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    17例新生兒李斯特菌敗血癥的臨床特征及結(jié)局分析

    2021-03-31 09:33:38白瑞苗曾軍安楊云帆郭金珍李占魁
    中國婦幼健康研究 2021年3期
    關(guān)鍵詞:氨芐西林敗血癥李斯特

    白瑞苗,曾軍安,楊云帆,郭金珍,李占魁

    (西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科,陜西 西安 710061)

    李斯特菌(Listeria)共有10個菌株,其中單核細(xì)胞增多性李斯特菌(Listeria monocytogenes,LM)是唯一通過食源性途徑導(dǎo)致人類疾病的致病菌[1],為短小的革蘭陽性無芽孢桿菌,兼性厭氧,是一種常見的土壤細(xì)菌,屬于環(huán)境致病菌,其感染多發(fā)生于孕婦、新生兒及老年人等免疫力低下人群,可引起流產(chǎn)、死胎、敗血癥、腦炎等嚴(yán)重疾病。歐美國家報道較多,甚至出現(xiàn)暴發(fā)流行,在一些發(fā)達(dá)國家,李斯特菌感染是引起新生兒腦膜炎第三位常見的病原菌[2]。我國新生兒李斯特菌敗血癥發(fā)病率較低,主要以散發(fā)病例為主。本文回顧性分析了2017年至2019年西北婦女兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的17例李斯特菌敗血癥患兒的臨床特征,為該病的早期識別及治療提供依據(jù)。

    1資料與方法

    1.1研究對象

    選擇2017年6月1日至2019年6月1日西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的李斯特菌敗血癥患兒17例,查詢電子病例系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))獲取患兒資料。所有患兒均符合2003版新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:具有敗血癥的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱、反應(yīng)差、黃疸、腹脹、嘔吐、呼吸困難、呼吸暫停、面色蒼白、心動過速或過緩、皮膚大理石樣花紋、皮疹、四肢冷、出血等,且符合下列任何一條:血培養(yǎng)或無菌腔培養(yǎng)出LM。

    1.2研究方法

    收集李斯特菌感染新生兒及其母親的一般情況、臨床表現(xiàn)、圍生期因素、實(shí)驗室檢查及影像檢查結(jié)果,治療情況及預(yù)后等臨床資料,進(jìn)行詳細(xì)分析和總結(jié)。

    2結(jié)果

    2.1新生兒一般資料

    李斯特菌敗血癥新生兒17例,11例本院出生,6例外院轉(zhuǎn)入,其中男9例,女8例;足月兒6例,早產(chǎn)兒11例;低出生體重兒9例,出生體重(2 430.0±757.0)g;剖宮產(chǎn)13例,陰道分娩4例;羊水污染6例。

    2.2母親圍生期情況

    母親平均年齡(30.7±5.5)歲,產(chǎn)前發(fā)熱8例,宮內(nèi)窘迫9例,胎膜早破3例,胎盤病理檢查急性絨毛膜羊膜炎10例。母親產(chǎn)前血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)(white blood-cell counts,WBC)>16×109/L 5例或產(chǎn)前C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)異常(>8mg/L)7例,產(chǎn)前血培養(yǎng)結(jié)果李斯特菌感染3例,產(chǎn)前使用抗生素12例,見表1。

    表1 17例李斯特菌敗血癥患兒母親臨床資料

    2.3新生兒臨床資料及實(shí)驗室檢查

    10例患兒生后即發(fā)病,出生24h內(nèi)出現(xiàn)癥狀者4例,生后6天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者2例,生后9天出現(xiàn)癥狀者1例;首發(fā)癥狀中呼吸急促9例,發(fā)熱6例,呼吸困難2例,低體溫2例,皮疹2例,驚厥1例。生后24h內(nèi)CRP升高者14例,外周血WBC≥25×109/L 1例,<5×109/L 2例;血小板<100×109/L 2例;腦脊液WBC計數(shù)異常(>20×106/L)10例,雙份外周血培養(yǎng)陽性17例,送檢腦脊液化驗16例,腦脊液培養(yǎng)陽性7例,未做1例。初次選擇抗生素有8例為哌拉西林他唑巴坦鈉,7例為頭孢類抗生素,12例血培養(yǎng)報告后聯(lián)合應(yīng)用氨芐青霉素或青霉素。3例患兒需要常壓氧療,2例患兒需要無創(chuàng)輔助通氣治療,5例患兒需要有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療,頭顱超聲檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ~Ⅱ級顱內(nèi)出血5例,腦積水1例,頭顱磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)損傷6例,腦膿腫1例,腦積水1例,見表2、表3、表4。

    2.4新生兒結(jié)局

    治愈12例(70.59%),簽字出院3例(17.65%),死亡2例(11.76%),其中1例搶救無效死亡,1例放棄后院內(nèi)死亡)。搶救無效死亡病例為外院轉(zhuǎn)入,胎齡38+1周,出生后10h發(fā)病,外院的血培養(yǎng)結(jié)果提示李斯特菌感染,外院給予“頭孢哌酮”抗感染治療,轉(zhuǎn)運(yùn)過程及入院后給予美洛培南及氨芐西林鈉聯(lián)合抗感染治療,生后24h病情加重,搶救無效死亡;簽字出院放棄治療3例(17.65%),自動出院患兒電話隨訪結(jié)果如下:1例患兒住院48天,出院前發(fā)生腦積水簽字出院后1周在本市兒童醫(yī)院再次住院,間斷治療近1年,現(xiàn)3歲5個月,體??;2例于住院第5天和12天出院時需要靜脈營養(yǎng)支持治療,簽字出院后1例轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院繼續(xù)治療2周,1例未治療自行居家護(hù)理,現(xiàn)1例1歲3個月,另1例3歲5個月,自述患兒體健。

    表2 17例李斯特菌敗血癥新生兒臨床資料

    表3 17例李斯特菌敗血癥新生兒實(shí)驗室檢查及抗生素治療情況

    表4 17例李斯特菌敗血癥新生兒影像學(xué)特征

    3討論

    李斯特菌感染產(chǎn)婦常因胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水污染緊急剖宮產(chǎn)或因絨毛膜羊膜炎誘發(fā)早產(chǎn)。有研究報道,胎兒合并羊水污染、生后窒息發(fā)生率增高[4]。本研究17例新生兒中,早產(chǎn)兒11例,占64.70%,羊水污染及宮內(nèi)窘迫比例較高,生后Apgar評分異常占35.30%,明顯高于未感染者,均與國外報道相似[4]。

    3.1李斯特菌感染的臨床癥狀

    既往研究認(rèn)為,腹瀉、嘔吐等胃腸道炎癥是孕產(chǎn)婦李斯特菌感染的主要表現(xiàn),但最近一項國外研究認(rèn)為,發(fā)熱、外周血WBC>16×109/L為孕產(chǎn)婦李斯特菌感染的首要表現(xiàn)[5],國內(nèi)武愛榮等[6]報道8例妊娠期感染李斯特菌臨床特點(diǎn)為8例均不同程度發(fā)熱,5例有上呼吸道癥狀,僅2例出現(xiàn)腹痛,可見發(fā)熱可能是妊娠期李斯特菌感染最常見癥狀,本研究顯示母親產(chǎn)前發(fā)熱8例,產(chǎn)時血WBC>16×109/L 5例,胎盤病理結(jié)果顯示有6例提示不同程度急性絨毛膜羊膜炎,2例外院未做,與國內(nèi)外報道一致。因此,對于發(fā)熱的孕產(chǎn)婦應(yīng)及時盡早完善血常規(guī)及CRP、病原學(xué)檢測等相關(guān)檢查,分娩后及時送檢胎盤病理,進(jìn)一步明確診斷,指導(dǎo)母嬰治療;本研究中病死率為11.76%,明顯高于其他細(xì)菌感染患者,考慮因為LM對頭孢菌素耐藥,本研究中產(chǎn)前治療抗生素都選擇頭孢菌素類抗生素,這可能導(dǎo)致產(chǎn)后新生兒治療失敗,考慮妊娠期LM感染治療建議首選或聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林或青霉素類抗生素。

    3.2李斯特菌感染與早產(chǎn)

    新生兒李斯特菌敗血癥分為早發(fā)現(xiàn)和晚發(fā)型,早發(fā)型(1~7天)常見于早產(chǎn)兒,往往為宮內(nèi)感染所致,母親在分娩前多有發(fā)熱、腹瀉等感染癥狀,分娩時可有羊水污染,常出現(xiàn)呼吸困難,呼吸暫停,以及出現(xiàn)新生兒敗血癥癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)化膿性腦膜炎,可遺留嚴(yán)重后遺癥[7]。晚發(fā)型(8~28天)多見于足月兒。有研究報道,胎齡越小,體重越低的新生兒感染李斯特菌后臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重,病死率越高,預(yù)后越差[8]。本研究17例患兒中,64.70%(11/17)為早產(chǎn)兒,提示李斯特菌感染可能導(dǎo)致早產(chǎn),也可能早產(chǎn)是李斯特菌感染的高危因素。本組中有16例新生兒為早發(fā)型感染,1例為晚發(fā)型感染,都以敗血癥為主,均有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),且7例需要呼吸機(jī)輔助通氣治療,證明李斯特菌感染易導(dǎo)致呼吸衰竭。

    3.3李斯特菌感染易導(dǎo)致化膿性腦膜炎

    新生兒李斯特菌感染易導(dǎo)致化膿性腦膜炎,張鸞等[9]報道9例新生兒李斯特菌敗血癥中5例合并化膿性腦膜炎,發(fā)生率55.56%,蔣琦等[10]報道11例新生兒李斯特菌敗血癥中7例合并化膿性腦膜炎,發(fā)生率為63.64%,與本研究中化膿性腦膜發(fā)生率(58.82%,10/17)接近,本研究中合并化膿性腦膜炎經(jīng)正規(guī)抗感染治療后,部分預(yù)后較好,隨訪頭顱超聲Ⅰ~Ⅱ級顱內(nèi)出血5例,3例因擔(dān)心遠(yuǎn)期預(yù)后不良簽字自動出院,因為李斯特菌感染病例并發(fā)化膿性腦膜炎比例高,易導(dǎo)致家屬失去救治信心導(dǎo)致自動出院率高,故均應(yīng)及時完善腦脊液檢查及時選用敏感抗生素治療,減少后遺癥發(fā)生,動態(tài)隨訪頭顱超聲和MRI,指導(dǎo)后續(xù)治療。

    3.4李斯特菌感染的抗生素選擇

    李斯特菌細(xì)胞膜上存在至少5種青霉素結(jié)合蛋白,可與阿莫西林結(jié)合而不能與頭孢類抗生素結(jié)合,因此對頭孢類抗生素天然耐藥[11]。因此,目前氨芐西林和青霉素是治療李斯特菌感染的一線藥物。另外國內(nèi)已有氨芐青霉素耐藥報道[12]。如果對青霉素過敏者可選用氨基糖甙類、紅霉素及萬古霉素等[13]。雖然對李斯特菌感并不主張首選美羅培南,但美羅培南在體外對李斯特菌有很強(qiáng)的滅菌作用,且臨床上也有研究報道美羅培南成功治療李斯特菌感染的病例[14]。本研究中李斯特菌的藥敏結(jié)果顯示對青霉素、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明等抗菌藥物具有很好的敏感性,尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株,考慮與整體發(fā)病率低有關(guān)。本研究同時發(fā)現(xiàn),對于初始經(jīng)驗性抗感染治療選用哌拉西林他唑巴坦鈉的8例患兒,根據(jù)藥敏結(jié)果后及時調(diào)整抗生素治療方案,給予哌拉西林他唑巴坦鈉聯(lián)合氨芐西林鈉抗感染治療,有6例患兒治愈出院,未遺留后遺癥。7例患兒初始經(jīng)驗性選擇頭孢類抗生素聯(lián)合青霉素治療,4例患兒痊愈出院,1例患兒簽字出院;88.20%患兒聯(lián)合青霉素、氨芐西林或美羅培南中的一種。本研究中有3例患兒美羅培南聯(lián)合氨芐西林治療,其中1例因病情危重?fù)尵葻o效死亡,1例因出現(xiàn)腦積水并發(fā)癥簽字出院。2019版《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識》[15]介紹國外建議氨芐西林聯(lián)合慶大霉素協(xié)同治療新生兒李斯特菌感染,但慶大霉素可能有耳毒性及腎毒性作用,使用中需要密切監(jiān)測血藥濃度,但我國絕大部分醫(yī)院不能監(jiān)測慶大霉素血藥濃度,而且我國有關(guān)部門已明確規(guī)定在<6歲小兒禁用氨基糖苷類抗菌藥物,因此新生兒期使用受到限制。因此,在臨床治療中,需結(jié)合藥敏試驗及患兒臨床癥狀,合理選擇敏感性抗生素治療,有利于減少耐藥菌的產(chǎn)生,對于危重病例可聯(lián)合用藥,降低病死率。

    有國外報道新生兒李斯特菌感染死亡率為20%[16],國內(nèi)李文麗等[17]報道16例新生兒李斯特菌感染病死率為12.5%,但另有18.8%病例放棄治療,本研究中積極搶救無效死亡2例,死亡率為11.76%,簽字自動出院率17.65%(3例自動出院,新生兒李斯特菌感染病死率較高,合并中樞感染易導(dǎo)致家屬放棄治療,如果不繼續(xù)正規(guī)治療,預(yù)后可能較差)。

    新生兒李斯特菌感染在我國不多見,多為母嬰傳播,感染后病情兇險,進(jìn)展快,易出現(xiàn)呼吸衰竭,早發(fā)型敗血癥及中樞感染,導(dǎo)致不良結(jié)局,因此對于圍產(chǎn)期存在母親分娩前2周內(nèi)有發(fā)熱病史、流感樣癥狀、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、生后窒息的早產(chǎn)兒,應(yīng)高度注意李斯特菌感染的可能性,產(chǎn)前抗生素選擇需要考慮使用青霉素和(或)氨芐青霉素,并及時送血培養(yǎng),胎盤病理檢查以指導(dǎo)后續(xù)治療并降低新生兒病死率和并發(fā)癥發(fā)生率;當(dāng)新生兒有發(fā)熱、呼吸異常、皮疹等癥狀時應(yīng)高度懷疑敗血癥可能,需要注意監(jiān)測感染指標(biāo)變化;同時根據(jù)經(jīng)驗盡早使用青霉素或者氨芐西林抗感染治療,應(yīng)積極行血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng),明確病原菌,動態(tài)監(jiān)測腦脊液,做到早期診斷,早期治療,足療程治療,降低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。

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