老年短暫性腦缺血發(fā)作患者血流動力學(xué)參數(shù)預(yù)測腦梗死的價(jià)值

王霞

(天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，甘肅 天水 741000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是腦梗死先兆癥狀，患者繼發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)高(約10%)，特別是頻繁發(fā)作者，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%左右，可在較短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生發(fā)展，致殘率及死亡率極高〔1〕。TIA常見于老年人群，因老年患者機(jī)體各系統(tǒng)功能減弱，部分合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，病死率會進(jìn)一步提高〔2〕。因此，早期經(jīng)合理指標(biāo)預(yù)測老年TIA患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)意義重大。血流動力學(xué)參數(shù)可對機(jī)體血管功能狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確反饋，大腦中動脈血流速度與腦血流量相關(guān)〔3〕。有研究表明，TIA發(fā)展過程與血流動力學(xué)參數(shù)變化及顱內(nèi)血管動脈粥樣硬化的血栓形成密切相關(guān)〔4〕。而隨著TIA病情進(jìn)展，血管狹窄程度增加，腦血管血流動力學(xué)改變更加明顯，渦流加速又可促使動脈壁上的不穩(wěn)定斑塊脫落，導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端缺血，增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此推測老年TIA患者血流動力學(xué)參數(shù)可用于預(yù)測腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要觀察老年TIA患者血流動力學(xué)參數(shù)及腦梗死發(fā)生情況，分析血流動力學(xué)參數(shù)與腦梗死的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年3月天水市第一人民醫(yī)院收治的82例老年TIA患者。其中男43例，女39例；年齡60～76歲，平均(68.93±3.28)歲；體重指數(shù)17.21～25.52 kg/m2，平均(21.91±1.31)kg/m2。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會對本次研究設(shè)計(jì)內(nèi)容知情并同意實(shí)施；患者及家屬知情同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TIA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②無精神疾病史，可自愿配合檢查；③入院后接受對癥支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等臟器功能障礙；②惡性腫瘤；③心源性腦栓塞；④凝血功能障礙；⑤癲癇。

1.3基線資料調(diào)查方法 采用自制問卷收集患者年齡、體重指數(shù)、家庭月收入、家庭條件、工作情況、吸煙史、飲酒史等基線資料，問卷Cronbach α為0.835。

1.4腦梗死評估及分組方法 參照文獻(xiàn)〔6〕使用荷蘭飛利浦Ingenia3.0T全身磁共振成像(MRI)掃描儀對全部患者進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查，觀察是否存在腦梗死并明確腦梗死部位及大小。將發(fā)生腦梗死的TIA患者納入發(fā)生組，其余患者納入未發(fā)生組。

1.5血流動力學(xué)參數(shù)檢測方法 全部患者取仰臥位為檢查體位，使用德國西門子ACUSON X600彩色多普勒超聲探測儀檢測造成患者腦部缺血或狹窄動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，設(shè)置探頭頻率為2 MHz。大腦前動脈時(shí)取樣深度為60～75 mm；將探頭放置于顳窗檢測大腦中動脈及后動脈，取樣深度為30～60 mm；記錄各動脈血流參數(shù)：收縮期峰值流速(Vs)、舒張期流速(Vd)、平均流速(Vm)及阻力指數(shù)(RI)，其中RI=(Vs-Vd)/Vs，共取3個心動周期的平均值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及多項(xiàng)Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線得到曲線下面積(AUC)，檢驗(yàn)血流動力學(xué)各參數(shù)對腦梗死的預(yù)測價(jià)值：AUC<0.50無價(jià)值，0.50～0.70診斷價(jià)值較低，0.71～0.90診斷價(jià)值中等，>0.90診斷價(jià)值高。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較 兩組年齡、家庭條件、家庭月收入、工作情況、吸煙史、飲酒史及RI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)生組Vs、Vd、Vm顯著低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2血流動力學(xué)參數(shù)對老年TIA患者腦梗死影響的回歸分析結(jié)果 Vs、Vd、Vm作為協(xié)變量，將患者有無發(fā)生腦梗死作為因變量(1=有，0=無)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Vs、Vd、Vm均是老年TIA患者腦梗死發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料及血流動力學(xué)各參數(shù)對比〔n(%)〕

表2 血流動力學(xué)參數(shù)對老年TIA患者腦梗死影響的回歸分析結(jié)果

2.3血流動力學(xué)參數(shù)對老年TIA患者腦梗死的預(yù)測價(jià)值 分別將Vs、Vd、Vm作為檢驗(yàn)變量，將腦梗死發(fā)生情況(1=有，0=無)作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線顯示Vs、Vd、Vm預(yù)測腦梗死發(fā)生的AUC均>0.80，有一定預(yù)測價(jià)值，主要參數(shù)見表3。

表3 血流動力學(xué)參數(shù)對老年TIA患者腦梗死的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

老年TIA主要是因腦動脈粥樣硬化引起腦血管血流動力學(xué)改變及微循環(huán)障礙，而隨著病情發(fā)展，可形成腦梗死〔7〕。且有相關(guān)文獻(xiàn)指出，TIA反復(fù)發(fā)作次數(shù)≥3次、單次發(fā)作時(shí)間超過30 min以上且伴有高血壓、房顫等基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更高〔8〕。

研究指出，TIA作為腦梗死的先兆癥狀之一，腦梗死的發(fā)生率約為10%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔9〕。本研究結(jié)果表明老年TIA患者腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，也提示臨床應(yīng)積極尋找理想的預(yù)測手段早期預(yù)測并積極干預(yù)。Vs、Vd、Vm及RI是腦血管血流動力學(xué)參數(shù)的重要參考指標(biāo)，臨床常將這些參數(shù)所代表的血流速度用于診斷部分腦病理變化〔10〕。研究指出，TIA發(fā)生時(shí)，腦組織局部缺血，呈持續(xù)性低代謝和低灌注，Vs、Vd、Vm等血流動力學(xué)參數(shù)減少，造成腦組織和腦細(xì)胞受損，出現(xiàn)不可逆的腦損傷，繼而發(fā)生腦梗死〔11〕。故推測血流動力學(xué)參數(shù)的異常變化可能參與了TIA患者腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程。

本研究結(jié)果初步表明血流動力學(xué)參數(shù)的異常變化可能參與了TIA患者腦梗死的病理進(jìn)程。上述血流參數(shù)中，Vs可受收縮壓變化影響〔12〕。Vd可反饋舒張末期遠(yuǎn)端血管內(nèi)血流量情況〔13〕，且隨腦血管阻力變化而變化〔14〕。正常情況下，血腦屏障可抑制炎癥反應(yīng)，阻礙炎癥細(xì)胞浸潤，當(dāng)TIA發(fā)生后，Vs、Vd、Vm等血流速度降低，血液供應(yīng)減少，腦組織出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致血管系統(tǒng)內(nèi)炎癥因子被激活而大量合成分泌，炎癥反應(yīng)逐漸加重，大量炎癥介質(zhì)得到釋放，促使內(nèi)皮細(xì)胞受損，破壞血腦屏障，外周白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，繼而浸潤至缺血腦組織中，加重腦組織受損程度，進(jìn)而增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)〔15，16〕。同時(shí)，腦組織中的小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞也會激活，炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液內(nèi)，進(jìn)一步促進(jìn)外周血白細(xì)胞活化，并通過血腦屏障受損部位向腦損傷部位募集、浸潤。而白細(xì)胞進(jìn)入腦組織后會與血管周圍的星形膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞相互作用，釋放多種炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步加重?fù)p傷部位的炎癥反應(yīng)，擴(kuò)大腦組織壞死面積，從而引發(fā)腦梗死〔17〕；且在白細(xì)胞募集的同時(shí)，可伴有血小板聚集和黏附，導(dǎo)致腦微血管堵塞，加重腦梗死〔18〕。

本研究樣本量較少，加之國內(nèi)外相關(guān)研究較少，結(jié)果的準(zhǔn)確性仍缺少較多循證依據(jù)可作為支持，仍需要在未來開展大樣本、長時(shí)間的研究加以驗(yàn)證。

綜上，老年TIA患者血流動力學(xué)參數(shù)若顯示有異常變化時(shí)，可能提示腦梗死高風(fēng)險(xiǎn)，這類患者應(yīng)引起臨床重視，盡早給予合理干預(yù)，對減少患者死亡、延長生存時(shí)間、改善預(yù)后意義重大。