施衛(wèi)琴,沈磊芬,蔡麗文
(湖州市婦幼保健院婦女保健科,浙江 湖州 313000)
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是目前最常見的妊娠并發(fā)癥,其是由于胰島素的拮抗激素分泌不足,進(jìn)而糖耐量發(fā)生異常所導(dǎo)致的[1],隨著肥胖癥患病率的增加和產(chǎn)婦年齡的提高,全球GDM發(fā)病率不斷上升,這增加了臨床醫(yī)療系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[2-3]。全球GDM的患病率為1.8%~31%,我國的患病率約為20.3%[4]。同時生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變,也導(dǎo)致發(fā)病率不斷的升高。研究表明,GDM的發(fā)生和遺傳因素、環(huán)境因素、社會因素等均有一定的相關(guān)性[5]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy,MNT)是GDM孕婦血糖控制的一線治療方法,目的是調(diào)整膳食將血糖控制在正常范圍內(nèi),同時也要避免過分限制能量攝入而導(dǎo)致出現(xiàn)低血糖和酮癥狀態(tài),并確保孕婦及胎兒合理科學(xué)的營養(yǎng)攝入,降低母嬰并發(fā)癥[6]。本文分析了妊娠期糖尿病的影響因素因素,并探索個體化MNT干預(yù)和傳統(tǒng)MNT干預(yù)的差別,報道如下。
選取2019年3月至2019年10月在我院進(jìn)行保健的孕婦300例,按照是否患有GDM分為對照組(100例)和病例組(200例)。將病例組隨機(jī)分為兩組,每組各100例,分別實施個體化MNT和傳統(tǒng)化MNT干預(yù)。GDM組納入標(biāo)準(zhǔn):①之前未被診斷為顯性糖尿病的孕婦,孕24~28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT),空腹、服糖后1和2h血糖中的任何一項為異常者,可診斷為GDM,即空腹血糖≥5.1mmol/L,服糖后1h血糖≥10.0mmol/L,服糖后2h血糖≥8.5mmol/L[3,7];②依從性較高;③所有患者均知情本次研究,并簽署同意書表示自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有糖尿病病史者;②已予藥物治療GDM者;③合并其他妊娠期合并癥者。所有孕婦的年齡段均在22~44歲,平均(33.2±2.3)歲。該研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。
采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷,由統(tǒng)一培訓(xùn)后的中高年資的醫(yī)生對孕婦進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括:孕次、糖尿病家族史、被動吸煙、孕前運動、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕期增重、喜愛甜食、文化程度、睡眠質(zhì)量、人均月收入、年齡等[8]。
個體化MNT干預(yù):每位入組孕婦回憶入組前一周內(nèi)具有常態(tài)化的一天的食物明細(xì)及運動量,輸入NQA—PI個體營養(yǎng)檢測分析儀,根據(jù)個體化報告,由營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)個人的飲食習(xí)慣和活動量,為每位GDM孕婦制定個體化MNT治療方案,包括每日科學(xué)健康的進(jìn)食配方、日活動量、方案執(zhí)行情況等。對孕婦血糖進(jìn)行監(jiān)測,如果不穩(wěn)定需要增加監(jiān)測的次數(shù),促使各項指標(biāo)都在正常水平中。患者如果在經(jīng)過運動和合理飲食之后血糖仍然較高的需要每周到醫(yī)院復(fù)查一次,體重和血糖控制的比較理想的患者,需要2~3周到醫(yī)院復(fù)診一次[9]。血糖的理想標(biāo)準(zhǔn)為:沒有明顯的饑餓感,餐前30min或者空腹血糖的是3.4~5.3mmol/L,餐后2h和睡覺前的都是4.5~6.7mmol/L。如果經(jīng)過干預(yù)之后的患者血糖仍然比較高可以和內(nèi)分泌的醫(yī)生進(jìn)行溝通,制定飲食控制和胰島素治療的方案。
傳統(tǒng)化MNT干預(yù):采用傳統(tǒng)的健康教育資料閱讀、小講座等形式,對妊娠期糖尿病患者進(jìn)行群體性、非針對性干預(yù)。
表1 變量賦值表
單因素Logistic回歸分析顯示,病例組和對照組間年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、人均月收入、不同孕次、被動吸煙、文化程度、糖尿病家族史、喜愛甜食等因素均存在顯著差異(均P<0.05),兩組在孕前運動、睡眠質(zhì)量、孕期增重?zé)o顯著差異(均P>0.05),見表2。
表2 妊娠期糖尿病單因素分析[n(%)]
多因素分析顯示,年齡≥35歲、人均月收入<4 000元、孕期增重≥12.5kg、孕前體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、經(jīng)歷被動吸煙、有糖尿病家族史是GDM發(fā)生的危險因素(均P<0.05),睡眠質(zhì)量好、孕前運動頻率高是保護(hù)因素(均P<0.05),見表3。
表3 妊娠期糖尿病多因素Logistic回歸分析
妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率在個體化MNT組、傳統(tǒng)MNT組和對照組之間存在顯著性差異,個體化MNT組妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)MNT組(χ2=7.143,P<0.05),但是巨大兒、足月小樣兒、肝內(nèi)膽汁淤積癥、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)(疤痕子宮除外)等的發(fā)生率,組間無顯著性差異(均P>0.05)。見表4。
表4 各組妊娠結(jié)局、妊娠并發(fā)癥、新生兒健康情況對比[n(%)]
鑒于妊娠期糖尿病對妊娠結(jié)局、圍產(chǎn)期發(fā)病率和慢性疾病發(fā)展的不利影響,以及近年來GDM的發(fā)病率不斷上升,探索與GDM相關(guān)的影響因素對GDM的預(yù)防策略至關(guān)重要。本研究經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn),年齡≥35歲、人均月收入<4 000元、孕期增重≥12.5kg、孕前體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、經(jīng)歷被動吸煙、有糖尿病家族史是GDM發(fā)生的危險因素(均P<0.05),睡眠質(zhì)量好、孕前運動頻率高是保護(hù)因素(均P<0.05)。在美國進(jìn)行的一項大型前瞻性研究中,40歲以上的女性與30歲以下的女性相比,在調(diào)整了其他主要風(fēng)險因素之后GDM的風(fēng)險增加了兩倍以上[10]。雖然本研究設(shè)計與其有所差異,但也發(fā)現(xiàn)在調(diào)整各因素之后,年齡≥35歲的孕婦患GDM的風(fēng)險是35歲以下孕婦的1.151~3.688倍。同樣,既往研究表明孕前體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、孕婦和父親吸煙、有糖尿病家族史、多胎次(孕周>20周)、低碳水化合物但高動物脂肪和蛋白質(zhì)的飲食以及西方飲食模式(大量攝入紅肉、甜食等)是GDM的顯著危險因素[4],同樣與GDM相關(guān)的遺傳病變異也被陸續(xù)報道[11]。這與本研究的結(jié)果相似,此外本研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷被動吸煙與孕婦和父親吸煙同樣是GDM的危險因素,但未發(fā)現(xiàn)胎次與GDM的相關(guān)關(guān)系。據(jù)報道,懷孕期間和懷孕前的體育鍛煉可以降低GDM的風(fēng)險,大約45%的GDM病例是可以通過懷孕前的健康飲食、保持體重指數(shù)<25kg/m2、每天鍛煉30分鐘以上以及避免吸煙來預(yù)防的[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)了運動頻率較高、有著較好睡眠質(zhì)量和較高經(jīng)濟(jì)收入的孕婦患病風(fēng)險會顯著降低。
GDM代謝異常包括胰島素抵抗的增加和細(xì)胞缺陷。在許多情況下,這些缺陷很可能在懷孕前就存在了,特別是在糖尿病和肥胖癥高發(fā)人群中。GDM孕婦的新陳代謝會發(fā)生顯著變化,由胎盤分泌的激素(如絨毛膜促性腺激素和胎盤生長激素)和其他介體促進(jìn)了外周胰島素抵抗的生理狀況發(fā)生,而孕產(chǎn)婦年齡增加和孕前超重都會使這種狀況惡化[13],此外與肥胖相關(guān)的炎癥和腫瘤壞死因子同樣會破壞胰島素信號級聯(lián)反應(yīng)。
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是治療所有GDM孕婦的基礎(chǔ),大約80%~90%的女性僅使用MNT就能達(dá)到治療目標(biāo)[14]。生活方式的干預(yù)有多種益處,包括減少巨大兒的風(fēng)險、減少新生兒肥胖以及增加實現(xiàn)產(chǎn)后體重目標(biāo)的可能性。本研究提示:個體化MNT組妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)MNT組(χ2=7.143,P<0.05),但是在其他妊娠結(jié)局、妊娠并發(fā)癥、新生兒健康情況等方面卻沒有明顯差異。這有可能和人們的健康意識和健康宣教增加有關(guān),孕婦會在孕期更加注重飲食和運動,以及規(guī)律孕檢等。另外,本研究各組的發(fā)病率均較低,后續(xù)研究應(yīng)該進(jìn)一步增大樣本量,將有利于探索MNT干預(yù)的效果。
綜上所述,年齡≥35歲、人均月收入<4 000元、孕期增重≥12.5kg、孕前體質(zhì)量指數(shù)≥25kg/m2、經(jīng)歷被動吸煙、有糖尿病家族史是GDM發(fā)生的危險因素,睡眠質(zhì)量好、孕前運動頻率高是保護(hù)因素,在臨床上應(yīng)綜合考慮并及時干預(yù),以降低GDM的發(fā)生率,從而預(yù)防不良出生結(jié)局的發(fā)生。