦16例。選擇同期正常孕婦50例為對照組，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，年齡22～34歲，平均年齡(27.89±2.50)歲；妊娠28～36周，平均妊娠(32.25±2.15)周；經產婦14例。年齡、妊娠時間、生育史兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組患者接受對癥處理，如血壓過高給予硝苯地平緩釋片等降壓處理，控制孕婦血氧160/110mmHg以下；對于妊娠34周內孕婦來說，需給予地塞米松靜注以促胎肺成熟；對于低蛋白血癥孕婦來說，需給予白蛋白干預，同時根據孕婦情況給予營養(yǎng)支持。另外孕婦還給予硫酸鎂(裕松源藥業(yè)有限公司，國藥準字H41025692)沖擊治療，初始沖擊量1d5g，隨后以1d15～20g維持，連續(xù)用藥1周。

1.3 觀察指標 通過Biozcom數字化無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心排血量(CO)、心臟指數(CI)、左心做功指數(LCWI)等指標。

進行四維彩色超聲檢查，對臍動脈收縮末期峰值/舒張末期峰值(S/D)、阻力指數(RI)、搏動指數(PI)測定。

清晨空腹抽血，靜置60min，以2000轉/min速度離心10min，血清分離后保存待測。通過酶聯(lián)免疫吸附法(E L I S A)測定血清可溶性血管內皮生長因子受體-1(sFlt-1)、Toll樣受體4(TLR4)水平。

上述指標觀察組于治療前、治療1周后測定，而對照組于孕檢當天進行。記錄兩組孕婦新生兒出生體重、出生1min Apgar評分及胎盤質量。

1.4 統(tǒng)計學處理 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料以(±s)表示，進行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 血流動力學變化 觀察組治療前MAP明顯大于對照組，CO、CI明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后MAP比治療前下降，CO、CL上升，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但治療后MAP仍明顯高于對照組，CO、CL低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療前后HR、LCWI與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 臍動脈血流情況 觀察組治療前臍動脈S/D、RI、PI均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后S/D、PI比治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而治療前后RI比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組治療后S/D、RI、PI均明顯大于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 血清sFlt-1、TLR4水平 觀察組治療前后血清sFlt-1、TLR4水平均明顯大于對照組(P＜0.05)；觀察組治療后血清sFlt-1、TLR4水平比治療前均明顯下降(P＜0.05)，見表3。

2.4 新生兒出生體重、出生1min Apgar評分及胎盤質量 觀察組新生兒出生體重、出生1min Apgar評分、胎盤質量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組孕婦血流動力學相關指標比較(±s)

表1 兩組孕婦血流動力學相關指標比較(±s)

注：＊表示與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；#表示與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。下同。

組別 時間 例數 HR(次/min) MAP(mmHg) CO(L/min) CI[L/(min·m2)] LCWI觀察組 治療前 52 81.86±5.36 121.46±10.32＊ 4.42±0.68＊ 2.70±0.31＊ 4.03±0.56 治療后 52 83.64±4.98 105.12±6.58＊# 5.70±0.61＊# 3.38±0.34＊# 4.15±0.72對照組 50 82.13±4.05 85.84±9.15 6.47±0.73 3.59±0.47 3.90±0.54

表2 兩組孕婦臍動脈血流指標比較(±s)

表2 兩組孕婦臍動脈血流指標比較(±s)

組別 時間 例數 S/D RI PI觀察組 治療前 52 3.24±0.30＊ 0.70±0.08＊ 0.98±0.12＊ 治療后 52 2.61±0.24＊# 0.68±0.07＊ 0.86±0.10＊#對照組 50 2.35±0.26 0.55±0.06 0.80±0.09

表3 兩組孕婦血清slt-1、TLR4水平比較(±s)

表3 兩組孕婦血清slt-1、TLR4水平比較(±s)

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表4 兩組新生兒生體重、生1分鐘Apgar評分及胎盤質量比較(±s)

表4 兩組新生兒生體重、生1分鐘Apgar評分及胎盤質量比較(±s)

注：＊表示與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

組別 例數 新生兒出生體重(g) 出生1分鐘Apgar評分(分) 胎盤質量(g)觀察組 52 1980.65±185.24＊ 7.89±0.63＊ 294.00±33.18＊對照組 50 2302.71±200.69 9.00±0.85 323.68±36.95

3 討 論

PE病理基礎為全身小血管痙攣，孕婦機體血液高凝，血流動力學異常變化可能對孕婦相關器官功能造成不同程度的影響，同時會影響胎盤組織血液供應，造成胎兒難以獲取充分的營養(yǎng)，引發(fā)FGR[6]。為此采取有效措施改善PE合并FGR孕婦血流動力學，改善胎兒預后一直是臨床研究的重難點。

本研究結果顯示，相比正常孕婦，PE合并FGR孕婦MAP顯著高，CO、CI顯著低。其中MAP對PE孕婦血壓反映，CO對心臟排出量反映，CI對心肌收縮力反映，提示PE合并FGR孕婦心臟功能代償期，若未及時干預或干預不當可能引發(fā)心力衰竭。同時本研究結果顯示，相比正常孕婦，PE合并FGR孕婦臍動脈S/D、RI、PI均明顯大，提示臍動脈血流異常可能參與PE合并FGR發(fā)生過程。張玲[7]研究發(fā)現硫酸鎂能有效改善重度PE孕婦子宮動脈、子宮螺旋動脈血流情況，有利于胎兒宮內儲備。左坤等[8]通過治療前后血流動力學指標變化，發(fā)現硫酸鎂能明顯減小重度PE孕婦血壓，增多CO，而對其HR、LCWI無明顯影響。Biozcom數字化無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)不僅能對HR、MAP、CO等血流動力學指標連續(xù)監(jiān)測，便于PE合并FGR孕婦心臟等重要器官損傷與否的評估，而且還可保存數據，生成趨勢圖，對多器官功能衰竭有一定的預測價值[9-10]。本研究結果顯示，觀察組治療后MAP明顯下降，CO、CI明顯增多，提示硫酸鎂能有效控制PE合并FGR孕婦血壓，增多心輸出量。而觀察組治療前后HR、LCWI與正常孕婦比較無顯著差異，提示硫酸鎂對孕婦心率、左心做功影響不明顯。同時，本研究發(fā)現硫酸鎂能明顯降低S/D、PI，其原因可能是硫酸鎂通過對神經肌肉接頭作用以抑制鈣離子、乙酰膽堿釋放，接觸骨骼肌痙攣，可預防或控制子癇發(fā)生，同時該藥物可刺激合成前列環(huán)素，降低機體對血管緊張素II的反應，緩解小動脈痙攣，減少血管阻力，進而改善血流動力學。

韓靜等[11]研究發(fā)現硫酸鎂可能是通過降低血清胱抑素C水平以治療重度PE；陳曉妮等[12]研究表明硫酸鎂對SP的治療機制可能與其下調TLR4有關。TLR4被發(fā)現與PE密切相關，其高表達是PE發(fā)生啟動因子[13]。sFlt-1為血管內皮生長因子受體，秦潔等[14]研究表明PE孕婦中血清sFlt-1高表達，且硫酸鎂能有效降低血清sFlt-1水平。本研究結果顯示，硫酸鎂能明顯降低血清TLR4、sFlt-1水平。分析其機制：硫酸鎂一方面刺激前列環(huán)素合成，減少機體對血管緊張素素Ⅱ的反應，以抑制鈣離子內流，緩解血管痙攣，減輕血管內皮細胞損傷，另一方面該藥物可促三磷酸腺苷生理功能恢復，可擴張血管。本研究結果還顯示，雖然硫酸鎂能有效改善孕婦血流動力學指標，降低血清TLR4、sFlt-1水平，但均未恢復到正常范圍。這可能與PE合并FGR病情復雜有關，單純硫酸鎂干預難以達到預期效果，需聯(lián)合低分子肝素或其他藥物干預[15-16]。郭珍等[17]研究表明，相比硫酸鎂沖擊、常規(guī)對癥治療，加以低分子肝素能明顯增加PE合并FGR孕婦胎盤質量，改善胎兒預后。本研究結果顯示，相比正常孕婦，PE合并FGR孕婦胎盤質量、新生兒出生體重、出生1min Apgar評分均顯著低，可見PE合并FGR會增加胎兒不良結局發(fā)生風險。而本研究未設置治療對照組，不能通過比較分析硫酸鎂對胎盤質量的影響，有待日后通過大樣本、多中心研究進一步分析。