臨床藥師對(duì)妊娠期高血壓患者圍術(shù)期安全用藥監(jiān)護(hù)的影響評(píng)價(jià)

韋旭佳 許俊盛 馮萍香 張丹霓

妊娠期高血壓為妊娠期女性特有的一種常見疾病,其主要臨床特點(diǎn)為水腫、高血壓、蛋白尿,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷等,妊娠期高血壓疾病本身會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、全身水腫、上腹部疼痛、視力模糊、頭痛等癥狀,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量；而妊娠期高血壓患者由于子宮血管痙攣可造成胎盤功能減退、胎盤供血不足,從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、死胎或新生兒死亡等,嚴(yán)重威脅母嬰妊娠結(jié)局［1］。因此,適時(shí)終止妊娠對(duì)保證妊娠期高血壓患者的安全尤為重要。有研究顯示［2］,剖宮產(chǎn)是重度妊娠期高血壓的重要搶救手段,做好妊娠期高血壓患者圍術(shù)期的用藥監(jiān)護(hù)可使患者生理及心理處于穩(wěn)定狀態(tài),對(duì)患者安全度過圍術(shù)期、改善母嬰結(jié)局具有十分重要的意義。臨床藥師的基本工作職責(zé)之一是為患者提供專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù),以往的研究主要集中在消化科、神經(jīng)科、心血管科、呼吸科等專業(yè),而對(duì)婦產(chǎn)科尤其是妊娠期高血壓患者圍術(shù)期開展藥學(xué)干預(yù)相對(duì)較少,其原因可能是由于妊娠期婦女及產(chǎn)婦擁有存在多樣性及普遍性,且藥物對(duì)胎兒及新生兒的安全性存在不明確性甚至危險(xiǎn)性［3］。因此,臨床藥師對(duì)妊娠期高血壓圍術(shù)期患者開展安全用藥監(jiān)護(hù)對(duì)改善母嬰結(jié)局尤為必要。本研究旨在探討臨床藥師對(duì)妊娠期高血壓患者圍術(shù)期安全用藥監(jiān)護(hù)的影響,以期為妊娠期高血壓患者圍術(shù)期的安全用藥提供一些實(shí)踐指導(dǎo)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019 年6 月～2020 年6 月本院收治的98 例妊娠期高血壓患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各49 例。觀察組年齡22～39 歲,平均年齡(31.18±3.07) 歲；孕周36～41 周,平均孕周(38.95±1.08)周；產(chǎn)次1～3 次,平均產(chǎn)次(1.58±0.48)次。對(duì)照組年齡22～39 歲,平均年齡(31.04±3.02)歲；孕周36～41 周,平均孕周(38.91±1.31)周；產(chǎn)次1～3 次,平均產(chǎn)次(1.62±0.47)次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8 版)［4］中關(guān)于妊娠期高血壓疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③分娩方式為剖宮產(chǎn)；④所有患者均知情同意,并簽署知情同意書面協(xié)議書；⑤臨床資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者合并有嚴(yán)重的心、肝、腎臟器性疾病及血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病者；②合并有腦外傷后遺癥、腦膜炎、腦炎、腦內(nèi)血吸蟲病、腦囊蟲病等其他導(dǎo)致高血壓的顱內(nèi)疾病病變者；③合并有嚴(yán)重的精神病患者；④不配合臨床調(diào)查與研究者。

1.3 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)的治療及護(hù)理,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以臨床藥師干預(yù),具體如下：①術(shù)前用藥監(jiān)護(hù)。臨床藥師首先填寫病情評(píng)估表,根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者所用藥物進(jìn)行調(diào)整,重點(diǎn)標(biāo)識(shí)對(duì)血壓有影響的藥物,并填寫血壓控制方案表。麻醉醫(yī)師在進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)要根據(jù)患者的病情選擇適合的麻醉藥物,確保麻醉維持期血壓的平穩(wěn)性。最后臨床藥師、麻醉科醫(yī)生與產(chǎn)科醫(yī)生共同討論,最終確定用藥方案。對(duì)于孕婦未出現(xiàn)器官功能損傷,應(yīng)將收縮壓控制在130～155 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓控制在80～105 mm Hg 為宜；對(duì)于出現(xiàn)器官功能損傷的患者,收縮壓應(yīng)控制在130～139 mm Hg,舒張壓控制在80～89 mm Hg 為宜。對(duì)于出現(xiàn)急性左心室功能衰竭等器官損傷時(shí),需緊急降壓至目標(biāo)血壓范圍,降壓幅度以平均動(dòng)脈壓的10%～25%為宜。②術(shù)中用藥監(jiān)護(hù)。在行剖宮產(chǎn)過程中,由于硬膜外麻醉可大約降低15%的血壓,且在麻醉效果較好時(shí)極易出現(xiàn)仰臥位低血壓,因此在手術(shù)過程中應(yīng)減緩降壓的速度或?qū)⒔祲核帟和Ｊ褂谩５中g(shù)后30 min,應(yīng)注意監(jiān)測麻醉效果開始減退后的血壓回升情況,及時(shí)使用降壓藥控制血壓的波動(dòng)。③術(shù)后用藥監(jiān)護(hù)。術(shù)后血壓≥150/100 mm Hg 的患者應(yīng)繼續(xù)予以降壓治療。產(chǎn)后3～6 d 是子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)褥期高血壓的高峰期,此期仍可反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿、高血壓,應(yīng)密切監(jiān)測血壓情況。對(duì)于重度子癇前期產(chǎn)婦,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48 h,以預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生。產(chǎn)后持續(xù)嚴(yán)重高血壓(≥160/110 mm Hg)或存在視覺障礙、頭痛者在產(chǎn)后24 h 以內(nèi)需使用硫酸鎂預(yù)防子癇。產(chǎn)后12 周內(nèi)高血壓也屬于妊娠期高血壓,產(chǎn)后高血壓的用藥與產(chǎn)前高血壓用藥一致,常規(guī)應(yīng)用硝苯地平或拉貝洛爾治療,若硝苯地平無法有效控制血壓,可聯(lián)合應(yīng)用拉貝洛爾。對(duì)于晚上患者血壓容易出現(xiàn)波動(dòng)的情況,臨床藥師根據(jù)降壓藥的藥動(dòng)學(xué)特征,建議患者提前1 h 服用硝苯地平,口服硝苯地平15 min 后起效,1～2 h 達(dá)到作用高峰,患者在晚上19 時(shí)服用硝苯地平,可很好的控制晚上20 時(shí)的血壓波動(dòng)。哺乳期患者可繼續(xù)使用產(chǎn)前使用的降壓藥,使用甲基多巴者換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物(依那普利、卡托普利除外)。母乳喂養(yǎng)的患者,可應(yīng)用硝苯地平或拉貝洛爾,兩者均可通過乳汁,且拉貝洛爾可導(dǎo)致新生兒低血壓或心動(dòng)過緩,因此建議使用硝苯地平后3～4 h 后哺乳。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者的妊娠結(jié)局,觀察指標(biāo)包括：術(shù)中出血、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息。①術(shù)中出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：術(shù)中出血量≥500 ml 者,采用面積法測量,計(jì)算被血液浸濕的產(chǎn)包敷料,產(chǎn)包敷料雙層 10 cm2按照含血量4 ml 計(jì)算,紗布10 cm×10 cm 按照含血量5 ml 計(jì)算,15 cm×15 cm按照含血量10 ml 計(jì)算,血凝塊收集在量杯內(nèi)進(jìn)行測量。②產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：胎兒娩出后 24 h 內(nèi)失血量＞1000 ml 者,方法采用面積法進(jìn)行測量。③胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：胎心率＞160 次/min 或＜120 次/min。④新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：新生兒1 min Apgar 評(píng)分≤7 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率對(duì)比 ［n(%)］

3 討論

妊娠期高血壓是妊娠期特有的疾病,主要包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓合并子癇前期,妊娠期高血壓疾病對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,若處理不當(dāng)可產(chǎn)生肝腎功能損害、心腦血管意外、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等。近些年,隨著生活節(jié)奏的加快、生活環(huán)境的改變、精神壓力的增加及高齡產(chǎn)婦的增多,妊娠期高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。剖宮產(chǎn)是一種臨床常見的分娩方式,其優(yōu)點(diǎn)是孕婦痛苦小、不會(huì)產(chǎn)生產(chǎn)道裂傷,缺點(diǎn)是術(shù)中存在大出血及術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn),有學(xué)者認(rèn)為,剖宮產(chǎn)是妊娠期高血壓患者終止妊娠的一種最佳方式,適當(dāng)適時(shí)的選擇剖宮產(chǎn)是當(dāng)前治療妊娠期高血壓及挽救母嬰生命的一種重要手段,為確保母嬰安全,應(yīng)限期盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)以終止妊娠［7］。妊娠期高血壓的治療目的在于預(yù)防重度子癇前期及子癇的發(fā)生,改善圍產(chǎn)結(jié)局,減少母嬰圍產(chǎn)期發(fā)病率及死亡率［8］。妊娠期高血壓圍手術(shù)期的用藥復(fù)雜,部分婦產(chǎn)科醫(yī)師僅對(duì)本專業(yè)的治療用藥有豐富的經(jīng)驗(yàn),而對(duì)其他?？频挠盟幦狈α私?因此,加強(qiáng)臨床藥師對(duì)妊娠期高血壓圍術(shù)期患者的安全用藥監(jiān)護(hù)對(duì)改善母嬰結(jié)局尤為必要。藥學(xué)監(jiān)護(hù)指的是以患者為中心,提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)服務(wù),指導(dǎo)患者合理用藥,參與用藥方案的制定及調(diào)整,從而使藥物治療更為安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

圍手術(shù)期良好的血壓控制對(duì)防止術(shù)中并發(fā)癥、改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。臨床藥師的加入,可有效協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)患者的血壓進(jìn)行調(diào)整,在全面的術(shù)前評(píng)估及用藥調(diào)整后,共同制定控制血壓方案,有效保證了手術(shù)的安全及患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,通過臨床藥師干預(yù)后,觀察組術(shù)中出血、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因可能是由于本研究中臨床藥師分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)妊娠期高血壓患者的用藥進(jìn)行了具體的用藥監(jiān)護(hù)：對(duì)于術(shù)前患者,首先對(duì)患者的整體用藥情況進(jìn)行評(píng)估,并與麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師共同討論,為患者制定了個(gè)性化的降壓方案；對(duì)于術(shù)中患者,考慮到麻醉藥物對(duì)血壓的影響,因此指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)師在手術(shù)過程中減緩了降壓的速度或是暫停降壓藥的使用,有效減少了術(shù)中高血壓的發(fā)生；對(duì)于術(shù)后患者,根據(jù)降壓藥的藥動(dòng)學(xué)特征及患者的喂養(yǎng)情況,指導(dǎo)患者個(gè)性化使用降壓藥,有效減少了術(shù)后高血壓的發(fā)生,降低了胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率。

綜上所述,在妊娠期高血壓患者圍術(shù)期施以臨床藥師干預(yù),可有效改善患者的妊娠結(jié)局。臨床藥師為婦產(chǎn)科醫(yī)師的非婦產(chǎn)科專業(yè)用藥提供了專業(yè)的指導(dǎo),對(duì)妊娠期高血壓圍術(shù)期的安全用藥發(fā)揮了積極的作用。妊娠期高血壓圍術(shù)期患者的治療用藥既存在?？频奶厥庑?也存在合并疾病治療的復(fù)雜性,孕婦作為特殊的群體,藥物在其體內(nèi)的吸收、代謝、排泄等過程均有所差異,圍術(shù)期的不當(dāng)用藥極有可能給母嬰帶來嚴(yán)重的危害,因此需要臨床藥師在臨床實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn),提高知識(shí)儲(chǔ)備,發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長,促進(jìn)合理用藥,從而有效改善妊娠期高血壓圍術(shù)期患者的母嬰結(jié)局。