老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為及影響因素的系統(tǒng)評價

弓少華 郭紅 劉幼華 楊倮 易曉平

(北京中醫(yī)藥大學護理學院，北京 100029)

老年癡呆是老年期常見的神經(jīng)系統(tǒng)功能退行性腦病，患者往往出現(xiàn)思維判斷能力、社會交往能力及日常生活能力減退等情況，且不可逆〔1〕。近年來,老年癡呆的發(fā)生率不斷升高，全球范圍內超過4 700萬人受癡呆癥困擾〔2〕，據(jù)國際阿爾茨海默病協(xié)會2015年報告，我國老年癡呆癥患者人數(shù)共計950萬，位居全球第一〔3〕。老年癡呆發(fā)生率逐年上升，老年虐待現(xiàn)象也不乏少見。由于虐待老人涉及社會、心理、經(jīng)濟、文化等諸多方面，迄今為止，虐待老人還未有法定地位的定義。但是目前WHO所采用的來自英國的2002年聯(lián)合國經(jīng)濟及社會理事會(AEA)老年虐待定義〔4〕：“虐待老人是發(fā)生在任何期望信任關系中的一種單一重復、缺乏適當?shù)男袆?，對老年人造成傷害或痛苦”，該定義認為對老年人的傷害發(fā)生在有信任關系的施虐者和受虐者之間，施虐者可能是受虐者的配偶、家人、朋友、鄰居及受虐者所依賴的服務機構。由于老年癡呆患者往往存在認知功能、社會交往功能障礙，人格性格也會出現(xiàn)變化，使得對老年癡呆患者的照護成為一項難題，目前，老年癡呆患者多采用居家照顧，由老年癡呆患者家庭照顧者提供護理服務〔5〕。老年癡呆患者因其疾病的特殊性，往往更易受到家庭照顧者的虐待〔6〕，目前已有一些研究者對癡呆老人家庭照顧者的虐待行為發(fā)生率及其影響因素進行調查分析，因此本研究旨在對老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為發(fā)生率進行meta整合，并對其影響因素進行定性描述，以期為老年癡呆患者虐待的早期防范與干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Science Direct、PHMC、CNKI(中國知網(wǎng))、WanFang(萬方數(shù)據(jù)庫)、VIP(維普數(shù)據(jù)庫)，采用主題詞結合自由詞的檢索方式，經(jīng)反復檢驗預測后最終確定中文檢索詞為(“癡呆”O(jiān)R “阿爾茨海默”O(jiān)R“認知障礙”)AND(“忽視”O(jiān)R“虐待”O(jiān)R“暴力”O(jiān)R“傷害行為”O(jiān)R“身體虐待”O(jiān)R“口頭虐待”O(jiān)R“言語虐待”O(jiān)R“心理虐待”O(jiān)R“情感虐待”)，英文檢索詞為(“dementia”O(jiān)R“Alzheimer′s disease”O(jiān)R“cognitive impairment”)AND(“neglect”O(jiān)R“abuse”O(jiān)R“violence”O(jiān)R“aggression”O(jiān)R“crimes”O(jiān)R “maltreatment”O(jiān)R“harmful behavior”O(jiān)R“hostility”O(jiān)R“verbal abuse”O(jiān)R“physical abuse”O(jiān)R“emotional abuse”)。檢索年限為建庫至2019年4月。

1.2納入與排除標準 納入標準：①文獻中明確研究對象為家庭照顧者，包括伴侶及子女，照顧時長在3個月以上；②研究類型：橫斷面調查、病例對照研究、隊列研究等；③語種為中文或英文；④研究結果報告了總虐待、身體虐待、言語虐待、心理虐待和忽視其中任意一項的數(shù)據(jù)(發(fā)生率)，或具體分析了老年癡呆家庭照顧者虐待行為的相關影響因素。排除標準：①重復報告的研究；②數(shù)據(jù)有明顯錯誤或無法利用的研究；③無法獲取全文的文獻。

1.3文獻數(shù)據(jù)提取及質量評價 使用Note Express進行文獻管理。由兩位研究者獨立記錄，相互核對數(shù)據(jù)后存檔。在篩選過程中，如遇分歧，相互討論解決或交由第3位研究者審核協(xié)助解決，如遇≥2篇文獻來源于同一調查人群，則選擇數(shù)據(jù)最全的一篇。資料數(shù)據(jù)提取內容如下：作者姓名、發(fā)表時間、國家、研究方法、研究工具、樣本含量、結局指標等。由2名評價者獨自完成文獻閱讀進行質量評價，橫斷面研究按照美國衛(wèi)生保健質量和研究機構(AHRQ)推薦的評價標準〔7〕進行質量評價，共11個條目，包括資料來源、納入標準、觀察時間、研究對象是否連續(xù)、評價者的主觀因素、質量控制等，每個條目分別評價為“是”“否”“不清楚”，評為“是”計1分，評為“否”或“不清楚”計0分，滿分共11分，將0～3分、4～7分、8～11分的研究定為低、中、高質量研究；采用NOS量表〔8〕隊列研究進行偏倚風險評價，包括研究人群的選擇(4項)、組間可比性(2項)及暴露/結局的確定(3項)，以上條目滿足1項計1分,總分為9分，將0～3分、4～6分、7～9分的研究定為低、中、高質量研究。

1.4統(tǒng)計學分析 應用Stata15.0軟件進行meta分析。根據(jù)原始研究的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，計算率及其標準誤，其標準誤計算公式為：標準誤=(ln區(qū)間上限-ln區(qū)間下限)/3.92。通過I2統(tǒng)計量評估各效應量的異質性，若I2>50%，則有異質性，選用隨機效應模型，反之則選用固定效應模型。若P<0.05，則合并效應量有統(tǒng)計學意義。由于老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為影響因素的相關研究存在較大的臨床異質性，因此采用定性描述的方法進行探討。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 檢索各數(shù)據(jù)庫共獲得文獻10 145篇(PubMed 3 355篇、Web of Science 3 706篇、Science Direct 2 707篇、PHMC 279篇、CNK1 50篇、Wan Fang Dala 33篇、VIP 15篇)，經(jīng)過逐層篩選，最終納入文獻16篇〔9～24〕，語種均為英文。

2.2納入文獻特征及質量評價 納入的16項研究〔9～24〕中12項研究報告了老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為發(fā)生率，15項研究具體分析了虐待行為發(fā)生的影響因素，樣本量共計2 903例，研究地區(qū)包括英國、美國、日本、韓國、香港等地，目前仍無中國大陸地區(qū)對老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為類型的相關研究。結局報告中僅包括身體虐待、心理虐待、口頭虐待和忽視4種虐待類型，無經(jīng)濟剝削等虐待的研究報告。見表1。

表1 納入文獻特征

續(xù)表1 納入文獻特征

16篇文獻中包括2篇隊列研究，14篇橫斷面研究，隊列研究按照NOS進行質量評價，評價結果為1篇文獻〔21〕質量中等，1篇文獻〔23〕質量較高，見表2；橫斷面研究按照ARHQ進行質量評價，評價結果為1篇文獻〔18〕質量較低，其余13篇文獻〔9～17,19,20,22,24〕質量均為中等；14篇文獻中，如果不是人群來源的話，研究對象是否連續(xù)、評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況、如果有隨訪、查明預期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨治結果3項評分均為0分，是否明確資料來源此項評分為1分，見表3。

表2 隊列研究的NOS評分(分)

表3 橫斷面研究的ARHQ評分(分)

2.3Meta分析結果 共有10項研究(共計樣本量1 267例)〔9～11,13～19〕報告了老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為(至少出現(xiàn)一種類型)的發(fā)生率，異質性較大(I2=95.4%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。合并效應量結果顯示老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為的發(fā)生率高達41.0%(95%CI：0.29～0.53)，見圖1。

共有10項研究(共計樣本量1 337例)〔10,11,13～20〕報告了老年癡呆患者家庭照顧者身體虐待行為的發(fā)生率，異質性較大(I2=87.4%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。合并效應量結果顯示家庭照顧者對老年癡呆患者進行身體虐待的發(fā)生率為10%(95%CI：0.06～0.14)，見圖2。

圖1 老年癡呆家庭照顧者虐待行為發(fā)生率Meta分析

圖2 老年癡呆家庭照顧者身體虐待發(fā)生率Meta分析

共有7項研究(共計樣本量768例)〔10～14,18,19〕報告了老年癡呆患者家庭照顧者口頭虐待行為的發(fā)生率，異質性較大(I2=95.6%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。合并效應量結果顯示家庭照顧者對老年癡呆患者進行口頭虐待的發(fā)生率高達44%(95%CI：0.28～0.60)，見圖3。

共有3項研究(共計樣本量569例)〔15～17〕報告了老年癡呆患者家庭照顧者心理虐待行為的發(fā)生率，異質性小(I2=32.1%)，采用固定效應模型進行Meta分析。合并效應量結果顯示家庭照顧者對老年癡呆患者進行心理虐待的發(fā)生率為36.1%(95%CI：0.32～0.40)，見圖4。

共有3項研究(共計樣本量278例)〔10,13,16〕報告了老年癡呆患者家庭照顧者忽視行為的發(fā)生率，異質性較大(I2=85.3%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。合并效應量結果顯示家庭照顧者對老年癡呆患者忽視的發(fā)生率為9%(95%CI：0.01～0.17)，見圖5。

圖3 老年癡呆家庭照顧者口頭虐待發(fā)生率Meta分析

圖4 老年癡呆家庭照顧者心理虐待發(fā)生率Meta分析

圖5 老年癡呆家庭照顧者忽視行為發(fā)生率Meta分析

Meta分析結果顯示，老年癡呆患者家庭照顧者口頭虐待行為的發(fā)生率高達44%，而忽視的發(fā)生率最低，僅為9%。

2.4影響因素 共有15項研究〔9～14,16～24〕報告了老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為的影響因素。1項研究〔13〕報告了患者的年齡，8項研究〔12～14,17,19,20,22,24〕報告了患者的癡呆癥狀，3項研究〔18,19,23〕報告了患者的激動行為，5項研究〔12,14,17,19,23〕報告了照顧者性別，2項研究〔16,24〕報告了照顧者教育程度，6項研究〔14,16,18,19,22,24〕報告了照顧負擔，6項研究〔9,11,12,14,20,21〕報告了照顧者心理健康，2項研究〔17,24〕報告了照顧者對疾病知識了解程度，1項研究〔18〕報告了居住環(huán)境，3項研究〔10,13,17〕報告了患病前照顧者與患者之間的關系。

2.4.1患者方面 ①患者年齡：患者年齡與口頭虐待行為顯著相關，年齡較大的患者，受到辱罵、呵斥的風險更大〔13〕。②患者癡呆癥狀：隨著疾病的發(fā)展，老年癡呆癥狀越嚴重，受到虐待的可能性越大〔12,20〕，當患者具有嚴重認知障礙時，其受到家庭照顧者身體虐待與口頭虐待的風險會增加〔14,19,22〕，若患者具有明顯精神障礙，則其遭到家庭照顧者謾罵、呵斥和暴力行為的風險會顯著增加〔13,14,24〕，此外，患者日常生活能力受損較輕，則會降低被虐待的風險〔14〕，患者日常生活能力較差時，其家庭照顧者虐待行為的發(fā)生率更高〔17〕。然而，另一項研究顯示老年癡呆患者日常生活能力越低，受到虐待的風險越低〔22〕，這說明照顧者更有可能虐待日常能力較強但認知障礙較嚴重的患者。③患者激動行為：患者的激動行為被認為是其受到家庭照顧者口頭虐待的預測因素之一〔18,19〕，一項6個月的前瞻性隊列研究認為患者的激動行為是口頭虐待和身體虐待的預測因素〔23〕。

2.4.2照顧者方面 ①照顧者性別：若照顧者為男性，則更易對老年癡呆患者實施虐待行為〔14,17,19〕，相反，女性照顧者對對老年癡呆患者更有耐心，虐待行為的發(fā)生率較低〔23〕，而另一項研究報告，女性照顧者對患者進行語言攻擊和口頭虐待的概率是男性照顧者的兩倍以上〔12〕。②照顧者受教育程度：照顧者接受的教育程度越低，越容易發(fā)生虐待行為〔16〕，當照顧者具備較高的教育程度時，發(fā)生身體虐待的風險越低〔24〕。③照顧者負擔：照顧者負擔的高低對照顧者虐待行為的發(fā)生具有顯著影響〔19〕，隨著照顧負擔的加重，照顧者更容易對患者進行虐待行為〔14,16,22,24〕，較高的照顧者負擔是口頭虐待行為的危險因素〔18〕。④照顧者心理健康：照顧者的心理健康問題被認為是身體虐待行為的重要預測因素〔20〕，存在抑郁和焦慮的照顧者更有可能出現(xiàn)虐待行為〔9,11,14,21〕，照顧者的抑郁程度會增加語言攻擊的風險〔12〕。⑤疾病相關知識了解程度：照顧者對老年癡呆癥知識的了解匱乏也是造成其發(fā)生身體和心理虐待行為的危險因素之一〔24〕。

2.4.3其他方面 ①居住環(huán)境：若患者與家庭照顧者長期同居，同居的天數(shù)越多，越容易受到口頭虐待和身體虐待，因此，共同生活的環(huán)境與老年癡呆患者家庭照顧者的虐待行為密切相關〔18〕。②患病前患者與照顧者之間的關系：研究結果顯示，若老年癡呆患者家庭照顧者與患者患病前的關系并不親密友好，在照顧過程中更有可能出現(xiàn)忽視等虐待行為〔10,13〕，若患病前患者與照顧者經(jīng)常爭吵，也會導致照護期間口頭虐待的產(chǎn)生〔10〕。也有研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆患者在患病前就遭受家人的虐待，在患病后其家庭照顧者則依然存在虐待行為，這表明虐待行為的出現(xiàn)并不是由于患病導致的〔17〕。

3 討 論

本研究最終納入文獻16篇，其中2篇隊列研究，14篇橫斷面研究。根據(jù)報告的數(shù)據(jù)，對老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為發(fā)生率按照虐待類型進行亞組Meta分析，由于地區(qū)、文化差異等原因，異質性檢驗結果發(fā)現(xiàn)異質性較高，但是調查工具較為一致，因此采用隨機效應模型進行Meta分析。對于虐待行為影響因素的調查研究，由于臨床異質性較大，僅對其進行描述性分析。根據(jù)NOS及ARHQ評分，16篇研究僅有一篇文獻質量較低，其余15篇評價分數(shù)在4～7分。

分析結果中顯示老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為的影響因素主要包括三方面：患者方面、照顧者方面以及其他方面(居住環(huán)境和患病前患者與照顧者之間的關系)。這些影響因素與Rose等〔25〕于1983年提出的風險脆弱模型相契合，于1994年被首次應用于老年虐待〔26〕，而該理論模型也已經(jīng)被用于研究老年癡呆患者，分析其家庭照顧者產(chǎn)生虐待行為的影響因素。其中“風險”的概念是指外部環(huán)境中的危險與壓力可能會對老年患者遭受虐待產(chǎn)生影響，即分析結果中得到的照顧者因素、居住環(huán)境及患病前患者與照顧者的關系；“脆弱”則是指老年人自身所具備的特征對其遭受虐待所產(chǎn)生的影響，即結果中所得到的患者自身的因素。理論模型還表示“風險”因素與“脆弱”因素會相互影響，從而促進或抑制照顧者虐待行為的發(fā)生，這有助于解釋調查到的因素是如何影響虐待行為的。

患者嚴重的癡呆癥狀是其家庭照顧者發(fā)生虐待行為的危險因素，當患者認知障礙、自理能力、精神癥狀和行為改變等癥狀加重時，會導致患者與其照顧者之間產(chǎn)生明顯的溝通障礙，甚至拒絕溝通，當出現(xiàn)這些問題時，會促使照顧者采取暴力行為來應對患者的改變〔14,24〕，同時，嚴重的癡呆癥狀需要照顧者花費更多的精力與時間，增加了照顧者負擔，從而產(chǎn)生虐待行為。

照顧者的性別會對虐待行為的發(fā)生產(chǎn)生影響，男性照顧者比女性照顧者更容易出現(xiàn)暴力行為，這可能與男性照顧者力量更大、更加強壯，更傾向于采取強制措施和攻擊行為來控制患者有關，而女性照顧者的虐待行為主要是口頭虐待，這可以理解為女性更傾向于通過語言表達來發(fā)泄不滿以及抱怨。照顧者較低的受教育程度是虐待行為的危險因素，可能照顧者教育程度越低，越容易出現(xiàn)負面情緒和心理問題，如抑郁、焦慮和暴力傾向等，且不能更好地調節(jié)和控制情緒，因此更容易出現(xiàn)虐待行為〔16〕。由于老年癡呆是一個認知功能不斷減退的發(fā)展性的老年疾病,照顧者因長期冗雜的照顧任務，且付出的辛苦并不會得到患者的感激與合作，比一般照顧者更易在身體、心理、社會方面出現(xiàn)嚴重的照顧負擔〔27〕，嚴重的照顧負擔會大大增加家庭照顧者發(fā)生虐待行為的概率，這與一項在巴西進行的橫斷面調查結果相符〔28〕，該調查結果顯示存在較高的照顧負擔的照顧者，發(fā)生暴力行為的風險更高。有研究顯示〔29〕，老年癡呆患者家庭照顧者的心理彈性水性較低，意味著容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，這可能與患者的疾病癥狀相關，也可能與他們對自己的護理能力缺乏信心有關〔21〕，這些心理問題的出現(xiàn)也會增加照顧者發(fā)生虐待行為風險，應積極提高照顧者的心理彈性水平，從自我效能感和應對方式兩方面入手，積極干預。照顧者對于老年癡呆疾病知識的了解是虐待行為發(fā)生的保護因素，當照顧者對癡呆癥相關癥狀不了解時，無法理解患者做出的不合理行為和明顯的性格變化，會對其產(chǎn)生厭煩、嫌棄等心理，則更易出現(xiàn)傷害行為，如大聲謾罵、呵斥甚至肢體沖突等，當照顧者明白精神癥狀和認知障礙時癡呆癥狀的一部分時，便不會將其歸因于忘恩負義或拒絕接受照顧〔17〕，因此，積極宣傳疾病相關知識，做好健康宣教十分有必要。

納入的研究中大部分為橫斷面調查，僅有兩項隊列研究，且隨訪時間較短，在設定納入標準時，固定語種為中英文，存在一定選擇偏倚，且我國目前雖已有少數(shù)關于老年癡呆患者家庭照顧者虐待傾向及其影響因素的研究，但仍缺少關于家庭照顧者虐待行為的相關研究，這可能與我國的傳統(tǒng)文化相關，老年虐待的話題較為隱晦，因此存在一定研究難度。

家庭照顧者一旦對老年癡呆患者實施了第一次虐待行為，虐待很可能就會成為照顧者的習慣，重復發(fā)生，即有第一次就有無數(shù)次，這表明，預防虐待行為的首次出現(xiàn)極為重要〔23〕。若虐待行為已經(jīng)發(fā)生，我們也不能放任其愈演愈烈，應及時進行干預和控制，最大程度減少虐待發(fā)生率，減輕虐待行為導致的嚴重后果。同時，建議開展相關前瞻性隊列研究，并延長隨訪時間，以明確老年癡呆患者家庭照顧者虐待行為的影響因素，為積極預防控制家庭照顧者對老年癡呆患者的虐待行為，保障老年癡呆患者的安全提供依據(jù)。