伍惠鳳 余燕芳 劉嘉茜
集束化護理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施,來處理某種難治的臨床疾患,以實現(xiàn)患者結(jié)局優(yōu)化的目標[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為目前有癥狀前列腺增生癥“金標準”,存在切割準確、四周組織損傷小、低溫操作、止血效果好、不損傷神經(jīng)、尿道痙攣癥狀減緩等優(yōu)點[2]。國內(nèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[3]術(shù)后膀胱痙攣發(fā)病率可能接近50%,表現(xiàn)為強烈的膀胱憋脹感、急迫的尿便意、陣發(fā)性痙攣疼痛等惡性刺激,不僅阻礙切口的愈合,繼發(fā)性出血、漏尿,還會導(dǎo)致血壓升高、冠心病等嚴重并發(fā)癥,增加治療難度,延長住院時間,且病理機制尚不明確。部分學(xué)者指出[4]與膀胱過度活動癥有關(guān),本研究探討集束化護理策略對TURP 患者膀胱痙攣的影響?,F(xiàn)報道如下。
選擇2018 年8 月—2020 年8 月醫(yī)院泌尿外科收治的行TURP 治療且術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的100例男性患者作為研究對象。納入條件:膀胱鏡檢查、B 超及手術(shù)切除組織病理學(xué)檢查首次在我院確診為前列腺增生;符合TURP 手術(shù)治療標準;認知功能正常、意識清晰,可充分理解本次研究內(nèi)容;自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件:合并惡性腫瘤,或者腎、膀胱先天發(fā)育異常;合并精神疾病、認知功能低下等;既往有尿道手術(shù)史;因各種原因中途退出此次調(diào)查者。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組,各50 例。對照組:年齡51~71 歲,平均67.01±6.89 歲;合并高血壓18 例,糖尿病12 例,冠心病7 例,其他13 例。觀察組:年齡53~72 歲,平均68.79±6.70 歲;合并高血壓19 例,糖尿病10 例,冠心病6 例,其他15 例。本研究方案通過醫(yī)院倫理論證。
1.2.1 對照組采用常規(guī)膀胱痙攣護理方法,具體方法如下:
(1)心理護理:積極與患者和家屬溝通交流,舒緩焦慮、抑郁情緒,借助肌肉放松法、音樂療法等適宜形式轉(zhuǎn)移注意力。
(2)導(dǎo)尿管干預(yù):將導(dǎo)尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)確保氣囊中注水量滿足要求,協(xié)同更換體位,動作輕柔,避免刺激膀胱所致痙攣。
(3)行為療法:術(shù)前1 周指導(dǎo)患者練習(xí)行為療法,包括盆底肌、呼吸、膀胱、排尿中斷訓(xùn)練。具體措施如下:囑患者收緊放松會陰、肛門和尿道各10s,動作重復(fù)30 次,間隔10s;吸氣后屏氣同時將肛門緊縮5s,呼氣后放松肛門,動作重復(fù)20 次;通過轉(zhuǎn)移注意力、吸氣時上提肛提肌、交叉雙腿、坐下等延長排尿間隔時間,出現(xiàn)尿急情況鼓勵患者等5min 后再排尿,逐步培養(yǎng)自主排尿控制能力,每次間隔3~4h,每次排尿量>300ml;排尿時有意中斷尿流2~3 次,指導(dǎo)患者術(shù)后可能出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀前兆時,使用行為療法抑制膀胱痙攣并觀察癥狀。
(4)按摩膀胱訓(xùn)練:順時針、逆時針方向先后按摩腰背部、下腹部恥骨上膀胱區(qū),對足底膀胱穴雙足交替按摩,每個部位按摩20~30 次,由緩至重節(jié)律性持續(xù)5~6 min。
1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)實施集束化護理策略,查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻,制定適合醫(yī)院患者TURP 術(shù)后膀胱痙攣防護措施的風(fēng)險預(yù)警與預(yù)防、分級健康教育、焦慮抑郁、核心溫度沖洗液、不穩(wěn)定性膀胱、 導(dǎo)管刺激疼痛6 方面干預(yù),具體措施如下:
1.2.2.1 TURP 術(shù)后膀胱痙攣風(fēng)險預(yù)警與預(yù)防 結(jié)合謝華真等學(xué)者術(shù)后膀胱痙攣危險因素研究編制我院“TURP 術(shù)后膀胱痙攣風(fēng)險預(yù)警與預(yù)防”量表,共 納 入SAS 評 分(0~3 分:<50 分 為0 分、50~60分為1 分、61~70 分為2 分、>70 分為3 分),管路狀況(0~1 分:未曲折為0 分、曲折為1 分),沖洗液溫度(0~2 分:40℃為0 分、20~39℃為1 分、<20℃為2分),術(shù)后便秘或咳嗽(0~2分:均無為0分、便秘或咳嗽為1 分、便秘且咳嗽為2 分),氣囊注水量(0~2 分:20ml 為0 分、21~40ml 為1 分、>40ml 為2 分)、低順應(yīng)性(為0 分)或不穩(wěn)定膀胱為1 分(0~1分)各項因素,累計總評分范圍0~11 分。將最終結(jié)果劃分為低(0~2 分)、中(3~7 分)、高(>7 分)風(fēng)險3 個等級,對應(yīng)床頭分別粘貼“綠色”、“黃色”、“紅色”標識,制定對應(yīng)防護對策后,定期評估項目問題頻次依次為2 次/日、3~5 次/日、1 次/h。
1.2.2.2 健商分級健康教育 自患者入院起采用自行擬定的“健商問卷”,包括自我保健、健康知識、生活方式、精神狀態(tài)、生活技能5 個維度100 個條目,按照標準化評分結(jié)果劃分為優(yōu)(>40分)、良(30~40分)、差(≤29 分)3 個等級,評分高低與健康狀況成正比。分級健康教育實施內(nèi)容:
(1)等級優(yōu):數(shù)據(jù)激勵教育,搜集以往TURP 術(shù)數(shù)據(jù)臨床案例,包括手術(shù)時間、術(shù)后出血情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等,對比其他手術(shù)以上指標繪制柱狀圖,并分別用“紅色”、“綠色”線條區(qū)分,向患者展示TURP 術(shù)優(yōu)勢,舒緩膀胱痙攣等并發(fā)癥焦慮,教育課程持續(xù)10 min。
(2)等級良:思維導(dǎo)圖教育,繪制以“防護TURP 術(shù)后膀胱痙攣”主題卡通思維導(dǎo)圖,設(shè)立“癥狀表現(xiàn)”、“發(fā)生率”、“危險因素”、“防控措施”4 個一級主題;“鏡下血尿、膀胱憋脹感、導(dǎo)尿管四周存在血性尿液外溢等”、“詳細分析SAS 評分≥50 分、管路曲折、沖洗液溫度<20 ℃、術(shù)后便秘、低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40ml 各危險因素作用機制”、“介紹臨床健康教育、心理干預(yù)、管路管理、風(fēng)險預(yù)警等臨床防護措施”對應(yīng)的二級內(nèi)容,教育課程持續(xù)20 min 以上。
(3)等級差:需立即補充健康知識,強化行動改善。多以臨床TURP 案例教育,詳細說明經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)流程,包括術(shù)前準備項目、術(shù)中操作、術(shù)后康復(fù)管理,專業(yè)醫(yī)護人員定期配合術(shù)后體位管理、術(shù)后咳嗽、定期排便等,邊操作邊講解,錄像并反復(fù)教學(xué),如借助簡易模型、角色扮演等。
1.2.2.3 核心溫度沖洗液 對膀胱沖洗液安裝加溫控制裝置,溫度保持在35±2℃范圍內(nèi),通過術(shù)中留置三腔氣囊導(dǎo)尿管,予以懸掛高度距膀胱平面約70 cm 的生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,沖洗速度約90滴/min,根據(jù)引出尿液的顏色適當(dāng)調(diào)整。
1.2.2.4 不穩(wěn)定性膀胱 予以體位肢體系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練規(guī)避膀胱不穩(wěn)定性,按照5min/次,3 次/日的臥位訓(xùn)練→坐位訓(xùn)練→40min/次,5 次/周的站立位訓(xùn)練→30min/次綜合性訓(xùn)練設(shè)計流程對常規(guī)療護基礎(chǔ)進行補充。具體內(nèi)容包括:
(1)輔助平臥位:進行雙下肢懸空運動,緩慢由伸展到屈曲再至內(nèi)收與外展等鍛煉,上肢相關(guān)運動按照上下、左右、伸展旋轉(zhuǎn)對應(yīng)肩部、肘部直至手腕與手指運動。
(2)輔助坐位姿勢:順著肢體略微向一側(cè)傾斜方位輕柔推動,刺激患者產(chǎn)生姿勢反射至恢復(fù)直立。
(3)站立姿勢:對可站立患者輔助分開雙腿一定距離站立,接著自左到右,再自前至后幾個方位輕柔搖動重心,鍛煉站立平衡,接著指導(dǎo)保持站立姿勢,嘗試跨越障礙物。
(4)綜合性鍛煉:指導(dǎo)患者循序漸進從床上、床邊、床下活動,要求家屬按摩患者肢體,接受行走、上下樓梯等訓(xùn)練。
(1)膀胱痙攣情況:比較兩組患者TURP 術(shù)后7 d 內(nèi)膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)、每次持續(xù)時間、沖洗液轉(zhuǎn)清時間等指標。其中膀胱痙攣發(fā)生及分度判斷標準如下[5]:輕度:導(dǎo)尿管四周血性尿液,少量血腥液溢出,有輕微尿意或肛門墜脹感并伴腹部輕度疼痛,頻率低于5 次/日。中度:膀胱憋脹、下腹部可耐受陣痛,導(dǎo)尿管四周有血性液體流出,下腹部明顯感受痙攣疼痛,1~2 h/次。重度:沖洗液停止甚至反流,導(dǎo)尿管四周有血性液大量涌出,急迫尿意或便意,下腹部十分劇烈痙攣疼痛,10~30min/次。
(2) 焦慮和抑郁情況[6]:采用Zung 焦慮自評量表(SAS)、Zung 抑郁自評量表(SDS)評估圍術(shù)期患者焦慮、抑郁情緒,其中SAS 評分>50 分、SDS 評分>53 分判定為存在焦慮、抑郁癥狀。
(3)護理質(zhì)量和護理滿意度評定:選取自行擬定的“護理質(zhì)量量表”“護理滿意度量表”評估患者護理質(zhì)量、護理滿意度,指導(dǎo)患者獨立自主填寫,其中護理質(zhì)量量表主要包括護理態(tài)度、護理項目、病情觀察與處置、人員素質(zhì)、健康指導(dǎo)5 個領(lǐng)域,各部分評分范圍0~100 分,評分高低與護理質(zhì)量水平好壞成正比。護理滿意度量表主要包括20個問題,各個問題評分范圍0~5 分,累計總評分0~100 分,評分越高,護理滿意度越高。上述量表均經(jīng)信效度檢驗結(jié)果優(yōu)良。
采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采取“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗;非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)采取“中位數(shù)(四分位間距)”表示,組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)少于對照組,每次膀胱持續(xù)時間、沖洗液轉(zhuǎn)清時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1 。
觀察組患者術(shù)后SAS、SDS 評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)后SAS,SDS 評分比較(分)
觀察組患者護理質(zhì)量、護理滿意度評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者護理質(zhì)量、護理滿意度評分比較(分)
集束化護理策略以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo),集合一系列有效護理措施逐步實施,依據(jù)每項具體標準進行達標結(jié)果評價,確保治療過程可行、規(guī)范與科學(xué)[7]。TURP 是泌尿外科學(xué)界公認治療良性前列腺增生、膀胱腫瘤等首選形式,而術(shù)后常發(fā)生膀胱過度活動癥,其以尿急、尿頻或急迫性尿失禁等系列表征群,有學(xué)者調(diào)查[8]該并發(fā)癥發(fā)生率在20%~40%;伴隨早期膀胱沖洗液大量進入膀胱,加上切除殘留小塊前列腺組織或血塊堵塞尿管、或?qū)?chuàng)面刺激,極易誘發(fā)無抑制性收縮、過度活動與膀胱痙攣,給患者身心造成負面影響,增加治療難度并延長住院時間。國內(nèi)集束化護理起步較晚,循證科學(xué)在臨床廣泛開展并獲得良好效果[9],但將集束化護理干預(yù)用于TURP 后膀胱痙攣應(yīng)用研究尚少,因而本次研究對于臨床運用意義重大。
本研究遵循患者需求,集合多維度優(yōu)質(zhì)護理,逐步完善TURP 圍術(shù)期護理計劃,為臨床護士提供一套有循證依據(jù)的、優(yōu)化后的集束化護理策略,最終得到的TURP 術(shù)后膀胱痙攣風(fēng)險預(yù)警與預(yù)防、健商分級健康教育、焦慮抑郁、核心溫度沖洗液、不穩(wěn)定性膀胱、導(dǎo)管刺激疼痛6 項集束化護理措施,一方面確保圍術(shù)期全程、針對性、連續(xù)性、細節(jié)化護理,另一方面注重中西醫(yī)聯(lián)合護理、疏導(dǎo)不良情緒,對術(shù)后出現(xiàn)的膀胱痙攣展開積極防治。結(jié)果顯示:觀察組TURP 后膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)少于對照組,每次膀胱持續(xù)時間、沖洗液轉(zhuǎn)清時間均短于對照組(P<0.05),表明集束化護理后膀胱痙攣臨床癥狀顯著緩解;觀察組患者TURP 后SDS 評分,SAS 評分均低于對照組(P<0.05),表明集束化護理可緩解焦慮、抑郁等負面情緒,從根本上改善疾病預(yù)后,提升療效;同時觀察組患者對護理質(zhì)量、護理滿意度評分均高于對照組(P<0.05),表明實施期間分級、有效溝通還可提升患者干預(yù)體驗。具體分析如下:手術(shù)創(chuàng)傷、精神因素、尿管刺激等都是TURP 術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生諸多復(fù)雜原因,安全預(yù)警機制以往多用于患兒病情嚴重度與具體活動預(yù)測評估,但本研究針對主要膀胱痙攣并發(fā)高危因素制定的評估安全等級,實施對應(yīng)針對性分級干預(yù),降低意外事件發(fā)生率,實現(xiàn)全程監(jiān)控降低膀胱痙攣發(fā)生風(fēng)險。健商指數(shù)用于衡量健康意識、健康知識和健康能力及對應(yīng)態(tài)度,其與患者疾病健康平衡成正相關(guān),對于TURP 后通過健商評估分級,實現(xiàn)系統(tǒng)化健康教育[10]?;谏鲜鲈u估結(jié)果,動態(tài)預(yù)先評估患者最佳生理溫度,調(diào)控核心沖洗液溫度,有效降低膀胱痙攣發(fā)生頻次,規(guī)避尿管阻塞,減緩膀胱刺激。誘發(fā)膀胱過度活動癥重要原因中精神心理因素必不可少,有研究已證實[11]TURP術(shù)后焦慮抑郁加重軀體和精神痛苦同時,顯著加大膀胱痙攣風(fēng)險,而不良情緒所致自主神經(jīng)功能紊亂,減輕中樞神經(jīng)對逼尿肌抑制作用,進而會發(fā)生無抑制性收縮,加上緩激肽、前列腺素等活性物質(zhì)合成,膀胱痙攣發(fā)生概率明顯升高。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上調(diào)研中醫(yī)理論足底膀胱區(qū)穴位意義,按摩通利小便、清熱瀉火、使膀胱生理功能得以氣化,實現(xiàn)膀胱貯尿和排尿功能改善,有效防止膀胱痙攣,可提升下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能,這與相關(guān)權(quán)威文獻結(jié)局一定程度吻合[12]。
綜上所述,集束化護理策略可有效降低痙攣發(fā)作頻率,縮短每次膀胱沖洗持續(xù)時間、沖洗液轉(zhuǎn)清時間,緩解焦慮、抑郁負性情緒,提高護理質(zhì)量與護理滿意度。