鈣化性纖維性腫瘤5例臨床病理觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曾也婷，王心睿，齊興峰，謝飛來，曲利娟

鈣化性纖維性腫瘤(calcifying fibrous tumor, CFT)是一種良性間葉源性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年；常見發(fā)病部位包括胃、小腸、胸膜及盆腔等。CFT發(fā)病率低，發(fā)生于腎臟者臨床少見，文獻(xiàn)僅報(bào)道1例[1]。本文現(xiàn)收集5例CFT并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷及預(yù)后，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012～2019年中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院病理科5例CFT?；颊吲?例，男性2例，年齡26～52歲，平均37歲。

1.2 方法所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，行HE及免疫組化SP法染色。一抗CD31、CD34、STAT6、Ki-67、IgG、IgG4、CK、HMB-45、Melan A、S-100、SMA、desmin、EMA及SP試劑盒，均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)例1，男性，26歲，于左肩部發(fā)現(xiàn)一腫物。例2，女性，52歲，半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部悶脹不適，飯后加重，電子胃鏡示胃體隆起性病變。例3，女性，40歲，1年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)上腹悶痛，進(jìn)食后加重。電子胃鏡示胃體中部后壁見一直徑0.6 cm廣基黏膜隆起，表面光滑(圖1A)。例4，女性，35歲，5天前因下腹痛就診，腹部CT示右腎上極占位性病變(圖1B、C)。例5，男性，31歲，于半年前無意間發(fā)現(xiàn)睪丸處結(jié)節(jié)，彩超示左側(cè)精索區(qū)實(shí)性結(jié)節(jié)(表1，圖1D)。

圖1 鈣化性纖維性腫瘤的內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：A.胃體中部后壁見一廣基黏膜隆起(箭頭所示)；B.CT冠狀面示右腎上極一等密度軟組織腫物，邊界清晰，中央見鈣化(箭頭所示)；C.CT橫斷面示右腎上極一等密度軟組織腫物，邊界清晰，中央見鈣化(箭頭所示)；D.彩超示左側(cè)精索區(qū)實(shí)性結(jié)節(jié) (箭頭所示)

表1 5例鈣化性纖維性腫瘤的臨床特點(diǎn)

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 送檢標(biāo)本為類圓形、球性或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，周界清晰，最大徑0.6～7.0 cm，切面呈灰白色，無明顯包膜。質(zhì)稍韌，部分區(qū)域有砂礫感。

2.2.2鏡檢 本組5例病理改變基本相似，腫瘤主要為束狀、膠原化的纖維組織，其間夾雜少量血管及梭形細(xì)胞，局灶可見鈣化，間質(zhì)內(nèi)見多少不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，部分區(qū)域聚集成簇，無明顯生發(fā)中心(圖2A～D)。

2.3 免疫表型CD31、CD34呈血管內(nèi)皮陽性，STAT6呈胞質(zhì)彌漫陽性，漿細(xì)胞IgG呈陽性(圖2E)，但I(xiàn)gG4呈陰性(圖2F)，Ki-67增殖指數(shù)為1%，CK(AE1/AE3)、HMB-45、Melan A、S-100、SMA、desmin、EMA均呈陰性。

2.4 隨訪本組5例患者隨訪7～35個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)(表1)。

3 討論

CFT屬于罕見的良性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年。該腫瘤首次由Rosenthal和Abdul Karim于1988年報(bào)道，曾被稱為伴砂礫體的兒童纖維性腫瘤或鈣化性纖維性假瘤。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CFT患病年齡范圍更廣，WHO(2016)將其命名為CFT[2]。

文獻(xiàn)報(bào)道，CFT可發(fā)生于胃、腸系膜、心臟[3]、胸膜、大網(wǎng)膜[4]、腹膜后、睪丸等部位[1,5-6]，其中好發(fā)部位是胃[2,5,7]。本組復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道的122例CFT，結(jié)果顯示CFT發(fā)病年齡多為40～60歲女性[2]，常表現(xiàn)為無癥狀緩慢生長的腫物，或者于影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，有些患者因腫瘤的壓迫出現(xiàn)癥狀。122例CFT患者中， 62例(50.8%)出現(xiàn)胃部腫塊，其中發(fā)生于中國的患者60例(96.8%)，這可能是中國與其他國家之間的飲食差異造成的[5-6]。腫瘤平均最大徑為3.02 cm，患者的年齡與腫物大小無顯著相關(guān)性。腫瘤形狀常與發(fā)生部位有關(guān)，CFT常為單發(fā)，發(fā)生于胸腔和腹腔的CFT可見多發(fā)[2]。

目前，CFT的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。部分病例被認(rèn)為與創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)過度有關(guān)[2,6-7]。也有學(xué)者認(rèn)為CFT可能與IgG4相關(guān)性疾病相關(guān)[8]。Mehrad等[9]發(fā)現(xiàn)CFT中存在8號(hào)染色體拷貝數(shù)異常及ZN717、FRG1和CDC27基因突變。CFT可能存在遺傳傾向，有1例CFT發(fā)生于5個(gè)月嬰兒，其家族中有母女、姐妹均發(fā)生腹膜CFT的報(bào)道。

影像學(xué)檢查對(duì)于CFT的初診非常重要，CT檢查常顯示為等密度腫塊，中心伴高密度的鈣化影，鈣化模式不一[6]；MRI對(duì)診斷也有一定幫助。此外，超聲檢查是CFT初篩的重要檢查方法。胃腸道CFT可直接使用鋇腸胃造影和胃腸道內(nèi)窺鏡進(jìn)行檢查[2]。

CFT的大體檢查常為類圓形、球性或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，周界清晰，切面呈灰白色，無明顯包膜或包膜不完整。質(zhì)稍韌，可見散在鈣化。CFT具有特征性的形態(tài)學(xué)改變：致密的膠原纖維，間雜少量梭形細(xì)胞及血管，間質(zhì)多少不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可形成淋巴小結(jié)或淋巴濾泡，可見砂礫體或鈣化。CFT中vimentin呈彌漫陽性，SMA、CD34和desmin可呈局部陽性；XIIIa因子可呈強(qiáng)陽性[2]，CD117、S-100、ALK均呈陰性。部分CFT中漿細(xì)胞IgG4散在陽性[5]，本組中CFT漿細(xì)胞未見IgG4染色陽性漿細(xì)胞。目前，尚未發(fā)現(xiàn)CFT特異性的免疫組化標(biāo)志物。超微結(jié)構(gòu)示CFT中梭形細(xì)胞含中間絲和膠原纖維，呈纖維母細(xì)胞分化[10]。

CFT需與多種疾病進(jìn)行鑒別，如胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)[2]、IgG4相關(guān)性疾病[8]、孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)[2]及硬化性脂肪肉瘤等。GIST的免疫組化標(biāo)記CD117、CD34和DOG1均呈陽性，存在c-KIT和PDGFRa基因突變。CFT與IgG4相關(guān)性疾病有相似的組織學(xué)形態(tài)。Hu等[8]報(bào)道CFT也可伴大量IgG4陽性漿細(xì)胞，這些病例多發(fā)生在伴炎癥或自身免疫性疾病的患者中，經(jīng)長期隨訪未見IgG4相關(guān)性疾病的證據(jù)，因此CFT不應(yīng)歸類為IgG4相關(guān)性疾病。IMT與CFT 的組織學(xué)形態(tài)有一定的重疊性，但是IMT的間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)免疫組化染色呈陽性，并有染色體2p23的重排[2,5,7,9]。SFT可含有粗細(xì)不等、形態(tài)不一的膠原纖維，組織學(xué)形態(tài)類似CFT，但SFT具有交替分布的細(xì)胞稀少區(qū)和豐富區(qū)，梭形細(xì)胞核呈空泡狀，免疫組化標(biāo)記CD34、STAT6均呈彌漫陽性[10]，且有NAB2-STAT6基因融合[9]。CFT可與Castleman病、IMT等伴發(fā)[5]。此外，CFT還需與硬化性脂肪肉瘤鑒別，可聯(lián)合使用MDM2、CDK4、p16及S-100檢測(cè)進(jìn)行鑒別，后者行FISH可檢測(cè)到 MDM2基因擴(kuò)增[1]。發(fā)生于不同部位的CFT需與其部位好發(fā)的腫瘤鑒別，本組有1例發(fā)生于腎的CFT，其在術(shù)前無法排除腎細(xì)胞癌，在鑒別診斷上具有一定的挑戰(zhàn)性。

目前，CFT的首選治療方法是局部手術(shù)切除，發(fā)生于胃腸道的CFT多數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下切除，其預(yù)后佳，較少出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。超過88%的CFT患者通過局部手術(shù)切除可以治愈，未見致死病例[2,3,5]。