肢體富于細胞性神經鞘瘤8例臨床病理分析

謝 樂，毛榮軍，莫超華，徐園園，韓福蘭

富于細胞性神經鞘瘤(celluar schwannoma, CS)屬于少見的神經源性良性腫瘤，為神經鞘瘤的亞型之一，大多位于腹膜后、盆腔等深部軟組織，位于肢體的病例少見，由于臨床及影像學表現不特異，形態(tài)學具有假肉瘤樣特征，發(fā)生于肢體時易與好發(fā)于相關部位的梭形細胞腫瘤混淆，甚至過診為惡性病變。本文收集8例肢體CS并復習相關文獻，分析其臨床病理學特征，以提高對該腫瘤的認識，減少誤診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010年1月～2020年1月廣東省佛山市中醫(yī)院收治的8例肢體CS，由兩位高年資病理醫(yī)師復閱切片確診，同時收集各病例的臨床、影像學與隨訪資料。

1.2 方法所有標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化染色采用SuperVision法，抗體vimentin、S-100、SOX10、GFAP、CD34、SMA、Calponin、BCL-2和Ki-67等，均購自上海杰浩生物公司；H3K27Me3購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 臨床特征男女比為5 ∶3，平均年齡48歲；7例單發(fā)，1例多發(fā)，除3例位于肢體伸側面外，其余均位于屈側面(表1)。實驗室檢查未見特殊，臨床多考慮為脂肪瘤、腱鞘囊腫等。8例患者均行腫物完整切除術，術中見大部分腫物周界清晰，位于皮下或肌肉內，例2與橈神經相連，例8與腓神經相連，例3完全位于橈神經內，其余病例未見與神經有聯(lián)系；例6、例8與周圍組織粘連，3例囊性變，例2為多發(fā)肌內串珠狀實性結節(jié)。

2.2 影像學特征8例骨肌彩超均表現為境界清楚的低回聲實性結節(jié)，包膜規(guī)整，形態(tài)規(guī)則，實質回聲均勻，血供豐富度0～Ⅱ級不等，囊性變者囊壁厚，欠光滑，囊內透聲欠佳，后方回聲增強。例6及例8形態(tài)不規(guī)則，邊界稍模糊，內部回聲不均勻，血供呈散在型，建議排除惡性病變。例8進一步行MRI提示右小腿下段腓腸肌與比目魚肌間隙內見一長條形占位性病變，T1WI呈稍低信號影，T2WI呈稍高信號影，輕度分葉，大小4 cm×4.6 cm×8 cm，邊界光滑銳利，增強掃描病變呈中度均勻強化，邊界清楚(圖1)。

2.3 病理學檢查眼觀：皮下或肌內腫物呈灰黃、灰白色分葉狀結節(jié)，包膜大部分規(guī)整，質地中等或稍韌，切面均質，灰黃色，可見囊性變及出血，表面被覆少量纖維脂肪及肌肉組織(圖2)。鏡檢：腫瘤由豐富密集的梭形細胞構成，瘤體周邊可見厚薄不一的纖維性包膜并擠壓周邊軟組織，2例見包膜下分散的淋巴細胞聚集灶。低倍鏡下瘤細胞呈束帶狀交錯排列(圖3)，細胞密度較高，夾雜簇狀厚壁且管壁玻璃樣變的小血管。間質可見點灶狀的黏液樣疏松區(qū)，偶呈小漩渦結構或不典型的柵欄樣排列。瘤細胞間常穿插大小不一的泡沫細胞聚集灶，形成纖維組織細胞瘤樣構象(圖4)，例3見上皮樣囊腔形成。高倍鏡下瘤細胞胖梭形或卵圓形，胞質界限不清，核深染，可稍扭曲，部分可見明顯核仁。部分區(qū)域瘤細胞核增大，染色質粗糙，核型怪異(圖5)，核分裂象0～3個/HPF，未見病理性核分裂。

表1 8例肢體富于細胞性神經鞘瘤的臨床資料

2.4 免疫表型本組8例瘤細胞S-100、SOX10(圖6)均彌漫強陽性，H3K27Me3散在陽性，Ki-67增殖指數1%～2%。

3 討論

CS占神經鞘瘤的3%～8%，發(fā)生于肢體者少見，形態(tài)學具有欺騙性，病理診斷存在一定挑戰(zhàn)。

3.1 臨床特點檢索國內外文獻，迄今未有肢體CS的系統(tǒng)闡述，僅見國外5例個案報道[1-5]，加上本組8例合計13例。患者年齡15～64歲[4]，平均35歲，較腹膜后的經典CS患者年輕，男性多于女性，可能是由于中青年男性長期運動與反復微小創(chuàng)傷的幾率相對較高，容易刺激肢體施萬細胞的過度增生[6]。下肢以足部多見，上肢多見于手臂屈側，臨床表現與腫瘤大小、生長史以及受累神經支配區(qū)域相關，多為偶然發(fā)現的皮下結節(jié)，腫瘤體積較大并壓迫對應神經時可出現輕微疼痛、麻木酸脹等，皮下病例占多數，大體未見與神經有明顯聯(lián)系，考慮起源于神經干的細小分支，瘤體可向表面生長，甚至以皮膚潰瘍[1,3]為首發(fā)癥狀；肌間病例多與神經相連，個別完全位于神經內，體積較大時可穿插關節(jié)間隙并破壞鄰近骨[5]。瘤體一般呈帶包膜的結節(jié)狀腫物，質地中等均質，切面灰白、灰黃色，可出血囊性變。

3.2 影像學特征B超是CS首選的檢測方法，其表現與普通神經鞘瘤相似[7]，大多為邊界清楚，形態(tài)規(guī)則的橢圓形或圓形病變，內部以均勻或稍不均勻的低回聲為主，血流信號不等，罕見普通神經鞘瘤特有的“鼠尾征”和“靶環(huán)征”。MRI一般T1加權像呈均勻低信號，T2加權像呈輕度高信號，增強后不均勻強化，擴散加權圖像和表觀擴散系數圖顯示腫塊擴散受限[8]。邊界不規(guī)則且體積較大的腫瘤影像上往往提示為惡性病變。

圖1 肢體富于細胞性神經鞘瘤影像學表現：小腿下段腓腸肌與比目魚肌間隙內見一長條形占位性病變，T1WI呈稍低信號影，T2WI呈稍高信號影，輕度分葉，邊界光滑銳利，增強掃描病變呈中度均勻強化，邊界清楚 圖2 瘤體包膜較完整，厚薄不均，切面均質灰黃色，可見囊性變及出血 圖3 鏡下瘤細胞密集豐富，呈束帶狀交錯排列 圖4 部分區(qū)域瘤組織形成纖維組織細胞瘤樣構象 圖5 部分瘤細胞核增大增粗，核型怪異 圖6 瘤細胞SOX10呈彌漫核強陽性，SuperVision法

3.3 病理學特征肢體CS鏡下形態(tài)基本由細胞性束狀區(qū)(Antoni A區(qū))構成，疏松黏液樣網狀區(qū)(Antoni B區(qū))極少，大多缺如。(1)瘤體境界清楚，可見纖維性包膜，包膜下密集淋巴細胞帶較經典CS少見。(2)豐富的梭形細胞是腫瘤主體，低倍鏡下一般呈條束狀交錯致密排列，類似Antoni A區(qū)，偶見不典型的柵欄狀結構。高倍鏡下細胞界限不清，短梭形或卵圓形，胞質豐富紅染，可見數量不等的核深染粗糙的假肉瘤樣細胞，核分裂1～4個/HPF，未見病理性核分裂。(3)部分病例內散布不明顯的點灶狀黏液變性區(qū)，類似范圍局限的Antoni B區(qū)。間質常見泡沫樣組織細胞及管壁玻璃樣變的厚壁血管簇狀聚集，少數區(qū)域瘤組織形成漩渦狀結構及假腺樣裂隙。結合組織學構型及免疫組化結果，肢體CS的診斷即可確立。本組僅2例包膜下見灶狀淋巴細胞浸潤灶，3例未見組織細胞聚集灶，分析各例組織形態(tài)學特點，結合免疫組化檢測可進行正確診斷。

3.4 鑒別診斷(1)低級別惡性周圍神經鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)：兩者臨床起源、組織形態(tài)及免疫表型有一定的相似性，極易誤診。但仔細觀察鏡下形態(tài)，大部分低級別MPNST常向周邊正常組織浸潤生長，總能找到神經纖維瘤樣區(qū)域、壞死灶等，并出現少量的病理性核分裂，罕見泡沫細胞聚集灶。免疫組化標記除H3K27Me3有一定的鑒別診斷價值外，最近有學者[9]提出CHD4標記是鑒別CS和MPNST的潛在生物學標志物，在CS中CHD4核質均表達，而MPNST僅胞核表達。(2)親神經性黑色素瘤：常位于真皮深層，缺乏色素且常伴有一定程度的施萬細胞分化，密集的梭形瘤細胞具有一定非典型性，易與CS混淆。但親神經性黑色素瘤一般伴有結締組織增生，缺乏泡沫細胞灶，免疫組化標記表達Melan A等黑色素細胞標記。(3)非典型纖維組織細胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma, AFH)：缺乏包膜，邊緣細胞呈不規(guī)則穿插，總能檢見少量的含鐵血黃素沉積及多少不等的杜頓巨細胞，免疫組化神經源性標記陰性。(4)淺表性CD34陽性纖維母細胞性腫瘤：間質能見炎細胞浸潤，免疫組化標記CD34彌漫陽性，神經標記陰性。(5)梭形細胞型滑膜肉瘤：約30%的滑膜肉瘤也可表達S-100，此時兩者鑒別困難，但全面取材仔細分析，滑膜肉瘤邊界不清，鏡下總能檢見異型性相對明顯的區(qū)域，出現數量不一的病理性核分裂，免疫組化顯示上皮間質雙相分化，必要時可行SS18(SYT)-SSX融合基因檢測。(6)高分化纖維肉瘤等其他軟組織梭形細胞惡性腫瘤：腫瘤邊界、瘤細胞異型程度及免疫組化標記始終是鑒別診斷的要點。

3.5 免疫表型與治療肢體CS起源于神經鞘施萬細胞的異常增殖，瘤細胞特異性彌漫表達S-100、SOX10，其中S-100強陽性定位于胞質/胞核，SOX10則強陽性定位于胞核，一般不表達GFAP及CD34，推測肢體CS與腹膜后CS不同，多起源于GFAP陰性的施萬細胞，間質內也缺乏普通神經鞘瘤中CD34陽性的長間隙膠原纖維及神經內膜間質細胞。肢體CS迄今為止尚無轉移及惡變的病例報道，手術完整切除是最佳治療方案。臨床應結合病變情況，如腫物與神經干未相連，選擇完整切除腫瘤及囊壁[10]；若受累神經與腫物相連或腫物位于神經內者，需仔細保護好神經的同時避免醫(yī)源性神經損傷，減少術后并發(fā)癥。本組8例術后隨訪至今均未見復發(fā)，目前病例數有限，建議術后定期隨訪，特別是對具有皮膚潰瘍、骨破壞等惡性臨床征象的患者應進行長期隨訪。