持續(xù)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑治療缺血性腦卒中對(duì)rt-PA療效的影響

馬玉萍 閆曉潔 李曉華 王麗賢

(唐山康復(fù)醫(yī)療中心，河北 唐山 063000)

腦卒中居我國致死致殘性疾病第一位，發(fā)病率為(109.7～217.0)/10萬，死亡率為(161.0～141.8)/10萬，其中70%為缺血性腦卒中，發(fā)病率有逐年升高和年輕化的趨勢(shì)〔1〕。早期恢復(fù)腦血流灌注可挽救缺血半暗區(qū)，防止梗死面積擴(kuò)大，降低梗死對(duì)神經(jīng)功能的影響，改善預(yù)后，目前有關(guān)指南推薦的恢復(fù)腦血流再灌注的方式包括靜脈溶栓、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、機(jī)械取栓、急性血管成形和支架術(shù)等，靜脈溶栓是應(yīng)用最廣泛的治療方法〔2〕。阿替普酶是重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)第二代溶栓藥物，廣泛用于發(fā)病后6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒靜脈溶栓治療，在血管再通率和出血并發(fā)癥等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)〔3〕。研究〔4〕顯示，部分接受靜脈溶栓治療的患者曾使用血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑(ACEIs)和(或)血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療高血壓、合并微量蛋白尿或充血性心力衰竭。ACEIs/ARB對(duì)腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ途哂猩窠?jīng)保護(hù)作用，臨床研究〔5〕顯示，腦卒中前抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)可與腦卒中嚴(yán)重程度降低和預(yù)后改善有關(guān)。但有研究〔6〕顯示，腦卒中急性期ACEIs/ARB的降壓作用可能具有負(fù)面影響。本研究觀察ACEIs/ARB持續(xù)應(yīng)用對(duì)rt-PA溶栓治療缺血性腦卒中預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2018年8月唐山康復(fù)醫(yī)療中心院接受rt-PA溶栓治療的缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)病，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②初次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間<4.5 h；③經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查排除腦出血；④癱瘓肢體肌力≤Ⅲ級(jí)；⑤在唐山康復(fù)醫(yī)療中心行rt-PA溶栓并有完整預(yù)后記錄；⑥患者基本信息、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像性資料保存完好可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓前癥狀明顯改善者；②合并溶栓禁忌證，無法完成溶栓治療者；③溶栓后自動(dòng)出院者；④在外院完成溶栓治療者；⑤年齡≥80歲者。共納入患者173例，其中男93例，女80例；年齡53～78歲，中位年齡66歲。173例中共76例接受ACEIs/ARB治療(ACEIs/ARB組)，其中44例患者接受ACEIs治療，26例接受ARB治療，6例同時(shí)接受ACEIs和ARB治療。97例未接受ACEIs/ARB治療的為非ACEIs/ARB組。

1.2研究方法 患者均采用rt-PA溶栓，總量0.8 mg/kg，最大劑量90 mg，加入生理鹽水250 ml中靜滴，90 min內(nèi)滴完，次日經(jīng)頭顱CT證實(shí)無出血后，服用阿司匹林300 mg，1次/d，共服用10 d，后改為75 mg/d的維持劑量。以90 d改良Rankin量表(mRS)評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，>2分為預(yù)后不良〔5〕。收集患者性別、年齡、發(fā)病至溶栓時(shí)間、病史、個(gè)人史、基線血壓、血糖、血脂、用藥史等資料，觀察上述資料與預(yù)后的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、二分類多因素Logistic分析。

2 結(jié) 果

2.1ACEIs/ARB治療患者臨床特征 ACEIs/ARB治療組與非ACEIs/ARB治療組性別、年齡、房顫史、基線美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分、基線血糖、預(yù)后不良等方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，ACEIs/ARB治療組和非ACEIs/ARB治療組體重指數(shù)、發(fā)病至溶栓時(shí)間、糖尿病、高血壓、吸煙史、冠心病史、基線收縮壓、基線舒張壓、基線低密度脂蛋白和rt-PA劑量等相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ACEIs/ARB治療和非治療患者的臨床特征

2.2影響患者預(yù)后因素的多因素分析 以預(yù)后是否良好作為應(yīng)變量，以性別、年齡、房顫史、基線NIHSS評(píng)分、基線血糖、預(yù)后不良為自變量，將自變量引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡(OR=1.175，P=0.012)、基線血糖(OR=4.105，P<0.001)和房顫史(OR=11.335，P<0.001)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，而ACEIs/ARB治療不是影響預(yù)后的獨(dú)立因素(P>0.05)。見表2。

表2 影響患者預(yù)后因素的多因素分析

3 討 論

rt-PA是一種糖蛋白，與纖維蛋白結(jié)合后可誘導(dǎo)纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶并溶解血栓，是缺血性腦卒中、急性心肌梗死等缺血性心腦血管疾病的常用靜脈溶栓藥物〔8，9〕。研究〔10，11〕顯示，rt-PA對(duì)發(fā)病4.5 h的急性缺血性腦卒中患者均有較好的溶栓效果，可顯著改善患者的NIHSS評(píng)分和Barthel評(píng)分，因此本研究將患者入組標(biāo)準(zhǔn)定義為發(fā)病后4.5 h內(nèi)。

本研究單因素分析顯示，ACEIs/ARB患者與非ACEIs/ARB患者預(yù)后存在差異，但多因素分析并未表現(xiàn)出差異，結(jié)果不支持ACEIs/ARB對(duì)急性腦卒中rt-PA溶栓結(jié)果有顯著影響。本研究中ACEIs/ARB治療患者為76例，占所有患者的43.93%，所占比例較大，本研究結(jié)論是通過多因素分析，平衡其他臨床特征以后得出的，因此，雖然不是前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)果具有可信度。本研究的局限性在于：①本研究患者全部來源于同一醫(yī)院，為單中心研究，研究結(jié)論尚需要大樣本、多中心的研究進(jìn)一步論證；②本研究納入的患者為溶栓時(shí)間窗為4.5 h以內(nèi)的患者，因?yàn)榛颊甙l(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)不同，部分患者不能在4.5 h時(shí)間窗內(nèi)入院，臨床常見超時(shí)間溶栓治療患者，對(duì)超時(shí)間窗溶栓患者，本研究結(jié)論的可信性尚需要進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，經(jīng)過基線特征調(diào)整后，持續(xù)應(yīng)用ACEIs/ARB對(duì)rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中患者的預(yù)后結(jié)果沒有影響。