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    合并橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

    2021-03-31 00:24:02王歡柴芳林本瑞霍建平劉克毅鄭通
    中國老年學(xué)雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:中央?yún)^(qū)脈管甲狀腺癌

    王歡 柴芳 林本瑞 霍建平 劉克毅 鄭通

    (錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科,遼寧 錦州 121001)

    甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺惡性腫瘤中最常見的病理類型,可占總體的90%以上。橋本病(HT)是一種發(fā)病率較高的自身免疫性疾病,臨床上可以合并甲狀腺癌,相關(guān)研究〔1〕顯示其共同發(fā)病率為0.5%~30.0%,國內(nèi)相關(guān)研究〔2〕報(bào)道為12%~15%。目前,PTC合并HT是否影響頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,國內(nèi)、外相關(guān)研究結(jié)果存在爭(zhēng)議,一些學(xué)者〔3〕研究表明:合并HT的 PTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率明顯減低。但也有學(xué)者〔4〕并未發(fā)現(xiàn) PTC 合并HT時(shí)會(huì)影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另外,HT時(shí)常伴有雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)非特異性腫大,雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃無疑會(huì)增加甲狀旁腺損傷概率。本研究通過對(duì)PTC合并HT患者的臨床病理特點(diǎn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行相關(guān)分析,探討淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,為臨床手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料 收集錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺病區(qū)2017年1月至2019年7月收治的PTC合并HT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①既往無甲狀腺手術(shù)史者;②經(jīng)術(shù)前甲狀腺功能檢查,甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAB)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAB)檢驗(yàn)值升高者;③術(shù)后病理由兩名有經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)生確診為:PTC合并HT;④均行雙側(cè)甲狀腺全切,同時(shí)進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 既往有手術(shù)史者;②經(jīng)病理證實(shí)除PTC外的其他病理類型的甲狀腺癌者;③僅行患側(cè)甲狀腺腺葉切除,未行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者。

    1.2方法 收集患者的診斷年齡、性別、腫瘤最大徑、是否為多灶、是否被膜侵犯、腺外侵犯、肌肉侵犯、脈管侵犯、TNM分期(采用AJCC第八版)〔5〕、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等臨床病理學(xué)資料。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正方法檢驗(yàn)、Logistic 回歸分析并繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

    2 結(jié) 果

    2.1患者的臨床病理學(xué)特征 共納入PTC合并HT患者157例。年齡17~79歲,平均(46.9±11.6)歲;男10例,女147例。PTC合并HT頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析表明,頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑、腺外侵及、肌肉侵犯、脈管侵犯顯著相關(guān),而與年齡、性別、多灶性、被膜侵犯、TNM分期無顯著相關(guān)性。見表1。

    表1 PTC合并HT頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析〔n(%)〕

    2.2PTC合并HT頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析 多因素Logistic回歸分析表明,頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤直徑、脈管侵犯顯著相關(guān),與腺外侵及、肌肉侵犯無關(guān)。見表2。

    2.3利用ROC曲線確定診斷截點(diǎn) ROC曲線分析顯示腫瘤最大徑為0.65 cm時(shí)、脈管侵犯時(shí)約登指數(shù)最大,對(duì)應(yīng)的曲線下面積分別為0.706(95%CI0.621~0.790)和0.618(95%CI:0.518~0.718),敏感性分別0.922和0.255,特異性分別為0.308和0.981。見圖1、圖2。

    表2 PTC合并HT頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析 Logistic 回歸分析

    圖1 PTC合并HT頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素腫瘤最大徑ROC曲線

    圖2 判斷PTC合并HT頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素脈管侵犯ROC曲線

    3 討 論

    PTC是一種典型的親淋巴性腫瘤,在癌癥早期就會(huì)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。HT的自身免疫反應(yīng)會(huì)持續(xù)作用于甲狀腺,產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。部分研究顯示〔5〕:HT常導(dǎo)致甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)的破壞,引起甲狀腺激素分泌減少,反饋性引起促甲狀腺素(TSH)升高,過高的TSH作用于促甲狀腺激素受體(TSHR),長(zhǎng)期的過度刺激最終引起癌變,因此認(rèn)為HT是PTC發(fā)病的高危因素之一。也有研究推測(cè)〔7〕:HT 對(duì) PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響可能與HT自身免疫反應(yīng)有關(guān),PTC 在合并HT 時(shí),局部被大量的殺傷性 T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體等浸潤,而這些免疫細(xì)胞及抗體會(huì)殺死腫瘤細(xì)胞、阻止腫瘤擴(kuò)散。

    HT 合并甲狀腺癌首先是由Dailey等〔8〕在20世紀(jì) 50 年代初提出的。Konturek等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)PTC合并HT轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)是單純 PTC的4倍。相關(guān)研究〔10〕顯示年齡≥55歲為頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,具有更高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),而有學(xué)者〔1,11〕研究年齡≤45歲是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。本研究根據(jù)新指南規(guī)定年齡以55歲節(jié)點(diǎn),未發(fā)現(xiàn)其為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與上述研究不一致,考慮可能與本組研究要求全甲切除為納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

    有研究〔12,13〕表明多灶性為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Kim等〔14〕的研究中并未發(fā)現(xiàn)這種差異。本研究結(jié)果顯示多發(fā)灶與PTC合并HT的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并無顯著關(guān)聯(lián),考慮既往研究淋巴結(jié)清掃術(shù)部分合用根治性頸部清掃術(shù),提示病例相對(duì)嚴(yán)重。本研究結(jié)果提示雖然HT具有刺激腫瘤形成作用,但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是與疾病進(jìn)展相關(guān)。

    Enewold等〔15〕通過對(duì)不同人種PTC的發(fā)病率升高及腫瘤直徑的研究發(fā)現(xiàn),直徑≤1 cm與>5 cm的腫瘤呈相同倍數(shù)增長(zhǎng)。Lee等〔16〕的研究結(jié)果顯示,腫瘤直徑>0.7 cm的甲狀腺癌與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。本研究結(jié)果顯示腫瘤直徑≥0.65 cm為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,建議對(duì)于直徑≥0.65 cm的腫瘤建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,不適合行消融等介入治療。

    本研究還顯示腺外侵犯、肌肉侵犯、脈管侵犯為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素,考慮合并上述因素時(shí),腫瘤更具有侵襲性及潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是脈管侵犯,患者可能有隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后隨訪中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

    綜上,PTC合并HT,當(dāng)腫瘤直徑≥0.65 cm及脈管侵犯時(shí)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)易轉(zhuǎn)移,建議患者行單側(cè)或雙側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移而行二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究為甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的精準(zhǔn)治療提供一定理論依據(jù)。本研究納入的病例數(shù)相對(duì)較少,存在一定局限性,與其他研究相比存在抽樣誤差、選擇性偏倚等情況,HT合并PTC的具體致病機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

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