漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練在胃癌術(shù)后首次化療患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群中的應(yīng)用研究△

宋應(yīng)群，孫高紅，巫素青，李月，賀成紅，張古方，胡月

江蘇省人民醫(yī)院句容分院1腫瘤科，2護(hù)理部，江蘇 句容 212402

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式的轉(zhuǎn)變，胃癌已經(jīng)成為消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率居全身惡性腫瘤之首。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年中國(guó)胃癌新發(fā)病例與死亡病例分別約為46萬(wàn)和35萬(wàn)，居惡性腫瘤發(fā)病率與病死率的第2位和第3位。目前胃癌治療首選外科手術(shù)，同時(shí)輔以化療提升療效，胃癌術(shù)后化療患者受多種因素影響，往往承受著多種癥狀的困擾。癥狀群指的是2個(gè)或2個(gè)以上相互聯(lián)系且同時(shí)出現(xiàn)的癥狀，癥狀之間相互關(guān)聯(lián)，但不一定有共同的病因。前期調(diào)查結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后化療患者中，疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群長(zhǎng)期存在，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練指的是通過(guò)有意識(shí)地按照一定的順序逐漸繃緊和放松肌肉，同時(shí)有意識(shí)地感受身體的松緊、輕重和冷暖的程度，最終使得個(gè)體全身心松弛的過(guò)程。本研究采用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練對(duì)胃癌術(shù)后首次化療患者進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)觀察患者癥狀、生活質(zhì)量評(píng)分，評(píng)價(jià)漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練的效果，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選擇2018年10月至2019年6月入住江蘇省人民醫(yī)院句容分院腫瘤科的80例胃癌術(shù)后首次行化療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查診斷為原發(fā)性胃癌并行手術(shù)治療；②術(shù)后首次行化療；③年齡18～80歲；④能有效進(jìn)行語(yǔ)言溝通；⑤患者知情同意并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾?。虎诤喜?yán)重的心、腦、腎等功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例胃癌患者分為對(duì)照組（40例）和觀察組（40例），兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式、化療方案等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，①心理護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)，使其積極地配合治療；②生活護(hù)理：要保證患者有良好的生理狀況；③飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者少時(shí)多餐，進(jìn)食平素喜愛(ài)食物，多食富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食；④對(duì)癥護(hù)理：指導(dǎo)患者有不適主訴立即告知責(zé)任護(hù)士，遵醫(yī)囑給予止痛、增強(qiáng)免疫力、止吐等藥物；⑤運(yùn)動(dòng)與休息：指導(dǎo)患者注意休息，適當(dāng)鍛煉，防寒保暖。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，即從患者入院確定納入研究后立即給予為期5天的漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，于每日晨起或睡前訓(xùn)練1次，每次時(shí)間不超過(guò)30 min。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練指導(dǎo)用語(yǔ)統(tǒng)一由專門的心理咨詢師進(jìn)行錄制，背景音樂(lè)選擇由心理學(xué)專家認(rèn)證后表明具有緩解負(fù)性情緒的音樂(lè)，將兩個(gè)內(nèi)容合并之后編輯并拷貝至播放器中專供本次研究使用。①操作前準(zhǔn)備：選擇安靜、光線暗淡的房間，告知患者穿著舒適的衣褲，取坐位或仰臥位。指導(dǎo)患者閉上雙眼，雙手置于腹部或者胸部，平靜自然深呼吸，使身體處于相對(duì)放松狀態(tài)，讓其先體會(huì)放松的感覺(jué)，并指導(dǎo)患者將注意力集中于身體的感覺(jué)、思想或想象之中，避免打擾。一旦當(dāng)思維或想象被干擾，告知患者對(duì)無(wú)關(guān)刺激不要理睬，重新集中注意力。②具體方法：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)將全身肌肉分為16組，逐步進(jìn)行交替的緊張和放松動(dòng)作，緊張動(dòng)作做 10～15 s，放松動(dòng)作做 15～20 s，每組肌肉按順序重復(fù)訓(xùn)練3次。肌肉放松的順序：第一只胳膊→另一只胳膊→第一只手→另一只手→肩部肌肉（先一邊，再另一邊）→頸部肌肉→前額、眼睛、頭皮→頜和嘴（舌頭可以不做）→胸部→胃部→腰部→臀部→一側(cè)大腿→另一側(cè)大腿→一側(cè)小腿和腳→另一側(cè)小腿和腳。③訓(xùn)練方式：訓(xùn)練在研究者指導(dǎo)下進(jìn)行，研究者密切觀察患者的動(dòng)作、表情，指導(dǎo)和糾正患者訓(xùn)練的同時(shí)，隨時(shí)了解患者的訓(xùn)練感受、生命體征變化及相關(guān)癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 安德森癥狀評(píng)估量表（MD Anderson symptom inventory，MDASI ） MDASI是2000年由美國(guó)德克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心研制的多癥狀評(píng)估工具。目前，已被翻譯成29個(gè)語(yǔ)言版本，其中包括Wang等漢化的MDASI-C，也被證實(shí)具有很高的信效度。MDASI主要由兩個(gè)部分組成，第一部分包含疼痛、乏力、腹瀉等13個(gè)癥狀條目，由0～10分表示過(guò)去24 h內(nèi)患者能感受到的癥狀的嚴(yán)重程度。第二部分包含一般活動(dòng)、工作、情緒、行走等6個(gè)日常生活條目，同樣以0～10分表示以上癥狀對(duì)患者日常生活的困擾程度。該量表簡(jiǎn)潔明了，在臨床上應(yīng)用廣泛，但是包含的癥狀條目較少，在調(diào)查過(guò)程中可能存在癥狀遺漏的情況。

1.3.2 胃癌患者生活質(zhì)量量表（quality of life instruments for cancer patients-stomach cancer，QLICP-ST） 本研究中患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用QLICP-ST，該量表包含了軀體部分（8個(gè)條目）、心理部分（9個(gè)條目）、社會(huì)部分（8個(gè)條目）、癥狀與副反應(yīng)部分（7個(gè)條目）以及特異性部分（7個(gè)條目）5個(gè)維度，共39個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，量表中條目存在正性負(fù)性之分，對(duì)負(fù)性條目進(jìn)行逆向轉(zhuǎn)化之后將各條目得分相加，總分為39～195分，得分越高生活質(zhì)量越好，該量表的內(nèi)部一致性信度為0.70～0.86。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后癥狀發(fā)生率與嚴(yán)重程度的比較

干預(yù)前，兩組患者疼痛、疲乏、睡眠障礙3個(gè)癥狀的發(fā)生率與嚴(yán)重程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者癥狀嚴(yán)重程度均降低（P＜0.05），且觀察組患者癥狀發(fā)生率與嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀發(fā)生情況與嚴(yán)重程度的比較

2.2 干預(yù)前后癥狀群評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者癥狀群評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群評(píng)分的比較

2.3 干預(yù)后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)后，觀察組患者QLICP-ST評(píng)分中軀體部分、心理部分、癥狀與副反應(yīng)部分以及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)后兩組患者QLICP-ST評(píng)分的比較

3 討論

3.1 胃癌術(shù)后首次化療患者疼痛、疲乏、睡眠障礙癥狀發(fā)生情況

采用MDASI量表調(diào)查胃癌術(shù)后首次化療前后患者癥狀，結(jié)果顯示，疼痛、疲乏、睡眠障礙的發(fā)生率與嚴(yán)重程度均較高，這與以往研究結(jié)果基本一致。研究顯示，疼痛、疲乏、睡眠障礙是腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀，患者長(zhǎng)期忍受癌痛和手術(shù)疼痛，容易導(dǎo)致機(jī)體功能和耐受力降低，繼而加重疲乏癥狀，同時(shí)受到癌痛以及疲乏的影響，患者容易出現(xiàn)睡眠障礙，同時(shí)，睡眠障礙又會(huì)進(jìn)一步加重患者的癌痛和疲乏癥狀。早在2002年就有學(xué)者指出要將腫瘤癥狀管理作為腫瘤科工作的重點(diǎn)方向，過(guò)去幾十年間，關(guān)于腫瘤患者單一癥狀研究逐漸趨于成熟，關(guān)于癌因性疼痛、癌因性疲乏以及睡眠障礙的干預(yù)研究相對(duì)較為完善，關(guān)于腫瘤患者癥狀群研究依然存在空白，需要在今后的研究中進(jìn)一步完善。本次研究中，疼痛、疲乏、睡眠障礙采用MDASI量表，僅能顯示癥狀嚴(yán)重程度，并未詳細(xì)描述癥狀情況，在今后的研究中需要進(jìn)一步采用專門的癥狀評(píng)估量表進(jìn)行調(diào)查研究。

3.2 漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練對(duì)胃癌術(shù)后首次化療患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群及生活質(zhì)量的影響

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胃癌術(shù)后首次化療患者，采用漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可以有效緩解患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群，干預(yù)后，患者癥狀發(fā)生率、癥狀嚴(yán)重程度、癥狀群評(píng)分均較干預(yù)前降低，且顯著提高患者生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于腫瘤患者癥狀群研究大多集中在癥狀群調(diào)查及影響因素分析，逐漸涉及癥狀群干預(yù)研究。國(guó)外研究者Fleming等采用行為認(rèn)知療法對(duì)腫瘤患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者失眠和乏力癥狀得到改善，焦慮癥狀與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王芹等對(duì)化療期間胃腸癌患者常見(jiàn)的癥狀群進(jìn)行行為認(rèn)知干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為干預(yù)可以有效改善化療期胃腸癌患者癥狀群，提示這對(duì)于慢病管理具有極大的實(shí)踐意義。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是放松訓(xùn)練的一種，現(xiàn)有研究大多為放松訓(xùn)練對(duì)單一癥狀的療效，如高亞娜等觀察放松訓(xùn)練對(duì)肺癌化療患者疲乏癥狀及睡眠功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放松訓(xùn)練可緩解疲乏癥狀。此外，研究發(fā)現(xiàn)，放松訓(xùn)練可以有效減少腫瘤患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解癌性疼痛，降低癌因性疲乏。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練對(duì)腫瘤患者癥狀群的效果如何目前少有研究提及，本次研究結(jié)果顯示漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可以有效緩解患者癥狀群的發(fā)生，可以在臨床工作中推廣開(kāi)展。但是本研究依然存在一些不足，如現(xiàn)有研究大多顯示漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練對(duì)患者心理癥狀有效，但本研究?jī)H關(guān)注疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群，心理癥狀群效果如何還不明確；觀察指標(biāo)僅為癥狀、癥狀群發(fā)生情況以及生活質(zhì)量評(píng)分，尚未涉及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于癥狀群發(fā)生機(jī)制無(wú)法提供參考，需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，胃癌術(shù)后首次化療患者承受多種癥狀的困擾，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練屬于放松訓(xùn)練的一種，應(yīng)用于術(shù)后首次化療胃癌患者，可以有效減輕患者癥狀、癥狀群負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。但是本研究依然存在一些不足，首先樣本量較少，且在一家醫(yī)院的腫瘤科進(jìn)行，可能對(duì)研究結(jié)果推廣造成一定限制；其次采用MDASI量表評(píng)價(jià)疼痛、疲乏、睡眠障礙3個(gè)癥狀的發(fā)生情況，結(jié)果可能較為局限，后期需要使用專門的調(diào)查量表進(jìn)行單獨(dú)研究。過(guò)往研究顯示漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可以有效緩解患者心理癥狀，其對(duì)于患者心理癥狀群效果如何需要進(jìn)一步探討；本次研究缺少客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，難以論證癥狀群發(fā)生機(jī)制，建議在今后的研究中進(jìn)一步完善。