加速康復(fù)計(jì)劃在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

加速康復(fù)計(jì)劃在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

目的總結(jié)加速康復(fù)計(jì)劃在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)。方法針對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者的病情特點(diǎn)，制定和實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃。對(duì)20例腹腔鏡胰十二指腸切除患者實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃。結(jié)果1例因術(shù)后5 d并發(fā)胰瘺中途退出計(jì)劃，其余19例順利完成。19例患者早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食為100%；早期拔中心靜脈穿刺導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管為100%、94.7%、100%；早期拔除膽腸、胰腸引流管為47.3%和57.8%，最終康復(fù)出院。結(jié)論加速康復(fù)計(jì)劃在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用確保了各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的連續(xù)性和可行性。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)；加速康復(fù)計(jì)劃；護(hù)理

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)由于微創(chuàng)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、術(shù)中三重消化道重建難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，一直被視為腹腔鏡手術(shù)的 “珠峰”[1]。本院肝膽胰外科從2013年起逐漸開(kāi)展LPD術(shù)式，并且將加速康復(fù)外科應(yīng)用在圍手術(shù)期診療和護(hù)理過(guò)程中。由于胰腺解剖的特殊性和LPD術(shù)式的復(fù)雜性，與其他手術(shù)實(shí)施加速康復(fù)外科相比，具有更大的不確定性，如果一味追求小切口、縮短住院時(shí)間，可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的后果[2]。對(duì)此，本科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)以2012年歐洲關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南[3]為依據(jù)，借鑒國(guó)內(nèi)外大型胰腺治療中心在開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)患者中開(kāi)展加速康復(fù)外科的經(jīng)驗(yàn)[4-5]，將加速康復(fù)措施以計(jì)劃表的形式展現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員合作實(shí)施各項(xiàng)措施，最終實(shí)現(xiàn)減少手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷、促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2014年1月至2015年6月，對(duì)20例行LPD的患者實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃。20例患者中男11例、女9例，平均年齡55.7歲。

1.2 方法

1.2.1 制定加速康復(fù)計(jì)劃 科室選派3名具有循證經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，反復(fù)論證各項(xiàng)證據(jù)級(jí)別和結(jié)論的強(qiáng)度，經(jīng)過(guò)10位醫(yī)護(hù)專家的探討和調(diào)整，最終以2012年歐洲關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南為依據(jù)，結(jié)合LPD手術(shù)特點(diǎn)，制定了LPD加速康復(fù)計(jì)劃表。表單為正反面設(shè)計(jì)，正面(見(jiàn)表1)以住院時(shí)間為縱軸，加速康復(fù)措施為橫軸，指引醫(yī)護(hù)人員在特定的時(shí)間下執(zhí)行特定的干預(yù)。反面為加速康復(fù)計(jì)劃的預(yù)定目標(biāo)和記錄實(shí)際完成時(shí)間，預(yù)定目標(biāo)設(shè)置為早期活動(dòng)時(shí)間：術(shù)后24 h實(shí)現(xiàn)下床活動(dòng)，48 h后日活動(dòng)累計(jì)時(shí)間>2 h；早期拔管時(shí)間：術(shù)后24 h內(nèi)拔導(dǎo)尿管,術(shù)后48 h拔除胃管,術(shù)后72 h拔除中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后72 h胰腸引流液淀粉酶<正常3倍、引流量<50 ml/d，予拔除胰腸引流管；早期進(jìn)食時(shí)間：術(shù)后48 h；出院時(shí)間：術(shù)后(7±2)d。

表1 LPD加速康復(fù)計(jì)劃表

1.2.2 LPD加速康復(fù)計(jì)劃表的使用方法 患者入院后，主管醫(yī)護(hù)人員充分告知加速康復(fù)外科的優(yōu)點(diǎn)和加速康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施方法，取得患者的知情同意。將LPD加速康復(fù)計(jì)劃表夾在患者病歷中。主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士按照表單所列條目執(zhí)行加速康復(fù)計(jì)劃的具體措施，評(píng)價(jià)實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)報(bào)告上級(jí)。醫(yī)療、護(hù)理組長(zhǎng)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)護(hù)人員工作，幫助解決疑難問(wèn)題。每天9：00和17：00，主持醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，仔細(xì)評(píng)估患者病情，對(duì)照LPD加速康復(fù)計(jì)劃表，逐項(xiàng)檢查當(dāng)日醫(yī)療護(hù)理措施的實(shí)施情況，完成后，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”，并簽名。如患者在某項(xiàng)目上存在禁忌證或有慎重實(shí)施的指征，則標(biāo)識(shí)“取消”或“延緩”，做好交接班。醫(yī)護(hù)人員關(guān)于加速康復(fù)計(jì)劃的討論記錄在病程記錄中的“共同照護(hù)討論”中體現(xiàn)?；颊叱鲈汉?，護(hù)士負(fù)責(zé)整理該患者的LPD加速康復(fù)計(jì)劃表，將各項(xiàng)信息錄入電子數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.3 定期數(shù)據(jù)分析不斷完善和優(yōu)化加速康復(fù)計(jì)劃 科室建立成熟的電子信息錄入系統(tǒng)，完整詳細(xì)地記錄每例LPD患者實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃的數(shù)據(jù)。質(zhì)控醫(yī)護(hù)人員每周五進(jìn)行數(shù)據(jù)的回顧分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中存在的問(wèn)題，上報(bào)科主任和護(hù)士長(zhǎng)，并進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)。

2 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

本組1例因術(shù)后5 d并發(fā)胰瘺退出了加速康復(fù)外科路徑，19例均完成路徑要求，康復(fù)出院。隨訪3～16個(gè)月，恢復(fù)良好?；颊呒铀倏祻?fù)關(guān)鍵目標(biāo)的完成率：早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食為100%，早期拔CVC管、胃管、導(dǎo)尿管為100%、94.7%、100%，早期拔除膽腸、胰腸引流管為47.3%和57.8%。20例患者術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)數(shù)據(jù)(平均值)：第1次下床活動(dòng)時(shí)間為22.9 h，第1次進(jìn)食時(shí)間為52.5 h，早期拔管時(shí)間為導(dǎo)尿管23.6 h、胃管44.6 h、CVC管70.1 h、胰腸引流管80.9 h、膽腸引流管77.5 h，術(shù)后住院時(shí)間7.4 d。

3 討 論

3.1 加速康復(fù)計(jì)劃充分兼顧安全和快速 LPD作為一項(xiàng)高難度的手術(shù)，要獲得良好的預(yù)后，不僅需要精湛的手術(shù)技術(shù)，還取決于圍手術(shù)期的照護(hù)質(zhì)量。加速康復(fù)外科作為目前最先進(jìn)的外科治療理念，可減少圍手術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者的康復(fù)[6-7]。研究將一系列有高級(jí)別循證依據(jù)的加速康復(fù)措施以表格形式展現(xiàn)，條目清晰明確，指引醫(yī)護(hù)人員在特定的時(shí)間下執(zhí)行特定的干預(yù)，有效減少對(duì)人員記憶的依賴，確保了各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的連續(xù)性和可及性。定期數(shù)據(jù)分析是完善、優(yōu)化加速康復(fù)計(jì)劃的關(guān)鍵，加速康復(fù)計(jì)劃成功的保障。本組19例患者LPD圍手術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃，順利實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食、早期拔管的目標(biāo)，康復(fù)出院。

3.2 需注意的問(wèn)題 加速康復(fù)外科在大型手術(shù)中受到限制的重要原因是醫(yī)護(hù)人員對(duì)其安全性的顧慮，在實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃時(shí)，尤其是術(shù)中和術(shù)后48 h內(nèi)，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況。此次研究的樣本量偏少，隨著LPD術(shù)式的推廣，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)和追蹤時(shí)間，持續(xù)循環(huán)的檢測(cè)加速康復(fù)計(jì)劃中各項(xiàng)措施的有效性，并隨著新證據(jù)的出現(xiàn)或臨床實(shí)踐的需要，及時(shí)更新內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)擇優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

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沈鳴雁(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-14

R473.6

：A

：1671-9875(2017)09-0963-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.015