托馬斯伊甸園管理模式在結(jié)腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

孫苗妍 張?chǎng)?胡樂(lè)

結(jié)腸癌通常表現(xiàn)為消化不良、腹脹、血便等，多由不良飲食、慢性結(jié)腸、結(jié)腸息肉所引起，為常見(jiàn)消化道惡性腫瘤[1]。結(jié)腸癌早期可通過(guò)內(nèi)鏡下微創(chuàng)實(shí)現(xiàn)根治治療，由于早期無(wú)明顯癥狀，確診時(shí)多處于中晚期，僅能采用手術(shù)聯(lián)合化療的方式提高患者生存率和生存質(zhì)量，但受病痛、對(duì)化療缺乏正確認(rèn)知等不良因素影響，患者術(shù)后易產(chǎn)生多種負(fù)性情緒，恐懼治療，甚至抗拒治療，致使治療進(jìn)度受阻，影響疾病預(yù)后[2]。伊甸園模式由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家比爾托馬斯博士首次提出，托馬斯在護(hù)理院工作期間，發(fā)現(xiàn)患者常會(huì)因孤獨(dú)、乏味、無(wú)助產(chǎn)生不同程度的痛苦感，以致患者無(wú)心接受治療，影響治療效果和預(yù)后，為打破這種不良現(xiàn)象，托馬斯提出一種通過(guò)引進(jìn)植物、動(dòng)物及兒童，將護(hù)理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槿诵曰∷淖o(hù)理模式，基于伊甸園模式，托馬斯利用他自己的護(hù)理理念管理員工，促使患者在護(hù)理機(jī)構(gòu)期間會(huì)產(chǎn)生一種成長(zhǎng)樂(lè)園的感覺(jué)[3]。本研究依據(jù)托馬斯伊甸園理念構(gòu)建一種新型護(hù)理管理模式，并對(duì)其在結(jié)腸癌患者術(shù)后恢復(fù)階段中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年12 月—2020 年6 月在醫(yī)院接受手術(shù)治療結(jié)腸癌患者112 例作為研究對(duì)象，參照《CSCO結(jié)直腸癌診療指南（2018 年版）》和《美國(guó)NCCN結(jié)腸癌治療指南（2020年版）》中結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸鏡檢、腹部平片及臨床病理檢查結(jié)果均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；處于結(jié)腸癌中晚期；符合手術(shù)指征，順利完成手術(shù)；未發(fā)生嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良癥狀；術(shù)前行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)檢測(cè)，評(píng)分≥24分；術(shù)前行認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)檢測(cè)，評(píng)分≥26 分；積極配合治療，知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重肝腎功能不全和凝血障礙；存在全身炎癥性反應(yīng)綜合征；患精神意識(shí)障礙疾病，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑；體重波動(dòng)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重25%以上；腹部皮膚發(fā)生破潰感染[5]。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組各56例。對(duì)照組男31例，女25例 ；年齡48～75歲，平均62.93±3.62歲；病程1～4年，平均2.24±0.45年；手術(shù)類(lèi)型：左半結(jié)腸切除術(shù)23 例；右半結(jié)腸切除術(shù)20 例，橫結(jié)腸切除術(shù)13 例。觀察組男33 例，女23 例；年齡45～76 歲，平均62.59±3.53 歲；病程1～5 年，平均2.29±0.48 年；手術(shù)類(lèi)型：左半結(jié)腸切除術(shù)25例，右半結(jié)腸切除術(shù)21 例，橫結(jié)腸切除術(shù)10 例。兩組患者性別、年齡、病程、手術(shù)類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組行常規(guī)術(shù)后干預(yù)。①密切觀察患者切口狀況，做好切口感染預(yù)防，定時(shí)更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；②加強(qiáng)心理護(hù)理，開(kāi)展健康教育，保證患者以樂(lè)觀積極態(tài)度接受治療；③術(shù)后以流食為主，視身體恢復(fù)情況逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎ｏ嬍常虎芄膭?lì)患者參加身體康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以簡(jiǎn)單、有氧運(yùn)動(dòng)為主，動(dòng)作不宜過(guò)大，避免切口二次受損[6]。

1.2.2 觀察組行托馬斯伊甸園管理模式

1.2.2.1 組建伊甸園管理小組 小組由2 名組長(zhǎng)8名組員組成。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)任務(wù)分配，實(shí)時(shí)跟進(jìn)護(hù)理進(jìn)度；主治醫(yī)師擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)提供疾病專(zhuān)業(yè)知識(shí)，定期檢查患者病情恢復(fù)情況；1 名營(yíng)養(yǎng)師，負(fù)責(zé)結(jié)合患者病情變化制定個(gè)性化飲食；1 名康復(fù)師，負(fù)責(zé)根據(jù)患者病情制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；4 名護(hù)士，負(fù)責(zé)執(zhí)行日常護(hù)理工作。護(hù)理模式開(kāi)展前組織小組參加托馬斯伊甸園護(hù)理理念培訓(xùn)，要求組員熟練掌握托馬斯伊甸園護(hù)理理念，確保護(hù)理工作順利進(jìn)行[7]。

1.2.2.2 構(gòu)建伊甸園護(hù)理場(chǎng)所 專(zhuān)設(shè)伊甸園護(hù)理家園，病房?jī)?nèi)設(shè)置4 個(gè)床位，另設(shè)置客廳、廚房、餐廳、衛(wèi)生間、洗衣間、康復(fù)室及獨(dú)立花園。床位之間用軌道簾隔斷，配置床桌?？蛷d中配置沙發(fā)、電視、電腦、書(shū)柜等，另設(shè)置象棋、軍棋、撲克等休閑游戲。廚房配置冰箱、餐具消毒柜、微波爐等。餐廳配置6 人餐桌。衛(wèi)生間地面鋪設(shè)防滑地磚，洗衣間設(shè)置洗衣機(jī)?？祻?fù)室配置跑步機(jī)、康復(fù)腳踏車(chē)等康復(fù)設(shè)備。獨(dú)立花園中種植各種花草，飼養(yǎng)雞、鴨等家禽動(dòng)物，配置長(zhǎng)凳[8]。

1.2.2.3 實(shí)施伊甸園管理模式

（1）疾病管理：①術(shù)前組織病房?jī)?nèi)患者到客廳內(nèi)參加健康教育學(xué)習(xí)，主治醫(yī)師主講，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括疾病致病機(jī)理、手術(shù)治療必要性、術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后不良反應(yīng)等；②醫(yī)護(hù)人員與患者交流時(shí)保持和藹、耐心態(tài)度；③手術(shù)前晚行灌腸清潔腸道，以肛門(mén)排出清水樣便為止[9]。術(shù)后主治醫(yī)師每日早晚查房，觀察患者切口愈合情況，切口附近出現(xiàn)青紫色斑塊或斑點(diǎn)表明發(fā)生滲血，切口腫脹、疼痛、有放電感表明發(fā)生感染，引流液渾濁、腹部劇烈疼痛、發(fā)熱表明發(fā)生吻合口瘺，及時(shí)給予對(duì)癥治療[10];④針對(duì)術(shù)后痛感強(qiáng)烈患者，為其行穴位按摩緩解疼痛，選穴包括三陰交、公孫、足三里等，3～5min/次，每天3 次，必要時(shí)實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛[11]。

（2）生活管理：①患者術(shù)前即可進(jìn)入伊甸園護(hù)理家園，可自備床單被褥，根據(jù)患者個(gè)人喜好在床邊放置盆栽、張貼字畫(huà)等，減輕患者陌生感;②患者空閑時(shí)間可到客廳觀看電視節(jié)目、上網(wǎng)游戲聊天、翻看雜志書(shū)籍等，同病房患者也可一起下棋和打撲克，緩解患者住院期間煩悶情緒的同時(shí)，增進(jìn)患者之間感情;③根據(jù)主治醫(yī)師飲食建議，同時(shí)參照營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果，為其制定個(gè)性化飲食方案，具體食物種類(lèi)可由患者確定，但飲食必須按照流食→半流食→軟食→普食這一流程過(guò)渡;④患者術(shù)后肛門(mén)排氣前需禁食，排氣后攝入鹽糖水、稀米湯、清淡肉湯等流食，30～120ml/次，6～7 次/d，持續(xù)3～5d，禁止攝入牛奶、豆類(lèi)等產(chǎn)氣食物，囑咐患者如果出現(xiàn)嘔吐、惡心、腹脹等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員;⑤飲食逐漸更換為大米粥、疙瘩湯、雞蛋羹等半流食，100～200ml/次，5～6 次/d，持續(xù)4～8 周，在此期間避免蔬菜、水果等高纖維素食物和牛奶、豆類(lèi)等產(chǎn)氣食物攝入[12];⑥結(jié)合患者NRS2002 評(píng)估結(jié)果，給予患者氨基酸型營(yíng)養(yǎng)液或短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，改善患者機(jī)體免疫力，定期檢測(cè)患者免疫功能恢復(fù)情況，如果患者免疫功能恢復(fù)至正常范圍，則需立即停止使用[13];⑦患者出院后將居家飲食計(jì)劃打印下來(lái)，以便患者及其家屬隨時(shí)查看。

（3）康復(fù)管理：①根據(jù)主治醫(yī)師康復(fù)訓(xùn)練建議，為患者制定專(zhuān)項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，排好康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間表，確保病房?jī)?nèi)4 名患者康復(fù)訓(xùn)練互不沖突;②患者術(shù)后1d 在病床上行簡(jiǎn)單四肢運(yùn)動(dòng)和翻身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間10～20min 為宜;③術(shù)后2d 鼓勵(lì)患者下床，在病房專(zhuān)設(shè)康復(fù)室內(nèi)做八段錦、太極拳等低強(qiáng)度、低氧耗運(yùn)動(dòng);④在天氣條件良好時(shí)，護(hù)士陪同患者在獨(dú)立花園中散步;⑤待患者切口愈合，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，在康復(fù)師指導(dǎo)下使用跑步機(jī)和康復(fù)腳踏車(chē)，進(jìn)行有氧慢跑和低速蹬腳踏車(chē)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間15～30min 為宜;⑥營(yíng)養(yǎng)師廚房為患者準(zhǔn)備食物期間，恢復(fù)良好、行動(dòng)能力強(qiáng)的患者可適當(dāng)協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師，營(yíng)養(yǎng)師、主治醫(yī)師可與患者在病房餐廳中共同用餐，用餐過(guò)程中與患者交流用餐感受、身體變化及生活瑣事。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 總體幸福感評(píng)價(jià)選用總體幸福感量表(GWB)評(píng)估患者總體幸福感，量表包含33 個(gè)條目，理論最高分162分，評(píng)分越高，代表患者幸福感越高，量表cronbach’s α 系數(shù)0.875。

1.3.2 癌癥疲乏評(píng)價(jià)選用癌癥疲乏量表(CFS)評(píng)估患者癌癥疲乏情況，量表包含軀體(7 條目)、情感(4 條目)及認(rèn)知(4 條目)3 個(gè)領(lǐng)域，采用1～5 分評(píng)分法，評(píng)分越高，代表患者癌癥疲乏程度越嚴(yán)重，量表cronbach’s α 系數(shù)0.961。

1.3.3 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)選用成人癌癥生存者生命質(zhì)量量表（QLACS）評(píng)估患者生存質(zhì)量，量表包含經(jīng)濟(jì)問(wèn)題（4 條目）、復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)（4 條目）、形象問(wèn)題（4 條目）、癌癥益處（4 條目）及家庭壓力（3條目）5 個(gè)癌癥相關(guān)領(lǐng)域，采用1～7 分評(píng)分法，癌癥益處評(píng)分越高，其余4 領(lǐng)域評(píng)分越低，代表患者生存質(zhì)量越好[14]，量表cronbach’s α 系數(shù)0.935。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用數(shù)據(jù)錄入達(dá)人(V3.5.0.1)軟件錄入研究數(shù)據(jù)，采用Epidata(V3.1)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χc2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GWB 和CFS 評(píng)分比較

干預(yù)前GWB 和CFS 評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后觀察組GWB 評(píng)分高于對(duì)照組，CFS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后GWB 和CFS 評(píng)分(分)

2.2 兩組QLACS 評(píng)分比較

觀察組經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、復(fù)發(fā)擔(dān)憂(yōu)、形象問(wèn)題、家庭壓力均低于對(duì)照組，癌癥益處高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組QLACS 評(píng)分(分)

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

伊甸園模式以消除護(hù)理院內(nèi)患者孤獨(dú)感、乏味感、無(wú)助感等為基礎(chǔ)目的，創(chuàng)造更具人性化的人類(lèi)住所，為患者提供給予和接受照料的機(jī)會(huì)，保證患者之間擁有多樣的、自發(fā)的、持續(xù)的聯(lián)系，減少程序性活動(dòng)，并讓醫(yī)護(hù)人員和患者都成為作出決定的人。2000 年，比爾托馬斯博士根據(jù)他構(gòu)思的伊甸園模式，在美國(guó)密西西比州建立第一家基于伊甸園模式的護(hù)理之家，在這個(gè)“大家庭”中，不僅擁有足夠數(shù)量的護(hù)士，還有醫(yī)師、康復(fù)師、飲食專(zhuān)家服務(wù)于護(hù)理之家后臺(tái)，烹飪、衛(wèi)生、個(gè)人護(hù)理均由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，在護(hù)理之家中，患者們生活豐富多彩，讀書(shū)、娛樂(lè)、健身一應(yīng)俱全。截止至今，伊甸園模式已遍及全世界27 個(gè)國(guó)家，經(jīng)營(yíng)中的護(hù)理之家超過(guò)200 家，伊甸園模式也得到社會(huì)的普遍認(rèn)可。伊甸園模式不僅為患者提供了享受生活質(zhì)量和優(yōu)良護(hù)理質(zhì)量的家園，同時(shí)也讓患者與醫(yī)護(hù)人員之間建立一種平等、授權(quán)及相互尊重的關(guān)系[15]。

顧及西方國(guó)家與我國(guó)之間的文化差異，本次研究基于托馬斯伊甸園模式，結(jié)合我國(guó)癌癥患者基本特征，構(gòu)建出適用于我國(guó)癌癥患者的伊甸園護(hù)理家園。伊甸園護(hù)理管理將傳統(tǒng)結(jié)腸癌術(shù)后護(hù)理模式的程序化工作理念排除，護(hù)理全程醫(yī)護(hù)人員完全尊重患者主觀想法，在有利于患者身體康復(fù)的基礎(chǔ)上，完全接納患者意見(jiàn)。每個(gè)伊甸園護(hù)理家園中安排4例患者，不僅能保證患者正常休息，同時(shí)也可讓病房呈現(xiàn)出家的氛圍，觀看電視節(jié)目、翻看雜志書(shū)籍、下棋可消除患者孤獨(dú)感和乏味感；患者在日常生活中相互交流病情，訴說(shuō)心事，讓患者們成為朋友，相互幫助，減輕其無(wú)助感。疾病管理中，融入快速康復(fù)理念和中醫(yī)穴位按摩手法，盡可能幫助患者縮短康復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后疼痛癥狀。生活管理中，病房裝飾由患者決定，充分給予患者權(quán)力，休息時(shí)可拉上軌道簾，保障隱私，結(jié)腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)尤為重要，因此在飲食方面融入多學(xué)科護(hù)理理念，結(jié)合NRS2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果、主治醫(yī)師建議及患者個(gè)人喜好制定飲食方案，保證患者能主動(dòng)進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入充足，在此基礎(chǔ)上定制免疫增強(qiáng)劑，可對(duì)患者免疫系統(tǒng)加以調(diào)節(jié)，提升機(jī)體免疫力?？祻?fù)管理中，通過(guò)給予患者鼓勵(lì)，讓其主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并非墨守成規(guī)，在患者條件允許情況下，隨時(shí)參與任何有利于身體恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，除使用康復(fù)設(shè)備外，也可在獨(dú)立花園中散步、飼喂動(dòng)物，部分生活在農(nóng)村的患者，見(jiàn)到雞、鴨等家禽動(dòng)物會(huì)產(chǎn)生親切之情，進(jìn)而讓病房更有家的感覺(jué)；營(yíng)養(yǎng)師在廚房?jī)?nèi)準(zhǔn)備食物過(guò)程中，活動(dòng)能力強(qiáng)的患者可輔助營(yíng)養(yǎng)師，并從中獲得運(yùn)動(dòng)量；醫(yī)患共同進(jìn)餐過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員給予患者關(guān)心與鼓勵(lì)，拉近醫(yī)患關(guān)系，讓患者在住院期間也能感受到他人的關(guān)愛(ài)，逐漸提升幸福感與生存質(zhì)量。本次研究觀察組干預(yù)后GWB 評(píng)分、CFS 評(píng)分及QLACS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，結(jié)腸癌患者術(shù)后開(kāi)展托馬斯伊甸園管理模式，有助于患者心理狀態(tài)改善，控制術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后身體恢復(fù)。