新輔助治療與同步放化療治療ⅠB2～ⅡB期宮頸癌根治術(shù)患者的療效及安全性

單遠(yuǎn)媛，侯紹亮，許艷華

鶴壁煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 458030

宮頸癌為最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)內(nèi)宮頸癌患者的患病率占全球新發(fā)病例數(shù)的30%左右，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。狹義上，以國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠB2～ⅡB期為局部晚期宮頸癌，手術(shù)治療適用性尚無(wú)定論，臨床常以宮頸癌根治性切除術(shù)聯(lián)合同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，臨床獲益高于宮頸癌根治性切除術(shù)聯(lián)合放療。但晚期浸潤(rùn)性腫瘤的微小病灶難以完全清除，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，單純根治性手術(shù)聯(lián)合放化療患者的預(yù)后不佳，因此需對(duì)該治療方案進(jìn)行優(yōu)化。新輔助治療又稱(chēng)術(shù)前化療或放療，可縮小腫塊體積，降低腫瘤臨床分期，盡早殺滅不可見(jiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移細(xì)胞，為手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)、條件，聯(lián)合手術(shù)可提高腫瘤組織的清除率。研究發(fā)現(xiàn)，新輔助治療聯(lián)合根治性手術(shù)可有效控制ⅠB2～ⅡB期宮頸癌的進(jìn)展，且不增加手術(shù)相關(guān)病死率和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但能否改善患者的遠(yuǎn)期療效、生存獲益仍存在爭(zhēng)議。因此，本研究旨在探討新輔助治療與同步放化療對(duì)ⅠB2～ⅡB期宮頸癌手術(shù)患者的療效和安全性，為局部晚期宮頸癌的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月鶴壁煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷及病理學(xué)檢查確診為宮頸癌，F(xiàn)IGO分期為ⅠB2～ⅡB期；②均接受宮頸癌根治術(shù)治療，聯(lián)合同步放化療或新輔助治療；③年齡25～60歲；④卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分≥70分；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝腎功能疾病、心腦血管疾?。虎诤喜⑤^大腹疝/膈疝、彌漫性腹膜炎；③合并其他部位腫瘤或放化療治療史；④合并嚴(yán)重精神疾病或智力障礙；⑤術(shù)后轉(zhuǎn)院或非本院出院。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例宮頸癌根治性切除術(shù)患者，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，對(duì)照組患者接受同步放化療，觀察組患者接受新輔助治療。對(duì)照組患者年齡（45.67±7.28）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.19±3.64）kg/m；腫瘤直徑（5.76±1.36）cm；病理類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌37例，腺癌3例；FIGO分期：ⅠB2期12例，ⅡA期17例，ⅡB期11例。觀察組患者年齡（46.13±7.85）歲；BMI為（22.42±4.17）kg/m；腫瘤直徑（5.81±1.39）cm；病理類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌36例，腺癌3例，其他1例；FIGO分期：ⅠB2期13例，ⅡA期15例，ⅡB期12例。兩組患者年齡、BMI和病理類(lèi)型等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受同步放化療治療，放療：采用三維適形放療進(jìn)行體外照射，照射野經(jīng)CT確定（照射范圍為陰道上3 cm、髂總淋巴結(jié)區(qū)、髂內(nèi)/外淋巴結(jié)），1.8～2.0 Gy/f，每周5次，持續(xù)治療5周，總劑量≤50 Gy；腔內(nèi)放療采用高劑量率后裝治療機(jī)放療，總劑量25 Gy，A點(diǎn)劑量率5 Gy/f，每周1次，分5次照射；放療后1天開(kāi)始行同步化療：注射用順鉑30 mg/m，每周1次，持續(xù)治療5周。觀察組患者根治性手術(shù)前接受新輔助治療：放療采用后裝放療，總劑量20 Gy，每周1次，分2次照射，共2個(gè)周期，接受2個(gè)療程化療，采用順鉑60 mg/m+注射用紫杉醇30 mg/m方案，化療間隔21天；新輔助治療結(jié)束后第3周，評(píng)價(jià)患者的狀態(tài)，符合手術(shù)條件的患者給予宮頸癌手術(shù)切除治療，如不符合手術(shù)條件則轉(zhuǎn)入同步放化療聯(lián)合根治性手術(shù)切除治療。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)照組患者同步放化療結(jié)束后1個(gè)月、觀察組患者新輔助治療結(jié)束后3周，采用MRI、CT、婦科檢查等方法，參考實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1（response evaluation criteria in solid tumour 1.1，RECIST 1.1）評(píng)價(jià)近期療效：完全緩解，所有靶病灶完全消失，淋巴結(jié)短軸值＞15 mm；部分緩解，靶病灶最大長(zhǎng)徑之和減少30%及以上，持續(xù)4周；病情穩(wěn)定，靶病灶最大長(zhǎng)徑之和減少＜30%或增加＜20%；疾病進(jìn)展，靶病灶最大長(zhǎng)徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。治療總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采用電話、微信、門(mén)診復(fù)診等方式對(duì)所有患者進(jìn)行為期3年的隨訪，治療結(jié)束1年內(nèi)每3個(gè)月1次，2～3年每6個(gè)月1次，隨訪截止時(shí)間為2019年12月31日，比較兩組患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，包括盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)、盆腔外轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)+轉(zhuǎn)移、病死情況。③術(shù)后3個(gè)月，采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究院通用毒性標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institutecommon toxicity criteria，NCI-CTC）2.0版評(píng)估兩組患者的近期3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括貧血、中性粒細(xì)胞減少、急性胃腸道反應(yīng)、慢性放射性腸炎、慢性放射性膀胱炎、下肢淋巴水腫等。④術(shù)后6個(gè)月，比較兩組患者遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括便秘、便血、排尿困難、小便失禁、陰道干燥、性交困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

對(duì)照組患者同步放化療結(jié)束后1個(gè)月、觀察組患者新輔助治療結(jié)束后3周，腫瘤均有不同程度縮小，對(duì)照組治療總有效率為92.50%（37/40），高于觀察組患者的87.50%（35/40），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組均未發(fā)生治療相關(guān)死亡。兩組患者貧血、急性胃腸道反應(yīng)、慢性放射性膀胱炎、慢性放射性腸炎、便秘、便血、排尿困難發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組下肢淋巴水腫發(fā)生率高于對(duì)照組患者，中性粒細(xì)胞減少、小便失禁、陰道干燥、性交困難發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

2.3 預(yù)后情況的比較

隨訪3年，觀察組發(fā)生盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)2例、盆腔外轉(zhuǎn)移2例、復(fù)發(fā)+轉(zhuǎn)移1例，生存37例，生存率為92.50%；對(duì)照組發(fā)生盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)4例、盆腔外轉(zhuǎn)移6例、復(fù)發(fā)+轉(zhuǎn)移3例，生存35例，生存率為87.50%；兩組復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

研究顯示，早期宮頸癌患者接受放療或根治性手術(shù)的治療總有效率相當(dāng)，5年生存率超過(guò)90%，晚期宮頸癌也將同步放化療作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案；ⅠB2～ⅡB期宮頸癌因局部病灶較大、宮旁浸潤(rùn)，易發(fā)生盆腔外轉(zhuǎn)移，單純放化療或直接根治術(shù)手術(shù)切除患者的盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率較高、預(yù)后較差，其標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，新輔助治療聯(lián)合手術(shù)切除、根治性手術(shù)切除聯(lián)合同步放化療成為局部晚期宮頸癌治療方案的研究熱點(diǎn)。研究顯示，新輔助治療可提高ⅠB2～ⅡB期宮頸癌患者的手術(shù)率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后補(bǔ)充治療率。根治性手術(shù)聯(lián)合同步放化療患者放療時(shí)，小劑量化療可達(dá)到加強(qiáng)放療療效的目的，可明顯減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后效果，但放化療易導(dǎo)致陰道纖維化、早期絕經(jīng)等不良反應(yīng)。各治療策略各具優(yōu)劣，因此還需對(duì)各方案進(jìn)行療效與安全性對(duì)比，為宮頸癌患者探尋最佳的治療策略。

本研究中，觀察組患者術(shù)前采用同步放化療作為新輔助治療方式，腫瘤治療有效率高達(dá)87.50%，且完全緩解為40.00%，放化療劑量較小、短期治療有效率較高，提示術(shù)前新輔助治療可發(fā)揮一定的抗腫瘤治療作用。李秋漣等采用新輔助化療聯(lián)合根治性手術(shù)切除治療局部晚期宮頸癌的總有效率為66.70%，鞠文翠等采用新輔助放療聯(lián)合根治性手術(shù)切除治療局部晚期宮頸癌的總有效率為85.4%，本研究新輔助治療有效率為87.50%，表明新輔助放化療的腫瘤反應(yīng)性高，可較好的保證術(shù)前治療效果，不會(huì)出現(xiàn)延誤病情的情況。本研究結(jié)果顯示，兩組患者3年總生存率無(wú)明顯差異，表明兩種治療方式均能有效提高患者的生存率。

本研究新輔助治療以順鉑為化療藥物，其不僅可作為放療增敏劑增強(qiáng)放療效果，還可明顯縮小瘤體，提高手術(shù)切除率；此外，順鉑還可減少或消除肉眼不可見(jiàn)的病灶，降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且新輔助治療的術(shù)前治療時(shí)間較短，可盡可能地延緩病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)、盆腔外轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)+轉(zhuǎn)移發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示新輔助治療聯(lián)合根治性手術(shù)切除對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)期療效可能更好，但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。Furuta等比較新輔助化療聯(lián)合根治性手術(shù)與手術(shù)聯(lián)合同步放療的療效，結(jié)果顯示，兩種治療方式的療效與預(yù)后效果相當(dāng)，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者貧血、急性放射性膀胱炎、慢性放射性腸炎發(fā)生率雖無(wú)明顯差異，但觀察組仍略低于對(duì)照組，這可能與觀察組患者接受放化療治療時(shí)間更短有關(guān)；觀察組患者下肢淋巴水腫發(fā)生率高于對(duì)照組患者，急性胃腸道反應(yīng)發(fā)生率略高于對(duì)照組患者，這可能與手術(shù)導(dǎo)致小腸壁水腫、淋巴回流障礙、盆腔炎癥有關(guān)；對(duì)照組患者中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率明顯高于觀察組患者，這可能與對(duì)照組患者接受放化療治療的時(shí)間更長(zhǎng)，不良反應(yīng)較重有關(guān)。此外，對(duì)照組患者小便失禁、陰道干燥、性交困難發(fā)生率均高于觀察組患者，表明新輔助治療聯(lián)合根治性手術(shù)與根治性手術(shù)聯(lián)合同步放化療相比，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低，與葛俊麗等的研究結(jié)果一致。

綜上所述，與根治性手術(shù)聯(lián)合同步放化療相比，新輔助治療聯(lián)合根治性手術(shù)治療ⅠB2～ⅡB期宮頸癌的療效相當(dāng)，但部分不良反應(yīng)發(fā)生率更低，安全性相對(duì)較好。