急診胃鏡診治急性非靜脈曲張性上消化道出血

陳東來(lái) 林順權(quán)

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括胰管或膽管的出血以及胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血［1］。

1 病例和方法

從2007年8月至2010年4月因嘔血、黑便收入院的患者共112例，其中男72例，女40例，年齡21～56歲，均排除食管胃底靜脈曲張破裂和下消化道出血。本組患者入院后臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量等指標(biāo)的變化。保持呼吸道通暢，吸氧，活動(dòng)性出血期間應(yīng)禁食，出血量大的患者立即建立靜脈通道，予補(bǔ)液、制酸及對(duì)癥治療，嚴(yán)重失血患者給予輸血，糾正血紅蛋白至75 g/以上，在行胃鏡檢查過(guò)程中心電監(jiān)護(hù)，高流量吸氧。用電子胃鏡進(jìn)行操作時(shí)，注射采用Olympus NM-200L-0625型號(hào)，止血夾采用Olympus HX-610-135型鈦夾及HX-110QR型鈦夾釋放器，胃鏡下見(jiàn)出血點(diǎn)或出血停止，如發(fā)現(xiàn)出血周圍組織硬化變性，應(yīng)取活組織檢查，以進(jìn)一步明確診斷，對(duì)疑有十二指腸降部以下病變可進(jìn)行小腸鏡檢查。胃鏡治療包括①藥物噴灑法:常用藥物80 mg/L去甲腎上腺素、凝血酶及其復(fù)合物;②局部注射法:內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。常用藥物有:腎上腺素溶液、無(wú)水酒精、硬化劑;③激光照射法:對(duì)消化道潰瘍活動(dòng)性出血有較高止血作用;④微波凝固法:該法安全性高，操作簡(jiǎn)單，有肯定止血效果;⑤高頻電凝法:該法以高頻熱效應(yīng)使組織蛋白變性，血液凝固而止血，對(duì)消化性潰瘍小動(dòng)脈出血有較高的止血率;⑥熱探頭凝固法:該法利用熱探頭的高溫接觸出血灶使組織蛋白凝固而止血;⑦鉗夾止血法:主要用于胃鏡下息肉摘除后血管性出血。我院多開(kāi)展藥物噴射法、局部注射法和鉗夾止血法。多年來(lái)取得較好成效。

2 結(jié)果

在112例患者中，急診胃鏡檢查58例，擇期胃鏡檢查54例。結(jié)果行胃鏡急診的患者與擇期胃鏡的患者相比，前者在住院時(shí)間、住院費(fèi)用和輸血量較少。該組患者除有5例患者有兩次胃鏡止血外，其余都一次止血成功。明顯縮短住院時(shí)間，較好提高治愈率和提高生活質(zhì)量。

3 討論

隨著高科技醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，特別是胃鏡不斷更新?lián)Q代，我國(guó)醫(yī)療資源較為缺乏，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)是臨床醫(yī)生努力方向。我院開(kāi)展胃鏡以來(lái)，選取近3年來(lái)的112例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者進(jìn)行回顧性研究，重點(diǎn)討論醫(yī)療資源的利用和預(yù)后方面的差異，了解急診胃鏡的優(yōu)勢(shì)所在。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于多數(shù)急性非靜脈曲張性上消化道出血的患者(75% ～80%)能自行止血。Laine等［2］總結(jié)了大量臨床和胃鏡資料，預(yù)測(cè)再出血風(fēng)險(xiǎn)，他們發(fā)現(xiàn)胃鏡下活動(dòng)性滲血、裸露血管、粘附血凝塊的再出血風(fēng)險(xiǎn)分別為55%、43%、22%。病死率分別為11%、11%、7%。而未發(fā)現(xiàn)近期出血征象?；颊叩脑俪鲅屎筒∷缆史謩e為5%和2%。本組患者中92例屬中低?；颊?，再出血率和死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)小，若能盡快進(jìn)行胃鏡檢查和對(duì)患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)估，即可避免不必要的住院，或過(guò)于積極的治療措施，從而為節(jié)省醫(yī)療資源提供依據(jù)。胃鏡治療和檢查已被認(rèn)為在非靜脈曲張性上消化道出血的應(yīng)用中是有效的，被推薦為首選治療方案［3］。胃鏡干預(yù)可以控制85% ～90%的活動(dòng)性出血，對(duì)于有近期出血征象的患者，通過(guò)急診胃鏡干預(yù)，再出血率可以減少60% ～80%，病死率也明顯降低［4］。特別是基層醫(yī)院，偏遠(yuǎn)的山區(qū)，血源比較缺乏的情況下，對(duì)48 h的急診胃鏡檢查能迅速明確出血來(lái)源和出血原因，發(fā)現(xiàn)病變的性質(zhì)和近期出血征象，預(yù)測(cè)預(yù)后且提供了更多胃鏡下治療的空間，通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)闹寡椒?，縮短止血時(shí)間，提高療效，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。但特別提出的是高?；颊咴谶M(jìn)行急診胃鏡時(shí)由于出血量較大，胃內(nèi)血液潴留，或胃內(nèi)存在大量食物殘?jiān)?，病情危重，操作過(guò)程中視野顯示不清，難于進(jìn)行胃鏡下止血，是限制急診胃鏡治療效果的主要原因。本組患者中高?；颊叽蟛糠洲D(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。再出血的患者數(shù)量較少。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)于基層衛(wèi)生院，急診胃鏡對(duì)于非靜脈曲張性上消化道出血患者治療，能有效地減少患者住院時(shí)間，減輕痛苦，減少住院費(fèi)用，提高診斷水平，有效地提高治愈率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，對(duì)于高?；颊撸覀冇写M(jìn)一步研究。

［1］李兆申，胡品津.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)中華內(nèi)科學(xué)雜志，2005，44(1):73-75.

［2］Lainel，Petersonwl.Bleeding peptic ulcer.N Engl I Med，1994，331(11):717-727.

［3］Church NI，Palmer KR.Diagnostic and therapeutic endoscopx.Curr opin Gastroenterol，1999，15(6):504-508.

［4］Ola Silveria EB，LamE，Martelm，et al.The importance of processissues as predictors of time to endoscopy in patie-nts with acute uppen-GI bleeding using the RUGBE data.Gastho intest Endosc，2006，64(3):299-309.