連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理措施的文獻(xiàn)分析

凌詩(shī)

連續(xù)性血液凈化治療（CBP）是指通過(guò)模擬自然腎臟生理功能進(jìn)行連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分，從而對(duì)臟器功能起到支持作用的所有血液凈化技術(shù)的總稱(chēng)，該治療已經(jīng)從單純的替代腎臟治療發(fā)展為多臟器功能支持，被廣泛應(yīng)用于急性腎損傷、熱射病、燒傷等急危重癥患者的臨床治療中[1]。CBP 通過(guò)建立有效的體外循環(huán)，以彌散、吸附、對(duì)流等原理持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥，不斷清除毒素、炎癥因子，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，同時(shí)也有利于氣體交換以及營(yíng)養(yǎng)和支持治療[2]。但在CBP 過(guò)程中，相關(guān)并發(fā)癥對(duì)患者造成的危害也越來(lái)越受到重視，其中由于大量置換液體的輸入以及體外循環(huán)熱量喪失等原因?qū)е碌牡腕w溫是CBP 治療過(guò)程中發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，可造成患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙，降低免疫力和藥物代謝能力，增加心血管不良事件發(fā)生率[3]。相關(guān)研究表明[4]，在CBP 治療過(guò)程中如果能夠及時(shí)采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，可明顯降低低體溫的發(fā)生率。因此，怎樣提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理是患者取得優(yōu)質(zhì)預(yù)后的一個(gè)重要保障，起著十分重要的作用。基于此，本研究聚焦于提升CBP 中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理的證據(jù)總結(jié)，為進(jìn)一步規(guī)范和提升CBP 中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 確定問(wèn)題

為獲取提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理的最佳證據(jù)，采取循證護(hù)理實(shí)踐模型以PICO 模式，提出本次研究的循證護(hù)理問(wèn)題，包括低體溫成因與影響分析、護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)、低體溫預(yù)防以及低體溫護(hù)理管理等多個(gè)方面。

1.2 檢索策略

以中文關(guān)鍵詞“連續(xù)性血液凈化治療”“低體溫”“預(yù)防和護(hù)理”“循證護(hù)理”“證據(jù)總結(jié)”等；以英文關(guān)鍵詞“Continuous blood purification therapy”“Hypothermia”“ Prevention and care”“Evidence-based care”“Evidence summary”等；進(jìn)行全面檢索PubMed、Cochrane Library、美國(guó)指南網(wǎng)、OVID 循證數(shù)據(jù)庫(kù)、BMJ 最佳臨床實(shí)踐、EMBASE、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)、JBI 循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、全球指南網(wǎng)、RNAO 及萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限為建庫(kù)至2020 年12月公開(kāi)發(fā)表的臨床實(shí)際指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及等級(jí)。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療患者；患者年齡≥18 歲；連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理臨床實(shí)踐指南；連續(xù)性血液凈化治療中低體溫評(píng)估評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)；接受連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＜18 歲；權(quán)威系數(shù)較低類(lèi)文獻(xiàn)；信息不完全的臨床實(shí)踐指南；無(wú)法獲取全文、重復(fù)文獻(xiàn)、會(huì)議海報(bào)類(lèi)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)語(yǔ)言為除英語(yǔ)、中文外其他語(yǔ)言。

1.4 文獻(xiàn)提取與分析

由本次3 名研究人員以互盲的形式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立納入、分析、篩選和提取，由第四名研究員對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行控制。應(yīng)用AGREE Ⅱ量表[6]對(duì)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心[7]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和證據(jù)級(jí)別進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。當(dāng)文獻(xiàn)證據(jù)發(fā)生沖突時(shí)，可遵循循證證據(jù)優(yōu)先納入、權(quán)威系數(shù)高的文獻(xiàn)優(yōu)先納入、質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)文獻(xiàn)優(yōu)先納入及最新研究成果文獻(xiàn)優(yōu)先納入的原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，剔除與主題不符、重復(fù)、權(quán)威系數(shù)低及無(wú)法獲取的文獻(xiàn)篇，查閱和分析相關(guān)文獻(xiàn)篇，最終納入12 篇文獻(xiàn)，其中臨床實(shí)踐指南4 篇[8-11]、證據(jù)總結(jié)3 篇[12-14]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)5 篇[15-19]。文獻(xiàn)內(nèi)容包括低體溫成因與影響分析、護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)、低體溫預(yù)防以及低體溫護(hù)理管理等多個(gè)方面。

2.2 證據(jù)匯總

證據(jù)匯總共納入18 個(gè)條目，其中Ⅰ級(jí)證據(jù)5 條，Ⅱ級(jí)證據(jù)2 條，Ⅳ級(jí)證據(jù) 5 條，Ⅴ級(jí)證據(jù)6 條。證據(jù)推薦級(jí)別均為B 級(jí)，證據(jù)條目均在臨床應(yīng)用上具有科學(xué)性和可行性。見(jiàn)表1。

表1 提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理推薦的證據(jù)匯總

3 證據(jù)分析

3.1 低體溫成因與影響分析

相關(guān)研究顯示[20]，低體溫刺激交感神經(jīng)，釋放大量?jī)翰璺影?，促進(jìn)血管收縮及心率加快，重度低體溫可發(fā)生嚴(yán)重心功能異常，出現(xiàn)心室顫動(dòng)，甚至導(dǎo)致死亡；低體溫降低血小板和凝血因子活性，可引起凝血功能障礙，發(fā)生深靜脈血栓，甚至是彌散性血管內(nèi)凝血；低體溫影響患者機(jī)體組織攝氧，可引起乳酸性中毒，胃功能減退，易導(dǎo)致誤吸、嘔吐或胃腸道出血等，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)腸梗阻等。研究表明[21]，單一的復(fù)溫方法收效甚微，可采用多種方式相結(jié)合的方法對(duì)發(fā)生低體溫患者進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，有效地預(yù)防和降低低體溫的發(fā)生率，以及降低低體溫帶來(lái)的危害。因此對(duì)患者進(jìn)行低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，規(guī)范預(yù)防以及護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)，鑒別低體溫高?；颊?，提供輔助預(yù)防方案的選擇，對(duì)患者取得良好治療效果具有重要影響。本次研究證據(jù)匯總結(jié)果表明，低體溫成因主要由長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)、大量置換液體輸入、人工氣道的建立以及麻醉和鎮(zhèn)靜劑藥物的應(yīng)用等因素引起。應(yīng)對(duì)患者體溫實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，給予針對(duì)性復(fù)溫護(hù)理干預(yù)措施。

3.2 護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)

根據(jù)危重病科護(hù)理人員基線(xiàn)審查時(shí)對(duì)低體溫相關(guān)知識(shí)檢測(cè)得分看出，護(hù)理人員對(duì)低體溫相關(guān)知識(shí)普遍不足，體現(xiàn)在低體溫定義及標(biāo)準(zhǔn)、低體溫發(fā)生因素、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素、低體溫預(yù)防和護(hù)理流程以及操作缺乏規(guī)范性等，常常是根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行[22]。因此，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)治療低體溫護(hù)理管理相關(guān)培訓(xùn)，提高對(duì)低體溫認(rèn)知，促進(jìn)患者得到科學(xué)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)和服務(wù)。

3.3 低體溫預(yù)防和護(hù)理管理

在連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中，由于大量置換液體的輸入以及體外循環(huán)熱量喪失等因素的影響，極易造成患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)低體溫并發(fā)癥，從而引起患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙，降低免疫力和藥物代謝能力，增加心血管不良事件等。低體溫是其發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響。相關(guān)研究表明，在CBP 治療過(guò)程中如果能夠及時(shí)采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，可明顯降低低體溫的發(fā)生率。因此，應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及健康宣教，從低體溫成因與影響分析、護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)、低體溫預(yù)防以及低體溫護(hù)理管理等多個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的預(yù)防和護(hù)理管理干預(yù)，降低低體溫發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

4 小結(jié)

本研究匯總了提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理的相關(guān)證據(jù)，證據(jù)來(lái)源于國(guó)內(nèi)外不同機(jī)構(gòu)組織的研究，包括低體溫成因與影響分析、護(hù)理人員有關(guān)低體溫預(yù)防護(hù)理培訓(xùn)、低體溫預(yù)防以及低體溫護(hù)理管理等多個(gè)方面。臨床科室在現(xiàn)有環(huán)境和條件下結(jié)合患者意愿對(duì)證據(jù)的可行性、有效性進(jìn)行進(jìn)一步審查和驗(yàn)證，以形成符合臨床實(shí)際的最佳證據(jù)，以完善連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理，為提升連續(xù)性血液凈化治療中低體溫預(yù)防和護(hù)理管理的實(shí)施和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。