脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)分析

呂艷杰 李旭 趙娟 大連市第二人民醫(yī)院 （遼寧 大連 116011）

內(nèi)容提要： 目的：探討脊柱結(jié)核的MRI診斷價(jià)值。方法：對(duì)23例脊柱結(jié)核行矢狀位T1WI、T2WI、STIR，軸位STIR掃描，觀察椎體、椎間盤、椎旁冷膿腫的信號(hào)變化。結(jié)果：①椎體骨質(zhì)破壞，椎體內(nèi)T1WI上以不均勻低信號(hào)為主；T2WI呈混雜高信號(hào)改變。②椎間盤內(nèi)T1WI上呈相對(duì)均勻低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)；椎間盤破壞，椎間隙變窄或消失。③椎體變形，脊柱后凸畸形。④椎旁冷膿腫在MRI上表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)，少數(shù)為等信號(hào)，T2WI混雜高信號(hào)，增強(qiáng)呈環(huán)狀強(qiáng)化。結(jié)論：鄰近多椎體破壞，椎間盤破壞，椎間隙狹窄、椎旁膿腫是脊椎結(jié)核重要的征象。MRI在發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病變中具高敏感性和特異性。

脊柱結(jié)核是一種比較常見的疾病，在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，發(fā)病率占40%～50%[1]。誘發(fā)該病的因素有很多，比如淋巴結(jié)核、消化道結(jié)核、肺結(jié)核等，不僅威脅患者的身體健康，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。脊柱結(jié)核大多數(shù)發(fā)病隱匿，對(duì)脊柱的破壞比較嚴(yán)重，并且病程較長(zhǎng)、治愈難度大，臨床上易與脊柱其他疾病混淆，所以脊柱結(jié)核的準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床治療及預(yù)后有重要影響。X射線及CT對(duì)脊柱結(jié)核的診斷有一定局限性，MRI可以多方位和多序列成像，并且MRI具有較高的軟組織分辨率，因此MRI目前是脊柱結(jié)核最準(zhǔn)確的診斷手段之一，也是目前唯一能在病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)病灶并確定病變范圍的方法[3]。本文重點(diǎn)探討脊柱結(jié)核的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，擬提高脊柱結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

整理本院2016年9月～2019年9月23例經(jīng)臨床手術(shù)病理或抗癆治療確診的脊柱結(jié)核患者的影像資料。23例中男15例，女8例，年齡23～78歲，平均58歲，病程5個(gè)月～4年。所有病例均有腰背部疼痛，18例有下肢癥狀，駝背患者4例。所有患者均有脊柱平片，其中15例顯示椎體骨質(zhì)破壞，10例椎體壓縮骨折；20例CT檢查，均顯示不同程度骨質(zhì)破壞，其中3例懷疑椎體腫瘤。

1.2 方法

應(yīng)用美國(guó)GE 1.5T磁共振儀，脊柱相控陣線圈，15例患者行MRI增強(qiáng)檢查。增強(qiáng)前行矢狀面（T1WI/SE、T2WI/TSE、STIR/TSE）、橫斷面（STIR/TSE）及冠狀面（STIR/TSE）掃描。造影劑采用扎噴酸葡胺，劑量0.1mmol/kg，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速2mL/s。增強(qiáng)后采用T1WI/SE行橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描。掃描參數(shù)：SE序列，矩陣512×352，視野300mm，T1WI TR 500ms，TE10ms；T2WI TR 3000ms，TE 100ms。層厚3.0mm，層間距1.0mm。

2.結(jié)果

2.1 病變部位情況

腰椎13例，胸椎5例，胸腰段4例，頸胸段1例。

2.2 椎體受累情況

單椎體受累4例，累及2個(gè)椎體16例，累及3個(gè)椎體及以上3例，11例可見椎體附件受累。23例共有46個(gè)椎體受累。病變椎體見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，局部椎體形態(tài)不規(guī)則，T1WI呈現(xiàn)不均勻低信號(hào)，部分病例其間夾雜有少許高信號(hào)；T2WI呈現(xiàn)混雜等高信號(hào)，以略高信號(hào)為主。椎體骨質(zhì)破壞不嚴(yán)重者，呈較均勻T1WI略低、T2WI略高信號(hào)。患病椎體形態(tài)多樣，17例以壓縮變扁及楔形變?yōu)橹?，另?例椎體呈不規(guī)則形態(tài)改變。椎體骨質(zhì)破壞不嚴(yán)重者，椎體形態(tài)無明顯變化?？傊刁w結(jié)核以多椎體受累為其特征，且多為相鄰椎體受累，也是其主要的患病特點(diǎn)。

2.3 椎間盤受累情況

23例中僅3例椎間盤的形態(tài)及信號(hào)未見明顯異常；20例椎間盤均有不同程度的破壞，其中17例椎間隙相對(duì)或明顯變窄，另有3例椎間盤破壞嚴(yán)重者，椎間隙消失。T1WI呈現(xiàn)相對(duì)均勻低信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)不均勻高信號(hào)。12例脊柱增強(qiáng)掃描檢查，椎間盤呈不均勻輕度強(qiáng)化。4例患者因椎體楔形變及椎間隙狹窄使其脊柱側(cè)彎或脊柱后凸畸形。

2.4 附件受累情況

11例可見椎體附件骨質(zhì)破壞，病變累及椎板及椎弓共10例，累及椎體橫突者1例。MRI表現(xiàn)為不規(guī)則骨質(zhì)破壞，呈T1WI略低信號(hào)，T2WI略高信號(hào)。

2.5 椎旁冷膿腫情況

23例均有大小不等的椎旁膿腫，3例膿腫局限于椎前，18例膿腫位于椎前和椎旁兩側(cè)，2例膿腫涉及椎后間隙。膿腫大小不一，厚徑4～32mm，冠狀位或矢狀位測(cè)量高度18～127mm。在MRI上冷膿腫呈現(xiàn)T1WI呈低信號(hào)，個(gè)別呈等低信號(hào)，T2WI呈現(xiàn)混雜高信號(hào)或均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描膿腫呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化。

3.討論

脊柱結(jié)核是常見病，近年來有明顯上升趨勢(shì)，可能與結(jié)核耐藥菌增加及環(huán)境衛(wèi)生污染等因素有關(guān)。脊柱結(jié)核為繼發(fā)病，原發(fā)病為肺結(jié)核、消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核等。結(jié)核菌通過三個(gè)途徑感染椎體：一是由原發(fā)灶產(chǎn)菌經(jīng)血流到達(dá)椎體；二是胸腹結(jié)核經(jīng)淋巴管道系統(tǒng)到達(dá)椎體；三是胸膜結(jié)核及頸部病灶局部直接蔓延至椎體邊緣。經(jīng)血循環(huán)感染是造成椎體結(jié)核的主要途徑，脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率高，主要原因是椎體血管多為終末細(xì)小動(dòng)脈，原發(fā)灶產(chǎn)生的細(xì)菌會(huì)隨血流形成栓子停留此處，造成以侵犯椎體松質(zhì)骨為主的骨質(zhì)破壞。脊柱結(jié)核的早期病理變化為脊椎炎，病理上表現(xiàn)為病椎骨髓水腫、充血，T1WI呈較低信號(hào)，T2WI呈較高信號(hào)，晚期可引起椎體的不同程度的骨質(zhì)破壞及死骨形成。

脊柱結(jié)核MRI診斷要點(diǎn)及特征：①多見連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上椎體受累，且以相鄰椎體受累表現(xiàn)為主，常常與椎體轉(zhuǎn)移瘤的跳躍式分布不同。②T2WI呈現(xiàn)出不均勻高信號(hào)。當(dāng)受累椎體發(fā)生干酪樣壞死或干酪樣膿腫時(shí)，T1WI呈明顯低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則。增強(qiáng)后干酪樣病變區(qū)不強(qiáng)化，其周圍骨質(zhì)炎性水腫區(qū)強(qiáng)化明顯。③椎間盤表現(xiàn)：椎間盤容易遭到破壞，形態(tài)不規(guī)則變扁或消失，致使椎間隙不同程度變窄，T1WI上呈相對(duì)均勻低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)。④脊柱整體形態(tài)表現(xiàn)：患病椎體骨質(zhì)破壞變形，相鄰椎間盤破壞，椎間隙狹窄，縱向承重力下降，部分病例出現(xiàn)脊柱側(cè)彎及后凸畸形，椎管狹窄時(shí)會(huì)伴有硬脊膜囊及脊髓受壓表現(xiàn)。⑤椎旁冷膿腫表現(xiàn)：椎體周圍膿腫發(fā)生率高，膿腫大小、范圍均不規(guī)則，主要局限受累椎體區(qū)域，MRI上表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，當(dāng)壞死區(qū)存在較多干酪樣組織時(shí)，MRI信號(hào)呈現(xiàn)不均勻改變，且椎旁冷膿腫周圍有炎性肉芽腫和纖維性包膜包繞，因此膿腫在MRI增強(qiáng)后呈現(xiàn)明顯環(huán)形強(qiáng)化。由于冷膿腫容易受到重力的影響，往往會(huì)向下跨越多個(gè)或一個(gè)椎間隙，個(gè)體較大的冷膿腫容易下流到臀部或髂窩[4]。

鑒別診斷：脊柱結(jié)核主要與化膿性脊柱炎及轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。①化膿性脊椎炎：臨床有畏寒、高熱癥狀，病變發(fā)展迅速，因椎體骨髓水腫明顯，故MRI信號(hào)較結(jié)核均勻，且骨質(zhì)增生、硬化時(shí)期早。MRI增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為全域或中心均勻強(qiáng)化，周邊見環(huán)形強(qiáng)化緣?；撔约棺笛桌奂白刁w數(shù)量較椎體結(jié)核少。兩者在影像表現(xiàn)上相同點(diǎn)較多，易相互誤診，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查來確定診斷。②椎體轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)惡性腫瘤病史，多椎體受累，呈跳躍式骨質(zhì)破壞，侵犯椎體附件多見，椎間盤多不受累，椎間隙無影響，椎旁腫塊為軟組織結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，少有碎骨塊或鈣化點(diǎn)；增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移瘤呈輕度或中等度較均勻強(qiáng)化，椎旁軟組織同步均勻強(qiáng)化。

本文收集23例脊柱結(jié)核病例，通過對(duì)其MRI影像分析，發(fā)現(xiàn)相鄰椎體異常信號(hào)；椎體及椎間盤破壞變形；椎旁冷膿腫是脊柱結(jié)核的重要影像表現(xiàn)。MRI相對(duì)于X射線及CT在軟組織分析率上有著不可替代的優(yōu)越性，同時(shí)多平面、多序列成像更有利于觀察病椎和椎間盤病理改變和病變范圍?？傊?，MRI對(duì)脊柱結(jié)核診斷有很大優(yōu)勢(shì)，能發(fā)現(xiàn)早期病變，診斷準(zhǔn)確率較高。臨床應(yīng)該重視MRI在脊柱疾病的應(yīng)用，基于MRI的成像優(yōu)勢(shì)，將脊柱結(jié)核病變的空間信息清晰顯示出來，可以為臨床上制定針對(duì)性治療提供有效影像依據(jù)。