心臟外科手術(shù)延遲關(guān)胸時(shí)器械清點(diǎn)時(shí)機(jī)和方式的回顧性研究

陳剛輝，高興蓮，黃 穎，張曉芳

心臟外科手術(shù)復(fù)雜，新生兒、小的嬰幼兒、低體重及長時(shí)間體外循環(huán)與延遲關(guān)胸直接相關(guān)[1-2]，病人在進(jìn)行開胸心臟手術(shù)后，會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而且在低心排出量、心律失常、出血及心外支持系統(tǒng)應(yīng)用的情況下很可能導(dǎo)致病人延遲關(guān)胸[3-4]。因直接關(guān)胸可引起肺動(dòng)脈壓、左心房壓、中心靜脈壓升高以及心臟每搏輸出量降低，同時(shí)也會(huì)增高氣道壓并且降低肺順應(yīng)性，所以延遲關(guān)胸能有效地促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)[5-6]。對(duì)于新生兒、3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒、低體重患兒，特別是復(fù)雜先天性心臟病的患兒，由于體外循環(huán)時(shí)間長，心臟腫脹，患兒胸腔容積又相對(duì)較小，所以延遲關(guān)胸的發(fā)生率比較高[1,7]。延遲關(guān)胸是心臟外科術(shù)后重癥新生兒病人的常用治療措施，并未升高新生兒術(shù)后胸骨正中切口感染的發(fā)生率[5,8-10]，但是手術(shù)后填塞各種規(guī)格的顯影紗布?jí)K壓迫止血的過程將增加異物殘留的風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)過程中科學(xué)的手術(shù)器械敷料清點(diǎn)方法和準(zhǔn)確的時(shí)機(jī)可以防止異物遺留體內(nèi)，預(yù)防手術(shù)室的差錯(cuò)事故，保障病人的手術(shù)安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月—2019年6月延遲關(guān)胸的42例心外科手術(shù)病人資料，24例為法洛四聯(lián)癥(TOF)，其中18例為肺動(dòng)脈閉鎖型，6例為合并右心室雙出口及室間隔缺損；18例為完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TGA)，其中13例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及房間隔缺損，3例合并室間隔缺損，2例合并主動(dòng)脈弓中斷(IAA)，全部行大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)及合并畸形矯治術(shù)。

1.2 清點(diǎn)時(shí)機(jī)和方法 在常規(guī)器械相同的情況下將其均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組按照開胸前、關(guān)胸前、關(guān)胸后常規(guī)進(jìn)行器械的清點(diǎn)，試驗(yàn)組將準(zhǔn)備填塞用的顯影紗布單獨(dú)清點(diǎn)并記錄，與其他器械及敷料按照開胸前、填塞前、填塞后、關(guān)胸后器械護(hù)士與巡回護(hù)士進(jìn)行4次清點(diǎn)。

1.2.1 開胸前 第一步：器械護(hù)士清理器械臺(tái)完畢后，與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)準(zhǔn)備填塞用的顯影紗布，單獨(dú)清點(diǎn)并準(zhǔn)確記錄在單獨(dú)設(shè)計(jì)的清點(diǎn)單上(見表1)。將術(shù)前準(zhǔn)備填塞用的顯影紗布放置一邊，避免在術(shù)中與其他完整顯影紗布混淆，待手術(shù)完成準(zhǔn)備填塞紗布止血時(shí)，再拿出備用。第二步：清點(diǎn)常規(guī)器械及敷料。

表1 紗布清點(diǎn)單

1.2.2 填塞紗布?jí)K前 在術(shù)者準(zhǔn)備填塞顯影紗布?jí)K前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士對(duì)點(diǎn)臺(tái)上用于填塞的顯影紗布，確認(rèn)無異常后準(zhǔn)確記錄，為最后協(xié)助并監(jiān)督術(shù)者填塞顯影紗布?jí)K爭(zhēng)取一定的時(shí)間。

1.2.3 填塞紗布?jí)K后 顯影紗布?jí)K填塞完畢后，器械護(hù)士再次與巡回護(hù)士將剩下的顯影紗布?jí)K的具體規(guī)格及數(shù)目進(jìn)行仔細(xì)清點(diǎn)和確認(rèn)并記錄在表1的表格中，隨后立即仔細(xì)清點(diǎn)其他器械及敷料，準(zhǔn)確記錄，并與手術(shù)醫(yī)生核實(shí)填塞的顯影紗布的規(guī)格與數(shù)量。

1.2.4 關(guān)胸后 延遲關(guān)胸的病人不需要穿鋼絲關(guān)胸，即直接將紗布填塞于胸腔，用手術(shù)薄膜粘貼傷口部位后直接送回監(jiān)護(hù)室。術(shù)者用無菌手術(shù)薄膜粘貼傷口后，器械護(hù)士將所有物品整理后再次與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)記錄，確保4次器械清點(diǎn)準(zhǔn)確無誤。手術(shù)病人延遲關(guān)胸后，紗布清點(diǎn)單一式兩份，一份跟隨病人病歷，另一份留手術(shù)室備案，兩份均需清楚明確地記錄胸腔填塞顯影紗布的規(guī)格及數(shù)目，并由巡回護(hù)士、器械護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生(一般為管床醫(yī)生)簽字確認(rèn)。在延遲關(guān)胸后48～72 h，待病人機(jī)體水腫改善、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)、試驗(yàn)關(guān)胸時(shí)，心律、血壓無明顯變化再行床邊關(guān)胸[11-15]。手術(shù)醫(yī)生提前通知手術(shù)室護(hù)士，由當(dāng)事人當(dāng)面清點(diǎn)取出的顯影紗布?jí)K，確認(rèn)與手術(shù)器械清點(diǎn)單和裁剪紗布清點(diǎn)單上記錄一致后，雙方簽字確認(rèn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組在填塞顯影紗布?jí)K前后清點(diǎn)器械耗時(shí)、紗布準(zhǔn)備齊全率、器械清點(diǎn)不良事件情況、器械清點(diǎn)及時(shí)率、手術(shù)醫(yī)生對(duì)器械護(hù)士工作滿意度上的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組顯影紗布?jí)K填塞前后清點(diǎn)器械耗時(shí)比較 由于此時(shí)段器械護(hù)士需要同時(shí)關(guān)注顯影紗布?jí)K填塞情況和清點(diǎn)器械兩項(xiàng)工作內(nèi)容，注意力容易被分散，清點(diǎn)過程中常常由于傳遞手術(shù)器械而導(dǎo)致多次中斷清點(diǎn)，以致清點(diǎn)速度下降，所以比較此時(shí)段的清點(diǎn)耗時(shí)有一定意義。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組填塞前后清點(diǎn)器械耗時(shí)短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組顯影紗布?jí)K填塞前后清點(diǎn)器械耗時(shí)比較 單位：min

2.2 兩組紗布準(zhǔn)備齊全率比較(見表3)

表3 兩組紗布準(zhǔn)備齊全率比較

2.3 兩組器械清點(diǎn)不良事件發(fā)生情況比較 我院2015年1月—2019年6月延遲關(guān)胸的心外科手術(shù)42例，清點(diǎn)時(shí)發(fā)生數(shù)目不符10例，通過仔細(xì)查找，結(jié)果均找到，病人離開手術(shù)室前器械敷料數(shù)目清點(diǎn)相符率為100%，未發(fā)生異物遺留體內(nèi)等不良事件。兩組器械清點(diǎn)不良事件發(fā)生情況比較見表4。

表4 兩組器械清點(diǎn)不良事件發(fā)生情況比較

2.4 兩組器械清點(diǎn)及時(shí)率比較 由于醫(yī)生填塞顯影紗布?jí)K的過程很快，在缺乏主動(dòng)協(xié)作意識(shí)，只希望快速結(jié)束手術(shù)的情況下，導(dǎo)致手術(shù)器械及敷料的清點(diǎn)時(shí)間緊迫，而且手術(shù)從開始到結(jié)束點(diǎn)錯(cuò)、漏點(diǎn)的概率和風(fēng)險(xiǎn)始終存在，所以及時(shí)清點(diǎn)顯得很重要。兩組器械清點(diǎn)及時(shí)率比較見表5。

表5 兩組器械清點(diǎn)及時(shí)率比較

2.5 兩組手術(shù)醫(yī)生對(duì)器械護(hù)士工作滿意度比較(見表6)

表6 兩組手術(shù)醫(yī)生對(duì)器械護(hù)士工作滿意度比較

3 小結(jié)

手術(shù)器械清點(diǎn)是手術(shù)室核心制度之一，防止手術(shù)異物的遺留是手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的主要職責(zé)[16-17],而且手術(shù)器械、敷料的清點(diǎn)方式和清點(diǎn)單的記錄直接關(guān)系到病人和手術(shù)的安全[18]，但是不同的護(hù)士在清點(diǎn)內(nèi)容和時(shí)機(jī)上存在差異，且標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[19]。所以，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)即根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)預(yù)先準(zhǔn)備好各種規(guī)格的顯影紗布?jí)K，為可能發(fā)生的延遲關(guān)胸做好準(zhǔn)備，并且分開單獨(dú)清點(diǎn)，采用4次清點(diǎn)的模式。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，清點(diǎn)器械耗時(shí)縮短、器械清點(diǎn)不良事件發(fā)生率降低，顯影紗布?jí)K準(zhǔn)備的齊全率、手術(shù)醫(yī)生對(duì)器械護(hù)士工作的滿意度以及在這種特殊情況下器械清點(diǎn)及時(shí)率均得到提高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。