錐顱穿刺腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果分析

王志軍 宋偉欣 張會(huì)娜

河南長(zhǎng)葛市華健醫(yī)院神經(jīng)外科 長(zhǎng)葛 461500

高血壓腦出血(hypertensioncerebralhemorrhage，HCH)是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、致殘率高和病死率高的特點(diǎn)[1]。及時(shí)手術(shù)解除血腫的占位效應(yīng)，消除血腫周?chē)X組織水腫，減輕血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的損害，是治療HCH的有效方法[2]。本研究通過(guò)對(duì)76例行血腫清除術(shù)的HCH患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討錐顱穿刺腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療HCH的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-07間我院行腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療的76例HCH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果均符合高血壓和HCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。(2)首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間<24h，血腫量40～50mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙，以及非高血壓引發(fā)的腦出血者。(2)有頭部手術(shù)史及存在本研究手術(shù)禁忌證者。依據(jù)手術(shù)方法分為錐顱穿刺組和開(kāi)顱組，各38例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法錐顱穿刺組行錐顱穿刺血腫清除術(shù)[5]：局麻，依據(jù)CT掃描顯示的血腫量最大的頭層面，選擇頭層面離顱骨內(nèi)板最近處為錐顱點(diǎn)。顱錐錐顱進(jìn)入顱內(nèi)，避開(kāi)重要血管，將直徑3mm的內(nèi)置導(dǎo)絲硅膠引流管穿刺進(jìn)入血腫腔中下1/3交界處。抽出液態(tài)血腫，縫合固定引流管。CT掃描確定引流管位置滿意后，注入生理鹽水3mL+尿激酶2u, 以2mL生理鹽水沖管，使尿激酶完全進(jìn)入血腫腔。夾閉引流管2h后開(kāi)放，依據(jù)殘留血腫量可重復(fù)以上操作，2～3次/d。動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，血腫清除達(dá)80%左右時(shí)，拔除引流管。開(kāi)顱組采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)：手術(shù)步驟參考文獻(xiàn)資料[6]在手術(shù)顯微鏡下實(shí)施。術(shù)后2組均行控壓、預(yù)防感染、脫水、消腫，以及應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑藥物。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥(顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血)。(3)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用日常生活自理能力評(píng)定表(Activityofdailylivingscale,ADL)[7]評(píng)價(jià)患者的日常生活能力(總分100分，分值越高，表明患者的日常生活能力越好)。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHStrokeScale,NIHSS)[8]評(píng)估患者的神經(jīng)功能(總分42分。分值越高，表明患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)錐顱穿刺組的手術(shù)時(shí)間、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)顱組，血腫清除率高于開(kāi)顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥錐顱穿刺組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3NIHSS、ADL評(píng)分治療前2組患者的NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個(gè)月，2組患者的NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分均較術(shù)前改善，但錐顱穿刺組的改善效果優(yōu)于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組神經(jīng)功能及日常生活能力比較分)

3 討論

HCH多發(fā)于50歲以上高血壓動(dòng)脈硬化患者。由于腦動(dòng)脈管壁較薄，缺乏外彈力層，加之深部血管穿支與主動(dòng)脈干呈直角，在長(zhǎng)期高血壓的沖擊下硬化的小動(dòng)脈易形成微小動(dòng)脈瘤，當(dāng)患者情緒激動(dòng)及活動(dòng)使血壓驟然升高時(shí)，小動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致出血[9]。隨著我國(guó)進(jìn)入高速老齡化時(shí)期，HCH的發(fā)病率隨之增高。血腫形成后的占位效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，使血腫周?chē)哪X組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，若未及時(shí)清除血腫、解除周?chē)X組織受壓，則造成腦組織不可逆損傷，已成為導(dǎo)致老年人群病死、致殘的主要原因。

開(kāi)顱血腫清除術(shù)因可迅速、有效清除血腫和降低顱內(nèi)壓，曾作為臨床治療HCH的重要手段。其主要不足是對(duì)正常腦組織的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高而影響患者術(shù)后神經(jīng)功能修復(fù)[10]。CT引導(dǎo)立體定向血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、錐顱穿刺血腫清除術(shù)等，均是近年來(lái)新發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)方法[11-12]。本研究依據(jù)我院的條件，在嚴(yán)格把握手術(shù)指征的前提下，對(duì)HCH患者行錐顱穿刺血腫清除術(shù)治療。經(jīng)與開(kāi)顱術(shù)比較，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均能有效改善患者的神經(jīng)功能缺損程度和生活能力，但錐顱穿刺組的手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、血腫消失時(shí)間及治療后3個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分和ADL評(píng)分等均顯著優(yōu)于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與魯春鶴等的報(bào)告結(jié)果相近[13]。其原因在于錐顱穿刺腦內(nèi)血腫清除術(shù)不需全麻，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腦組織損傷小。但對(duì)于出血量較大、意識(shí)障礙程度較深，以及有瞳孔變化的患者，開(kāi)顱血腫清除術(shù)在降低患者致殘率、挽救生命方面較錐顱手術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)。故應(yīng)結(jié)合患者具體病情、醫(yī)院條件，以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平等綜合分析，合理選擇治療方法。