淺析OCTA檢測視網(wǎng)膜色素變性血流變化的研究

李雁 蒙欣欣 王偉娟 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院 （天津 300480）

內(nèi)容提要： 視網(wǎng)膜色素變性（Retinitis pigmentosa，RP）作為一種視網(wǎng)膜退行性遺傳性疾病，與光感受器損傷有關(guān)，眼底特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管減少、視網(wǎng)膜萎縮、血管周圍出現(xiàn)骨細(xì)胞色素沉著。RP的遺傳學(xué)背景相對比較明確，在疾病發(fā)展過程中需要研究人員深入研究是否參與其臨床表現(xiàn)當(dāng)中，其中眼部血流變化備受關(guān)注，且多個(gè)研究結(jié)果證實(shí)這類患者的眼部血流存在減少的情況。盡管RP晚期視網(wǎng)膜組織存在萎縮的情況，會(huì)降低血供需求和減少繼發(fā)血流，在研究中更傾向于原發(fā)性血流改變因素，疾病早期臨床表現(xiàn)缺乏典型性，但是會(huì)對疾病的發(fā)展速度、程度造成直接影響。當(dāng)前，尚未明確視網(wǎng)膜血流減少機(jī)制，而光學(xué)相干斷層掃描血管造影術(shù)（OCTA）作為血管成像技術(shù)的一種，具有一定無創(chuàng)性，可將視網(wǎng)膜、脈絡(luò)層的各層血管狀態(tài)顯示出來，能夠?qū)P患者病情做出更為科學(xué)、合理、準(zhǔn)確的評估。這是一種新型眼底影像檢查技術(shù)，在識別視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流運(yùn)動(dòng)信息時(shí)能夠提高分辨率，可以對活體組織視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微血管成像，在治療一些疾病中具有獨(dú)特優(yōu)勢。

在眾多檢測方式中，觀測視網(wǎng)膜色素變性（Retinitis Pigmentosa，RP）視網(wǎng)膜血流的常用檢查方式就在于熒光素納眼底血管造影（FFA），但是這種方式劣勢明顯，如有創(chuàng)性、造影劑過敏等副作用，無法有效地觀察各層視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)的血流情況。而OCTA是一種新型無創(chuàng)成像技術(shù)，能夠可視化、量化成像分析視網(wǎng)膜各層、視乳頭的正常與病理血管形成過程，能夠?yàn)楦鞣N視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜疾病做出科學(xué)的診斷，臨床優(yōu)勢顯著[1]。當(dāng)前，OCTA儀器經(jīng)常采用SSADA這一常用算法，可以采用相關(guān)振幅來科學(xué)、合理的區(qū)分動(dòng)靜態(tài)組織，且對于橫縱向血流非常敏感，在一定范圍內(nèi)與流速具有線性正相關(guān)，而其范圍深受測量時(shí)間間隔記憶的影響，若流速過快或者過慢，都極有可能減弱血流信號，甚至?xí)斐尚盘杹G失的情況。

1.RP的OCTA表現(xiàn)

1.1 視盤周圍OCTA表現(xiàn)

RP患者視盤周圍毛細(xì)血管網(wǎng)呈明顯的放射狀，血管密度不大、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度小，且尚不明確其具體機(jī)制。在神經(jīng)纖維層中，視盤周圍放射狀毛細(xì)血管網(wǎng)（RPC）的發(fā)出主要源自于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈主干或其分支，能夠平行于與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突方向上的毛細(xì)血管段。在健康人群中的視乳頭旁中RPC血管密度最高，與黃斑具有一定趨向性并日漸縮小，在一定程度上會(huì)直接關(guān)系到RNFL厚度。有學(xué)者認(rèn)為，造成RPC血管密度減少的原因與新陳代謝需求減少有關(guān)，而RP患眼感光細(xì)胞受損極易降低內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度，且RPC血管參數(shù)會(huì)直接關(guān)系到RP患者病情的嚴(yán)重程度[2]。

1.2 視網(wǎng)膜OCTA表現(xiàn)

內(nèi)層視網(wǎng)膜淺層部分可將視網(wǎng)膜淺層血管叢（SCP）顯示出來，深層部分可將視網(wǎng)膜深層血管叢（DCP）顯示出來。SCP中存在動(dòng)脈、大靜脈，而DCP的組成通常包括各種致密毛細(xì)血管網(wǎng)。RP患者中心凹的血流密度與健康人相比存在很大不同，且缺少血管區(qū)。

1.2.1 中心凹無血管區(qū)（FAZ）

與健康人相比，RP患者的平均FAZ面積相對較大，然而在層次方面存在不小的爭議。FAZ中所存在的視錐細(xì)胞密度高，隨著FAZ的增大相應(yīng)的會(huì)減少黃斑區(qū)血供。研究發(fā)現(xiàn)，在SCP FAZ、DCP FAZ面積的對比上，RP患者明顯大于健康人，且患者深層FAZ明顯增大，但是也有學(xué)者指出在患者、健康人之間，深層FAZ之間的差異并不明顯。FAZ邊緣和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層內(nèi)緣之間具有一定相似性，F(xiàn)AZ越大、中心凹厚度越薄，二者具有反比例關(guān)系。換言之，晚期患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜萎縮越薄，相應(yīng)的會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大FAZ面積，且這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到相關(guān)研究的進(jìn)一步證實(shí)。

1.2.2 血流密度

RP患者的SCP、DCP血流密度少且關(guān)于具體機(jī)制存在許多假說。第一，隨著新陳代謝需求的減少，相應(yīng)的會(huì)減少血流；第二，血流減少與光感受器變性脫不了干系。研究表明，RP患者的血管損傷僅僅局限于DCP，究其原因與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管、DCP提供光感受器有關(guān)，這一感受器變性極易減少血流。對于黃斑區(qū)血流密度，可以細(xì)化為兩種，即中心凹、旁中心凹血流密度，且后者具有更為良好的中心視覺功能，這表明RP患者即便ERG顯示反應(yīng)降低，也能夠很好地保留中心凹功能與中心視覺；中心凹血流密度會(huì)直接關(guān)系到視覺參數(shù)，且各種參數(shù)、黃斑之間所具有的關(guān)聯(lián)比視盤更為密切。黃斑區(qū)血流密度在一定程度上取決于RP患者的中心視力，與DCP中心凹血流密度關(guān)系最為密切的當(dāng)屬VA，為確定患者是否可以開展白內(nèi)障手術(shù)，可以利用OCTA對深層中心凹血流密度進(jìn)行科學(xué)的評估；針對并發(fā)黃斑水腫患者，為顯示視網(wǎng)膜內(nèi)水腫可以充分借助OCTA，進(jìn)而可將SCP血管網(wǎng)局灶性錯(cuò)位明確下來，以此可以更好地對應(yīng)內(nèi)叢狀層、外叢狀層，因此相比較于SCP，DCP往往會(huì)先受到損傷[3]。

1.3 脈絡(luò)膜OCTA的表現(xiàn)

在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度的比較上，RP患者、健康人之間所具有的差異不大，這說明RP病變位置并非脈絡(luò)膜，而在于光感受器或RPE上。研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比RP患者脈絡(luò)膜的血流速度更慢，至少可以降低26%，而二者在血流量方面具有一定相似性。究其原因就在于RP患者的RPE萎縮，會(huì)隨著時(shí)間的推移而進(jìn)一步發(fā)展改變，晚期OCT會(huì)增加滲透性，也能夠獲得圖像更為清晰的毛細(xì)血管層。在某種程度上RPE的減少，都值得深入研究毛細(xì)血管內(nèi)的血流值，再加上深入研究毛細(xì)血管的血流特征，方便更加科學(xué)地診斷一般微血管異常。另外，隨著毛細(xì)血管局部灌注的減少，相應(yīng)會(huì)增加視網(wǎng)膜色素上皮的危險(xiǎn)性，從而會(huì)對脈絡(luò)膜毛細(xì)血管造成顯著損傷。

2.RP的病理血管改變

現(xiàn)如今，對于RP血管減少變細(xì)的機(jī)制尚處于研究階段，RP患者極易出現(xiàn)諸如血管痙攣、血流灌注調(diào)節(jié)紊亂等典型癥狀，且在疾病早期患者的血漿內(nèi)皮素1較之前相比會(huì)顯著增加。隨著氧和營養(yǎng)物質(zhì)消耗的減少，萎縮組織中的血流量也會(huì)獲得相應(yīng)減少。通過開展組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血管壁進(jìn)行性收縮、閉塞性血管瘤是造成血管狹窄、硬化的主要原因。換言之，RPE細(xì)胞從Bruch膜上分離并遷移到內(nèi)層視網(wǎng)膜血管周圍時(shí)，會(huì)對細(xì)胞外基質(zhì)致密層產(chǎn)生一定刺激作用，導(dǎo)致其在小靜脈、毛細(xì)血管內(nèi)皮壁下方逐漸出現(xiàn)沉積的情況。血管周圍細(xì)胞外基質(zhì)增厚和血管腔完全閉塞，會(huì)對視網(wǎng)膜血流造成嚴(yán)重影響。

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡后代謝負(fù)荷降低會(huì)直接導(dǎo)致造成視網(wǎng)膜出血血流減少的情況，由此會(huì)對光感受器產(chǎn)生很大消耗，還會(huì)致使毛細(xì)血管出現(xiàn)收縮。研究發(fā)現(xiàn)，SCP、DCP血流減少與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體變薄密切相關(guān)。假設(shè)SCP、DCP血管密度降低所表現(xiàn)出來的血管衰減，則這是疾病早期事件，從而極易導(dǎo)致出現(xiàn)組織損傷和局部缺血的情況。若這個(gè)假設(shè)成立，則血管衰減所造成的局部缺血，極易造成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞出現(xiàn)死亡的情況[4]。

3.RP的血流改變原因

各項(xiàng)研究表明，RP早期缺乏典型的臨床癥狀與體征，此時(shí)會(huì)極大地減少眼部血流，且還會(huì)降低眼動(dòng)脈、睫狀后動(dòng)脈的收縮期峰值流速，這一解釋很難運(yùn)用一般調(diào)節(jié)紊亂。同時(shí)，血流改變除了在眼部表現(xiàn)出來之外，還在周圍循環(huán)系統(tǒng)中體現(xiàn)出來，如手指毛細(xì)血管峰值血流基線明顯降低，在受到寒冷刺激的情況下會(huì)直接延長恢復(fù)時(shí)間。另外，患者的血清內(nèi)皮素1水平較之前相比獲得顯著升高。上述改變在RP病變早期階段發(fā)生，盡管RP晚期視網(wǎng)膜組織極有可能出現(xiàn)萎縮，也會(huì)減少繼發(fā)血流，但是許多學(xué)者一致認(rèn)為RP視網(wǎng)膜組織血流減少與原發(fā)性因素密切相關(guān)，且這一因素極易對疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸造成直接影響[5]。

4.小結(jié)與展望

通過開展多項(xiàng)研究可知，在RP患者的OCTA表現(xiàn)中存在很大的FAZ面積和視網(wǎng)膜血流密度小，能夠和RP患眼的病理組織學(xué)保持一致性。為更好地評估RP患者的視功能，可以利用FAZ面積、視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的血流密度。OCTA可以通過多次掃描同一橫斷面，利用得到的OCT信號變化科學(xué)地探測血管腔中的紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，只能將限定速度范圍內(nèi)的血流信號顯示出來，且不適用于全部患者，只有那些固視較佳、屈光間質(zhì)清晰的患者，所獲得的OCTA圖像質(zhì)量最高。OCTA是一種新型的無創(chuàng)檢查方式，能夠?qū)P做出科學(xué)、合理、確切的診斷，特別是對于視網(wǎng)膜各層血管狀態(tài)的觀測、視功能方面的檢測中。今后，還需進(jìn)一步深入的研究RP血流減少機(jī)制，如果積極的開展長時(shí)間的縱向研究，便可以更好地確定RP患者血流減少、光感受器損傷之間的先后順序，方便提供更為有利的證據(jù)來研究與明確RP的發(fā)病機(jī)制。未來，還需進(jìn)一步研究與發(fā)展涉及各個(gè)致病基因、位點(diǎn)的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管情況[6]。

綜上所述，RP細(xì)胞變性的眼底特征有很多，如視網(wǎng)膜萎縮等，遺傳方式往往涉及X染色體連鎖遺傳、常染色體顯性遺傳等，眼底所具有的視網(wǎng)膜骨細(xì)胞樣色素沉著具有一定廣泛性，且視網(wǎng)膜血管相應(yīng)的會(huì)減少。RP在許多方面都存在基因異質(zhì)性，如臨床癥狀、眼底改變、病程進(jìn)展以及預(yù)后。OCTA主要是一種光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)，在黃斑變性、視網(wǎng)膜微血管瘤等眼底病變的檢查中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。本文利用OCTA對RP患者的眼底血流表現(xiàn)進(jìn)行了科學(xué)的檢測，并取得了與各項(xiàng)參數(shù)有關(guān)的臨床指標(biāo)，能夠提供一定參考依據(jù)來更好地研究RP血流變化機(jī)制。