咪達(dá)唑侖滴鼻對(duì)小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用

于威威，季海音，趙平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

蘇醒期躁動(dòng)是小兒全麻術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥可長期存于記憶中，造成精神創(chuàng)傷，也嚴(yán)重影響其術(shù)后恢復(fù)。七氟醚以其誘導(dǎo)平穩(wěn)，起效及蘇醒迅速等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于小兒外科短小手術(shù)麻醉，然而小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯高于成人，尤其是行扁桃體及腺樣體切除術(shù)的小兒，由于術(shù)后劇烈疼痛及呼吸道梗阻等原因更容易引起躁動(dòng)。有研究報(bào)道小兒七氟醚麻醉后的躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)80%［1］。目前臨床上主要應(yīng)用嗎啡、芬太尼、曲馬多、可樂定、氯胺酮等來預(yù)防或治療小兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，但以上藥物常會(huì)引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，且產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果也不理想。本研究探討經(jīng)鼻應(yīng)用咪達(dá)唑侖對(duì)預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月至2012年7月本院年齡2～7歲、擬行全麻氣管插管下腺樣體或伴有扁桃體切除術(shù)的患者（ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)）60例為研究對(duì)象。排除合并其他基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、器官功能衰竭、發(fā)育遲緩、焦慮癥等）、對(duì)腎上腺素能受體激動(dòng)藥物過敏、近期服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、體質(zhì)量＆gt;標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%的患兒。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬同意并簽署知情同意書。將60例患兒隨機(jī)均分為2組：咪達(dá)唑侖組（MZ組），鹽水組（NS組）。2組患兒年齡、性別、體質(zhì)量及ASA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）。

1.2 研究方法

2組患兒均常規(guī)術(shù)前禁食水，分別術(shù)前30min經(jīng)鼻滴入咪達(dá)唑侖（0.2mg·kg-1，容量配至1mL）及等容量生理鹽水。麻醉均采用8%七氟醚吸入誘導(dǎo)，待患兒睫毛反射消失，開放靜脈通路，輔助通氣使MAC值達(dá)2.0～2.3并維持3min后行氣管插管，機(jī)械通氣。術(shù)中七氟醚、氧氣、笑氣維持麻醉，氧氣和笑氣比例為1∶1，流量為2L/min，使最低肺泡有效濃度（minimalalverlarconcentration，MAC）維持在 1.1～1.3。手術(shù)結(jié)束前30min靜脈點(diǎn)滴尼松（0.5mg/kg）預(yù)防術(shù)后疼痛。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟醚，待MCA值降低為0.1時(shí)，吸出患兒口腔及氣管內(nèi)分泌物，患兒出現(xiàn)氣道反射后拔出氣管導(dǎo)管，5 min后送入蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前記錄患兒的基礎(chǔ)情緒及給藥時(shí)鼻腔不適感，記錄給藥即刻（t1），給藥后 10min（t2），給藥后 20min（t3），入手術(shù)室（t4）的脈搏、血壓、血氧飽和度。術(shù)中每5min記錄1次血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，同時(shí)記錄手術(shù)、蘇醒和拔管時(shí)間，并記錄拔管即刻（T1），拔管后 5min（T2），10min（T3），20min（T4），30min（T5），1h（T6），2h（T7）的 PAED躁動(dòng)評(píng)分［1］、m-CHEOPS疼痛評(píng)分［2］及脈搏、血壓、血氧飽和度。入蘇醒室記錄患兒術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、舌后墜及鼻咽出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。比較咪達(dá)唑侖滴鼻對(duì)預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)的安全性及有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，PAED躁動(dòng)評(píng)分和m-CHEOPS疼痛評(píng)分以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒基礎(chǔ)情緒，手術(shù)、蘇醒和拔管時(shí)間比較

2組患兒基礎(chǔ)情緒、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），見表1。

表1 2組患兒基礎(chǔ)情緒、手術(shù)、蘇醒和拔管時(shí)間的比較

2.2 咪達(dá)唑侖滴鼻后不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度變化的比較

2組患兒咪達(dá)唑侖滴鼻后至麻醉誘導(dǎo)前脈搏、血壓、血氧飽和度無明顯波動(dòng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），見表2。

表2 2組患兒咪達(dá)唑侖滴鼻后不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度變化的比較

2.3 躁動(dòng)評(píng)分比較

在 T2、T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn) MZ組的躁動(dòng)評(píng)分均低于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），在T1和T7時(shí)間點(diǎn)MZ組和NS組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），見表3。

2.4 疼痛評(píng)分比較

2組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＆gt;0.05），見表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患兒術(shù)后均無舌后墜、鼻咽出血、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生，MZ組2例、NS組1例患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，2者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），MZ組4例患者發(fā)生鼻腔給藥不適感，而2組患兒蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

3 討論

咪達(dá)唑侖為1，4苯二氮卓類化合物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘等作用，該藥在其針劑pH3.5～4.0時(shí)環(huán)狀結(jié)構(gòu)為開環(huán)狀，呈水溶性，在鼻腔黏膜的生理pH值作用下，其環(huán)狀結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]環(huán)狀，脂溶性增加，能夠快速通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制人類膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸載體的反向轉(zhuǎn)運(yùn)，從而減少谷氨酸的釋放，具備快速起效的臨床特點(diǎn)。有研究報(bào)道咪達(dá)唑侖鼻腔給藥平均生物利用度為83.0%［3］，表明咪達(dá)唑侖鼻腔給藥后吸收是十分完全的。

表3 患兒蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分情況［M（Q）］

表4 患兒蘇醒期疼痛評(píng)分情況［M（Q）］

表5 2組患兒蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及不良反應(yīng)比較

目前國內(nèi)外已有研究報(bào)道術(shù)前經(jīng)鼻給予咪達(dá)唑侖（0.2～0.5mg·kg-1）能有效降低小兒術(shù)前的緊張情緒，產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用［4～6］，但對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的影響并無相關(guān)研究報(bào)道。另外有研究報(bào)道采用七氟醚麻醉的患兒術(shù)前緊張焦慮與術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生成正相關(guān)［7］。本研究觀察經(jīng)鼻滴入咪達(dá)唑侖（0.2mg·kg-1）對(duì)小兒蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用，結(jié)果顯示在拔管后5min至拔管后1h，咪達(dá)唑侖（0.2mg·kg-1）能有效預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，在拔管即刻和拔管后2h咪達(dá)唑侖組相比于鹽水組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析其原因，認(rèn)為與其他研究比較，本研究的使用劑量偏小，在拔管即刻導(dǎo)管刺激較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜水平不夠充分，導(dǎo)致MZ組的躁動(dòng)評(píng)分較高。因此，大劑量咪達(dá)唑侖的作用效果還有待進(jìn)一步研究。另外，蘇醒期躁動(dòng)多為自限性，術(shù)后2h2組患兒的躁動(dòng)水平均較低，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

小兒躁動(dòng)和疼痛的許多臨床表現(xiàn)是相互重復(fù)的，疼痛本身也是躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究所有患者均使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，并同時(shí)應(yīng)用了疼痛評(píng)分量表和躁動(dòng)評(píng)分量表，目的在于能夠客觀區(qū)分兩者間的差別。研究結(jié)果顯示2組的術(shù)后疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)而避免了疼痛對(duì)本研究術(shù)后躁動(dòng)差異的干擾。

在本研究中，所有患兒術(shù)后均無舌后墜、鼻咽出血、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生，且圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)無明顯波動(dòng)，咪達(dá)唑侖注射液的pH為3.5，相比于鼻腔偏酸，本研究也發(fā)現(xiàn)MZ組鼻腔給藥不適感發(fā)生率較高，因此專門的適合鼻腔應(yīng)用的給藥劑型還有待開發(fā)。

綜上所述，在擇期行腺樣體或伴有扁桃體切除術(shù)的小兒患者中，經(jīng)鼻滴入咪達(dá)唑侖能有效預(yù)防小兒蘇醒期躁動(dòng)，且不增加圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、惡心嘔吐、嗜睡、蘇醒延遲等不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］Dong CL，Nq AS.Evaluation of emergence delirium in Asian children using the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale［J］.Pediatr Anesth，2009，19（6）：593-600.

［2］莊培鈞，王炫，張學(xué)鋒.術(shù)中使用右旋美托咪定或嗎啡對(duì)兒童扁桃體腺樣體切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響［J］.上海醫(yī)學(xué)，2011，34（4）：271-274.

［3］Konester PD，Jonder DM，Vander RT，et al.Pharmacokinetics and pharmacodymacis of midazolan administed as a concentrated intranasal spray.A study in healthy volunteers［J］.Br J Clin Pharmacol，2002，53（5）：501-507.

［4］Aynur A，Adnan B，Aliye E，et al.Dexmedetomidine vs midazolam for premedication of pediatric patients undergoing anesthesia［J］.Pediatric Anesthesia，2012，22（9）：871-876.

［5］Baldwa NM，Padvi AV，Dave NM，et al.Atomised intranasal midazolam spray as premediation in pediatric patients：comparison between two doses of 0.2 and 0.3 mg/kg［J］.J Anesth，2012，26（3）：346-350.

［6］萬闊，馬林，景泉，等.采用咪達(dá)唑侖鼻黏膜鎮(zhèn)靜技術(shù)輔助兒童口腔治療的臨床研究［J］. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（6）：36-37.

［7］Mountain BW，Smithson L，Cramolini M，et al.Dexmedetomidine as a pediatric anesthetic premedication to reduce anxiety and to deter emergence delirium［J］.AANA J，2011，79（3）：219-224.