武玉品,付 敬,侯憲華
血液透析是目前臨床用于延長尿毒癥病人生命的主要方法[1],而良好的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的必要條件,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析病人首選的、最理想的、最安全的血管通路[2],但是隨著內(nèi)瘺使用壽命的延長,且病人在治療過程中需要進(jìn)行長期反復(fù)穿刺,引起的內(nèi)瘺并發(fā)癥也逐漸增多,如內(nèi)瘺狹窄、動(dòng)脈瘤等[3],不僅影響病人的透析治療,更影響內(nèi)瘺的使用壽命。長期臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí),自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液透析病人的生命線,其相關(guān)并發(fā)癥并非是不可避免的[4],實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理,可以延長內(nèi)瘺的使用壽命,提高透析病人的生存質(zhì)量。精準(zhǔn)化護(hù)理是在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上提出的護(hù)理理念,是指針對(duì)病人病情進(jìn)行表型分析或表型深分析,在合適的時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化、精準(zhǔn)化的護(hù)理實(shí)踐[5]。本研究將精準(zhǔn)化護(hù)理沿用到降低血液透析病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率中,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2017年12月我院收治的294例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析病人作為對(duì)照組,男191例,女103例,年齡19~86(52.0±14.5)歲;選取2018年1月—2018年12月收治的329例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析病人作為觀察組,男200例,女129例,年齡22~85(51.6±14.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①在我院使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺規(guī)律透析≥3個(gè)月,每周2次或3次;②意識(shí)清楚,能積極配合治療;③知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①在外院行規(guī)律透析,入院時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在嚴(yán)重并發(fā)癥者,如內(nèi)瘺閉塞、內(nèi)瘺狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤形成等;②精神障礙,不能配合者。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)內(nèi)瘺護(hù)理,并及時(shí)觀察記錄病人內(nèi)瘺出現(xiàn)的并發(fā)癥,給予常規(guī)處理。
1.2.2 觀察組 實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理,具體內(nèi)容如下。
1.2.2.1 成立血液透析病人內(nèi)瘺精準(zhǔn)化管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由4名通路醫(yī)生,10名通路護(hù)士組成。通路醫(yī)生包括腎內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生,參加醫(yī)用設(shè)備使用人員培訓(xùn)考核,獲得超聲診斷資質(zhì)和放射介入資質(zhì)認(rèn)證,具備3級(jí)以上手術(shù)資質(zhì),并接受過通路進(jìn)修培訓(xùn);通路護(hù)士由取得國家級(jí)或省級(jí)血液凈化??谱o(hù)士證書或5年以上通路相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成。
1.2.2.2 精準(zhǔn)化護(hù)理管理 團(tuán)隊(duì)收集自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥相關(guān)的文獻(xiàn)資料,尋找循證依據(jù),綜合分析內(nèi)瘺并發(fā)癥出現(xiàn)的原因,將引起內(nèi)瘺并發(fā)癥的因素列出并評(píng)分,針對(duì)這些因素展開頭腦風(fēng)暴,制定出最終的護(hù)理措施。
1.2.2.3 精準(zhǔn)化護(hù)理的專業(yè)化培訓(xùn) 針對(duì)精準(zhǔn)化護(hù)理的內(nèi)涵及護(hù)理措施,組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)并考核合格,使整個(gè)精準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)施過程規(guī)范化、系統(tǒng)化、流程化。
1.2.2.4 實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理措施 ①內(nèi)瘺建立的精準(zhǔn)化評(píng)估:通路醫(yī)生對(duì)需要建立內(nèi)瘺的病人進(jìn)行系統(tǒng)的檢查,血管超聲評(píng)估,并告知病人內(nèi)瘺建立及鍛煉的注意事項(xiàng)。②新瘺的啟用精準(zhǔn)化評(píng)估及穿刺:新瘺啟用要由通路醫(yī)生與通路護(hù)士共同評(píng)估。第一,內(nèi)瘺成熟時(shí)間,一般建議內(nèi)瘺術(shù)后8~12周再啟用內(nèi)瘺;第二,內(nèi)瘺的基線評(píng)估,由通路醫(yī)生對(duì)病人的血管進(jìn)行血管超聲的檢查,并繪制出病人內(nèi)瘺血管的走形圖,包括內(nèi)瘺血管的流入道、瘺體、流出道、血管距皮深度、管腔內(nèi)徑、自然流量、血管走形、伴行血管與內(nèi)瘺血管的位置關(guān)系等;第三,內(nèi)瘺血管的常規(guī)評(píng)估,由通路護(hù)士通過望診、觸診、聽診進(jìn)行評(píng)估;經(jīng)評(píng)估確認(rèn)內(nèi)瘺成熟良好后,根據(jù)病人血管的情況,建立位點(diǎn)圖,進(jìn)行向心穿刺。早期內(nèi)瘺啟用期即內(nèi)瘺穿刺的前5~10次,由高年資通路護(hù)士選用17 G穿刺針濕針穿刺[6]。③自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位點(diǎn)圖譜的精準(zhǔn)化建立:責(zé)任護(hù)士在充分評(píng)估內(nèi)瘺血管情況后,建立內(nèi)瘺位點(diǎn)圖譜,注明內(nèi)瘺建立及啟用的日期、穿刺方向,標(biāo)注動(dòng)、靜脈穿刺第一針距吻合口的距離,相鄰穿刺位點(diǎn)布點(diǎn)要均勻,根據(jù)血管的情況,間距保持在0.5~1.0 cm。動(dòng)靜脈穿刺位點(diǎn)制定后用記號(hào)筆在體表標(biāo)記清楚,然后拍照,上傳到病人的血液透析電子信息管理系統(tǒng),每次治療時(shí)在電子透析記錄單上實(shí)時(shí)記錄穿刺位點(diǎn)數(shù),以便下一班次護(hù)士查看。每季度對(duì)病人內(nèi)瘺使用情況評(píng)估1次,主要包括繩梯穿刺的落實(shí)情況,是否存在區(qū)域穿刺等;根據(jù)病人內(nèi)瘺血管的情況,必要時(shí)重新建立新的位點(diǎn)圖譜。繩梯位點(diǎn)的建立[7]及使用是為了督促繩梯穿刺的有效落實(shí),避免區(qū)域穿刺,使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管均勻擴(kuò)展,減少內(nèi)瘺滲血、狹窄及動(dòng)脈瘤的形成等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。④精準(zhǔn)化固定穿刺針:采用高抬平舉法固定穿刺針,對(duì)于活動(dòng)頻繁、易出汗的病人用3M綁帶給予固定,并加強(qiáng)巡視,防止內(nèi)瘺穿刺針的移位、脫出等,減少滲血、血腫形成等情況的發(fā)生。⑤精準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能,早期處理內(nèi)瘺并發(fā)癥:由通路醫(yī)生每3個(gè)月為病人進(jìn)行1次血管多普勒超聲檢查,每月進(jìn)行1次通路血流量的監(jiān)測(cè)等,對(duì)于有問題的內(nèi)瘺,比如血流量不足、震顫減弱或存在異常高調(diào)音等異常雜音及狹窄的內(nèi)瘺[9],早期積極處理,采取干預(yù)措施,減少血管資源的浪費(fèi)[10]。⑥精準(zhǔn)化健康宣教:組織病人及家屬進(jìn)行內(nèi)瘺并發(fā)癥典型案例分享,加強(qiáng)病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺居家護(hù)理的健康指導(dǎo)[11],一對(duì)一指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的內(nèi)瘺居家護(hù)理,特別是內(nèi)瘺新啟用的病人,及時(shí)正確的健康宣教可減輕病人對(duì)內(nèi)瘺居家護(hù)理的焦慮和不安情緒,取得病人的信任和配合,提高病人滿意度。有研究表明,開展內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)健康教育可降低內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺血栓形成、內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括內(nèi)瘺閉塞、血管狹窄、血栓形成、滲血、血腫、動(dòng)脈瘤形成等。②比較兩組病人對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用現(xiàn)狀的滿意度,滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。
表1 兩組病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)
表2 兩組病人對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用現(xiàn)狀滿意度比較
血液透析是終末期腎臟病病人維持生命的有效治療方式,而良好的血管通路是血液透析有效進(jìn)行的必要條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在臨床工作中被作為血液透析病人首選的血管通路,是一種不可再生的血管資源[13],因此保護(hù)好自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,減少其并發(fā)癥的發(fā)生,延長內(nèi)瘺的使用壽命,對(duì)血液透析病人至關(guān)重要。
隨著科學(xué)技術(shù)水平的提高,目前在臨床工作中,對(duì)于內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理措施也有了很大改善,比如對(duì)于內(nèi)瘺狹窄的病人可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張[14];內(nèi)瘺血栓形成及部分內(nèi)瘺閉塞的病人可以進(jìn)行fogarty取栓[15],這些技術(shù)的開展有效節(jié)約了病人的血管資源,延長了內(nèi)瘺的使用壽命,但是同時(shí)也給病人增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),特別是經(jīng)濟(jì)條件差的病人,甚至沒有經(jīng)濟(jì)實(shí)力選擇這樣的治療方式,這種情況下病人往往只能選擇內(nèi)瘺重建,從而導(dǎo)致內(nèi)瘺血管資源的耗竭。對(duì)于內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成的病人,一旦動(dòng)脈瘤形成,只能預(yù)防及延緩瘤體的擴(kuò)大,隨著透析時(shí)間的延長,動(dòng)脈瘤不斷擴(kuò)張,不僅影響內(nèi)瘺的正常使用,還容易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂,導(dǎo)致大出血的發(fā)生,嚴(yán)重者危及病人的生命。為防止動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)大出血,則需要進(jìn)行動(dòng)脈瘤切除、內(nèi)瘺重建,不僅增加了病人的痛苦,還減少了病人的血管資源[16-17]。對(duì)于發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的病人,有研究表明,血腫的形成將影響病人內(nèi)瘺的正常使用,縮短內(nèi)瘺使用壽命[18];慢性腎衰竭的病人因促紅細(xì)胞生成素的不足,往往伴有不同程度的貧血,透析時(shí)反復(fù)出現(xiàn)滲血對(duì)于血液透析病人而言不僅造成了血液的丟失,也增加了其對(duì)穿刺護(hù)士的不良情緒[19]??傊?,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生,不僅浪費(fèi)病人有限的血管資源,而且增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體痛苦,也不利于和諧護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。因此,及時(shí)進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)護(hù)理通常給予病人的護(hù)理干預(yù)時(shí)間較短,導(dǎo)致病人難以完全掌握相關(guān)知識(shí),同時(shí)缺乏對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防工作,一般在病人出現(xiàn)并發(fā)癥后采取對(duì)應(yīng)措施進(jìn)行處理,導(dǎo)致護(hù)理效果不夠理想。有研究顯示,早期及時(shí)采取護(hù)理干預(yù)能夠預(yù)防或者減少病人并發(fā)癥的發(fā)生[20]。精細(xì)化護(hù)理中更重視在治療前對(duì)病人內(nèi)瘺建立、新瘺啟用等進(jìn)行全面且精準(zhǔn)化的評(píng)估,充分了解病人的詳細(xì)情況,從精準(zhǔn)穿刺等方面盡量避免或者減少因術(shù)者操作不當(dāng)引起的并發(fā)癥;同時(shí)采用早期監(jiān)測(cè)、針對(duì)性健康教育等形式提高病人治療以及保護(hù)內(nèi)瘺的依從性,從而更好地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中,觀察組病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞、血管狹窄、血栓形成、滲血、血腫、動(dòng)脈瘤形成的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組病人對(duì)內(nèi)瘺使用的滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。表明通過實(shí)施有效系統(tǒng)的精準(zhǔn)化護(hù)理措施,可有效降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率,從而延長內(nèi)瘺使用壽命,節(jié)約病人的血管資源,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身體痛苦;隨著透析病人對(duì)內(nèi)瘺使用滿意度的提高,也提高了病人對(duì)護(hù)士的信任度,有利于促進(jìn)和諧護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。
綜上所述,精準(zhǔn)化護(hù)理可有效降低自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率,但是,由于本研究尚未對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長期使用進(jìn)行追蹤、觀察及分析,在實(shí)施護(hù)理措施方面欠全面,因此需要在今后的臨床工作中對(duì)護(hù)理措施不斷進(jìn)行完善,對(duì)病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用情況進(jìn)行長期觀察分析,以提高其在臨床實(shí)際工作中的應(yīng)用價(jià)值。