動態(tài)脈壓與原發(fā)性高血壓患者左室肥厚的關(guān)系及預(yù)測價值*

周冰青 壽家玲 張余 張曄 曾春雨

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400042)

高血壓是心血管疾病事件公認的危險因素，在高血壓患者中，左室工作負荷長期增加可引起左室肥厚、左室松弛受損、左房擴大、心律失常等。由超聲心動圖檢測出的左室肥厚已被證明是心血管疾病發(fā)病率和全因死亡的獨立危險因素[1-3]。脈壓定義為收縮壓與舒張壓之差，反映大動脈僵硬程度，被認為是高血壓篩查、診斷和治療的金標準。血壓水平與心腦血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險之間存在密切的因果關(guān)系，而脈壓可能比血壓本身更好地衡量高血壓的慢性影響[4]。在中老年人中，脈壓增大也提供了額外的不良預(yù)后信息[5-6]。高脈壓可以預(yù)測高血壓患者的心血管事件，并且是靶器官損害的功能標志物[7]。然而診室偶測血壓只能反映測量當時的血壓水平，隨訪過程計算出來的脈壓值波動性大，不能準確地反映血管彈性變化，由動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)計算出來的24小時動態(tài)脈壓很好地彌補了診室偶測脈壓的不足。先前關(guān)于動態(tài)脈壓與左室肥厚關(guān)系的研究較少，一小部分研究[8]提出動態(tài)脈壓可預(yù)測血管和心臟器官的損害,動態(tài)脈壓增加是后期發(fā)生左室肥厚的危險因素[9]。本研究是基于醫(yī)院住院患者的回顧性隊列研究，旨在進一步探討動態(tài)脈壓與左室肥厚的關(guān)聯(lián)性，為篩查和預(yù)測高血壓患者的心臟損害提供有用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性隊列研究方法，研究隊列由2017年1月～2019年3月在我科住院的原發(fā)性高血壓患者組成。納入標準:①高血壓的診斷符合中國高血壓防治指南。② 已完成動態(tài)血壓監(jiān)測、頸部血管超聲及心臟超聲檢查。排除標準：①繼發(fā)性高血壓、合并先天性心臟病、合并心肌病的患者。② 動態(tài)血壓數(shù)據(jù)無效患者。③資料不全患者。收集患者的一般資料包括年齡、性別、身高、體重、吸煙、飲酒、診斷史和治療史，錄入住院期間的實驗室檢測指標包括空腹血糖、血肌酐、血尿素氮、電解質(zhì)、血脂。體重指數(shù)用體重(kg)除以身高(m)的平方來計算。體表面積的計算公式：體表面積=0.0061×身高(m)+0.0128×體重(kg)-0.1529[10]。

1.2 動態(tài)血壓數(shù)據(jù)收集 動態(tài)血壓監(jiān)測采用中健，CB-2301-A型(中國蘇州)動態(tài)血壓監(jiān)測儀。白天06:00至22:00，每間隔30 min測量血壓一次。夜間22：00至05：59，每間隔60 min測量血壓一次。有效血壓讀數(shù)需要達到總監(jiān)測次數(shù)的80%以上，白天血壓讀數(shù)≥24次，夜間血壓讀數(shù)≥7次。動態(tài)血壓診斷標準：白天≥135/85 mmHg，夜間≥120/70 mmHg，全天≥130/80 mmHg[11]。24小時動態(tài)脈壓=24小時收縮壓-24小時舒張壓。

1.3 超聲數(shù)據(jù)收集 心臟超聲檢查采用美國GE公司的VividE9彩色多普勒超聲儀。收集心臟超聲中的左室舒張末期內(nèi)徑、舒張末期室間隔厚度及左室后壁厚度，然后根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會推薦的公式[12]計算左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)。公式如下：LVMI=0.8×1.04 [(左心室舒張末期內(nèi)徑+舒張期末期左心室后壁厚度+舒張期末期室間隔壁厚度)3-(左心室舒張末期內(nèi)徑)3]+0.6[11]。左心室肥厚定義為男性患者LVMI>115 g/m2，女性患者LVMI>95 g/m2。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的一般臨床特征 本研究共納入672人，其中男性313人(46.6%)，平均年齡(64.63±12.62)歲，258例患者(38.39%)存在左室肥厚，163名患者(24.3%)接受了降壓藥治療，高血壓病程中位數(shù)5.0年。左室肥厚組中的年齡、高血壓病程、血肌酐、白天脈壓、夜間脈壓、24小時脈壓、24小時收縮壓均高于非左室肥厚組，左室肥厚組中eGFR低于非左室肥厚組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，而兩組性別、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、降壓藥物、冠心病、血脂、血尿酸、空腹血糖、24小時舒張壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 研究人群的一般特征

2.2 多元線性回歸分析動態(tài)脈壓與LVMI的相關(guān)性 將24小時動態(tài)脈壓與LVMI進行一元線性回歸時，24小時動態(tài)脈壓與LVMI相關(guān)(P<0.05)。通過多重線性回歸分析將LVMI和其他常規(guī)心血管危險因素輸入模型時，24小時動態(tài)脈壓仍與LVMI相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 多元線性回歸分析動態(tài)脈壓與LVMI和心血管危險因素的相關(guān)性

2.3 白天脈壓、夜間脈壓、24小時脈壓和24小時收縮壓對高血壓患者左室肥厚預(yù)測及診斷價值比較 采用ROC曲線分析白天PP、夜間PP、24小時PP和24小時SBP對高血壓患者左室肥厚的預(yù)測和診斷價值。經(jīng)過ROC曲線比較后24小時脈壓的AUC大于24小時收縮壓AUC(P<0.001)，與24小時收縮壓相比，24小時脈壓對原發(fā)性高血壓患者的左室肥厚預(yù)測和診斷的AUC更大，見表3。

表3 ROC曲線分析動態(tài)脈壓和24小時收縮壓對高血壓患者左室肥厚的預(yù)測和診斷價值

3 討論

脈壓是收縮壓與舒張壓之間的差值，表示心動周期中的最大和最小動脈壓。脈壓增大反映了動脈僵硬度增加，波強度增加(向前和向后)，波反射提前，收縮期時間延長及峰值增高，這些改變會影響靶器官損害并能獨立預(yù)測心血管的并發(fā)癥[13-14]。在機械層面上，動脈除了向器官和組織提供充足的血液供應(yīng)外，大動脈的可擴張性還可以抑制由于間歇性心室射血導(dǎo)致的壓力和血流動力，從而使周圍組織的血液供應(yīng)更加順暢(緩沖功能)[15]。僵硬度增加，特別是剛度增強會降低緩沖功能，從而導(dǎo)致血壓波動性增大，即收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增寬，從而使左心室負荷和心肌耗氧量增加，導(dǎo)致左室肥厚[16]。

既往對動態(tài)脈壓與左心室肥厚的研究大部分只是提出了動態(tài)脈壓與LVMI相關(guān)，以及動態(tài)脈壓是高血壓患者左心室肥厚的獨立危險因素。Khattar等[17]研究對295名高血壓患者進行隨訪平均10.2年后，發(fā)現(xiàn)24小時脈壓與LMVI相關(guān)。在一項對97名受試者進行10年隨訪的研究中，作者提出白天、夜間及24小時脈壓均與LVMI存在關(guān)聯(lián)[18]。余秀珍等[19]根據(jù)24小時脈壓是否≥60 mmHg，將高血壓患者分為高脈壓組和低脈壓組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)24小時脈壓是左心室肥厚的獨立危險因素。在本研究中，我們共納入了672名高血壓患者，在將LVMI和其他心血管危險因素一起納入模型進行多重線性回歸分析時，24小時脈壓仍與LVMI顯著相關(guān)，24小時脈壓是高血壓患者發(fā)生左室肥厚的獨立危險因素。我們進一步進行了ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)24小時動態(tài)脈壓預(yù)測左室肥厚的AUC為0.64、47 mmHg是診斷左心室肥厚的臨界值。24小時脈壓(AUC=0.64)與24小時收縮壓(AUC=0.58)相比，24小時脈壓預(yù)測左室肥厚的價值更高。2019年歐洲高血壓學(xué)會(ESC/ESH)指南提出，老年人診室脈壓≥60 mmHg是動脈僵硬度增加和無癥狀靶器官損害的標志[20]。Vinyoles等[21]發(fā)現(xiàn)在統(tǒng)計學(xué)上24小時動態(tài)脈壓的55 mmHg相當于診室脈壓的60 mmHg。有研究[22]提出24小時脈壓>53 mmHg會顯著增加心血管事件的發(fā)病率。高血壓是老年人最重要的可改變的心血管危險因素，動態(tài)血壓可以提供更好的血壓變化特征。在未來的研究中我們需要進一步來確定24小時動態(tài)脈壓左室肥厚及其他心血管風(fēng)險因素的預(yù)測價值及診斷閾值。

本研究比較了兩組人群的基本特征，發(fā)現(xiàn)左室肥厚組的年齡、白天脈壓、夜間脈壓、24小時脈壓及24小時收縮壓高于非左室肥厚組。在進行多重線性回歸分析后，24小時脈壓與LVMI顯著相關(guān)；通過ROC曲線分析后結(jié)果顯示24小時動態(tài)脈壓預(yù)測左室肥厚的AUC為0.64，47mmHg是診斷左心室肥厚的臨界值，24小時收縮壓預(yù)測左室肥厚的AUC為0.58，經(jīng)過ROC曲線比較后24小時脈壓的AUC大于24小時收縮壓AUC(P<0.001)。結(jié)果說明動態(tài)脈壓是影響左室肥厚的獨立危險因素，并且動態(tài)脈壓對左室肥厚有一定的預(yù)測價值，24小時脈壓預(yù)測左室肥厚的診斷閾值為47 mmHg，且其預(yù)測價值優(yōu)于24小時收縮壓。

4 結(jié)論

24小時動態(tài)脈壓是原發(fā)性高血壓患者發(fā)生左室肥厚的獨立危險因素，其有助于左室肥厚的篩查和預(yù)測，且預(yù)測價值優(yōu)于24小時收縮壓。