不同鎮(zhèn)痛方式對分娩的鎮(zhèn)痛效果及其對分娩結(jié)局的影響

林君飛，梁 剛，林雪芹

(溫嶺市婦幼保健院產(chǎn)科,浙江 溫嶺 317500)

自然分娩是對新生兒和產(chǎn)婦最佳的一種分娩方式，但我國剖宮產(chǎn)率呈不斷上升趨勢，而孕產(chǎn)婦對陰道分娩引起的疼痛恐懼是造成選擇剖宮產(chǎn)的最常見原因之一[1]。分娩時劇烈疼痛會導(dǎo)致焦慮、疲倦并消耗大量能量，且焦慮會激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放壓力荷爾蒙，從而導(dǎo)致子宮收縮功能障礙和分娩時間延長，同樣疲勞是原發(fā)性功能障礙、宮頸擴張繼發(fā)性停止以及分娩活躍期障礙的原因之一[2]。因此，選擇一種安全、有效且讓產(chǎn)婦滿意的鎮(zhèn)痛方式尤為重要。靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛價格便宜，技術(shù)門檻相對較低，其中，瑞芬太尼比其他阿片類藥物能更好地緩解分娩時的疼痛，并且作為分娩時的一種選擇越來越受歡迎；硬膜外鎮(zhèn)痛最常見，麻醉劑由藥物混合物組成，可以使每種藥物的濃度降低，從而將潛在的副作用降到最低[3]。因此，為探究上述兩種不同鎮(zhèn)痛方式對分娩的鎮(zhèn)痛效果及對分娩結(jié)局的影響，本文報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年3月至2020年3月間于溫嶺市婦幼保健院自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的140例自然分娩產(chǎn)婦為研究對象，按照不同鎮(zhèn)痛方式分為觀察組(70例)與對照組(70例)。觀察組患者給予瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛；對照組患者給予羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ～Ⅱ級；②足月(孕周≥37周且<41周)、單胎；③年齡20～38歲；④自愿要求分娩鎮(zhèn)痛。排除標準：①合并妊娠期并發(fā)癥；②麻醉禁忌者；③胎兒可能存在宮內(nèi)窘迫、巨大兒等異常者；④產(chǎn)程進展異常者。產(chǎn)婦及家屬均知情并簽署同意書。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審批。

觀察組中，年齡21～34歲，平均年齡(27.38±5.46)歲；孕周37～40周，平均孕周(38.94±0.74)周；平均孕次(1.69±0.38)次。對照組中，年齡23～32歲，平均年齡(27.50±4.21)歲；孕周37～40周，平均孕周(38.65±0.69)周；平均孕次(1.71±0.45)次。兩組間一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組具有可比性。

1.2鎮(zhèn)痛方式

于產(chǎn)婦規(guī)律宮縮，宮頸管消退，宮口開至1cm及以上時進入待產(chǎn)室，對產(chǎn)婦子宮收縮和胎心等情況進行持續(xù)的監(jiān)測，開放靜脈，給予產(chǎn)婦鼻導(dǎo)管吸氧(每分鐘3L)。觀察組：給予瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，以20μg/mL瑞芬太尼為泵液，將瑞芬太尼于產(chǎn)婦宮縮即將來臨時給予靜脈推注，背景劑量為0.04μg/(kg/min)，首次劑量為0.4μg/kg，以濃度0.4μg/kg為自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)劑量，以3min為鎮(zhèn)痛泵鎖定時間。對照組：給予羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛，硬膜外穿刺置管選擇L2～L3椎間隙正中入路，以0.068%羅哌卡因混合0.3μg/mL舒芬太尼為泵液，背景劑量為6～8mL，首次劑量為6～8mL，PCA劑量為5mL，鎮(zhèn)痛泵鎖定時間20min。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵停用均于胎兒娩出會陰縫合結(jié)束時。

1.3觀察指標

①觀察兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后10min和鎮(zhèn)痛后60min疼痛情況，采用數(shù)字疼痛分級法(Numerical Rating Scale，NRS)評價，評分0～10分，評分越高疼痛越明顯；②觀察兩組持續(xù)鎮(zhèn)痛時間和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)；③觀察兩組不同產(chǎn)程時間；④觀察兩組新生兒出生1min和出生5min的Apgar評分值；⑤觀察兩組鎮(zhèn)痛滿意度，包括很滿意、滿意和一般滿意，以很滿意率與滿意率之和為總滿意率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組NRS評分比較

觀察組與對照組在鎮(zhèn)痛前NRS評分無顯著性差異(P>0.05)。觀察組鎮(zhèn)痛后10min和鎮(zhèn)痛后60min的NRS評分低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為16.058、8.212，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組NRS評分比較分)

2.2兩組鎮(zhèn)痛時間和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

觀察組鎮(zhèn)痛時間顯著長于對照組，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)顯著少于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為8.977、11.630，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛時間和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

2.3兩組不同產(chǎn)程時間比較

觀察組與對照組在第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間和第三產(chǎn)程時間比較上無統(tǒng)計學(xué)差異(t值分別為0.565、0.363、0.639，均P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同產(chǎn)程時間比較

2.4兩組Apgar評分比較

兩組間新生兒出生1min和出生5min的Apgar評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組Apgar評分比較分)

2.5兩組產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛滿意度比較

觀察組產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛總滿意率(95.71%)顯著高于對照組(80.00%)，χ2=8.101，P<0.05，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛滿意度比較

3討論

3.1不同鎮(zhèn)痛方式結(jié)果的比較

本研究結(jié)果表明，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛法對分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛法。其中，觀察組鎮(zhèn)痛后10min和鎮(zhèn)痛后60min的NRS評分低于對照組，觀察組鎮(zhèn)痛時間長于對照組，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于對照組，且產(chǎn)婦對瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛法滿意度高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，兩種方式在各個產(chǎn)程的時長和新生兒出生1min和5min的Apgar評分方面無明顯差異。但余怡冰等研究表明，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛的分娩鎮(zhèn)痛效果不如羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛法確切及穩(wěn)定，但是產(chǎn)婦及家屬滿意度較高，這可能與靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛法操作簡單，創(chuàng)傷較小有關(guān)[4]。本研究的鎮(zhèn)痛效果的結(jié)果與其存在差異，這或許是研究設(shè)計以及研究人群等的差異所導(dǎo)致的。

3.2分娩疼痛對分娩的影響

產(chǎn)婦分娩包括3個產(chǎn)程，而在分娩中，以前2個產(chǎn)程為最疼痛。在分娩過程中，疼痛的生理影響非常明顯。分娩疼痛會導(dǎo)致收縮期每分鐘通氣量和氧氣消耗量顯著增加，過度換氣會導(dǎo)致產(chǎn)婦的氧合血紅蛋白解離曲線向左移動，減少向胎兒的氧氣運輸；同時分娩的痛苦和壓力會激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺和腎上腺素分泌，使得子宮血流減少、心輸出量和血壓升高以及子宮收縮不協(xié)調(diào)，造成產(chǎn)程停滯或延長，從而不利于母嬰預(yù)后；另外，焦慮會加重分娩過程中疼痛的感覺，憂慮和焦慮會以及分娩疼痛會增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險及影響分娩后的恢復(fù)[5-6]，而這些不良影響都可以通過有效的鎮(zhèn)痛來糾正[7]。

3.3羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛

減輕分娩時的疼痛有很多不同的方法。包括通過在脊柱神經(jīng)根周圍注射麻醉藥物的硬膜外鎮(zhèn)痛，肌肉注射或連續(xù)靜脈注射阿片類藥物，以及使用氧化亞氮等吸入鎮(zhèn)痛。目前，控制分娩疼痛的金標準是神經(jīng)軸阻滯，包括脊柱、硬膜外阻滯或脊柱-硬膜外聯(lián)合技術(shù)[6]。硬膜外鎮(zhèn)痛允許重復(fù)或連續(xù)給藥，藥物混合物由局部麻醉劑組成，通常帶有阿片類藥物，可使每種藥物的濃度較低，從而最大程度地降低了產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼是目前常見的一種分娩鎮(zhèn)痛方式。較低濃度的局部麻醉劑可導(dǎo)致較少的運動阻滯，而較低濃度的阿片類藥物則對產(chǎn)婦、胎兒或新生兒的全身作用較小。羅哌卡因作為長效酰胺類的一種局麻藥物，具有毒性小，運動、感覺阻滯分離，廣泛用于無痛分娩術(shù)[8]；舒芬太尼是是臨床麻醉常用的μl受體激動劑，能有效穿透血腦屏障，具有親和力強、藥效持久等特點[9]，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可發(fā)揮協(xié)同作用。

3.4瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛

瑞芬太尼是一種較新引進的沒有活性代謝物的強效、超短效阿片類藥物，比其他阿片類藥物能更好地緩解分娩時的疼痛。它的藥代動力學(xué)使得可以在分娩時采取靜脈滴定的方式給藥，并且可由病人自控鎮(zhèn)痛，并且可以降低新生兒呼吸抑制的風(fēng)險[3]。與硬膜外麻醉相比，瑞芬太尼PCA與母親呼吸抑制風(fēng)險增加無關(guān)，新生嬰兒在出生后5分鐘的Apgar評分也并不會更低，但卻增加了產(chǎn)婦呼吸驟停的風(fēng)險[10]。還需要進行更多的相關(guān)研究，以探討瑞芬太尼PCA對婦女和新生兒的副作用。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明，相對羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛法，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛對分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果更好，且產(chǎn)婦對該方式的鎮(zhèn)痛更滿意，同時兩種方式間的分娩結(jié)局無顯著差異。