任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童手功能的療效研究

吳 亮，李紅霞，趙 娜，許 秀，羅 亮，王 瓊，劉亞利，吳 楠

(陜西省康復(fù)醫(yī)院，陜西 西安 710065)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)，簡稱腦癱，是由發(fā)育不成熟的大腦先天性發(fā)育缺陷或獲得性因素等導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷所致?；疾÷蕿槊? 000個(gè)活產(chǎn)兒中有2.0～3.5例。目前公認(rèn)對(duì)腦癱有效的治療方法有神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法和傳統(tǒng)康復(fù)療法、肉毒桿菌毒素A、中醫(yī)中藥、按摩、針灸、熏蒸等[1]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(task-oriented training，TOT)是按照運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)原理,針對(duì)有運(yùn)動(dòng)功能障礙的兒童在技能中出現(xiàn)的問題，進(jìn)行深度分析，設(shè)計(jì)出相對(duì)應(yīng)的與兒童能力水平相當(dāng)?shù)娜蝿?wù)活動(dòng)，通過引導(dǎo)腦癱兒童實(shí)施，逐漸達(dá)到設(shè)定的功能目標(biāo)[2]。該方法基于運(yùn)動(dòng)控制理論，把訓(xùn)練獲得的功能泛化到兒童日常生活環(huán)境中。本研究利用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，探索腦癱兒童手功能及日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練策略，為腦癱兒童的科學(xué)康復(fù)治療提供實(shí)證和理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月在陜西省康復(fù)醫(yī)院住院治療的4～14歲痙攣型腦癱兒童，共60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》痙攣型腦癱(雙癱)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②手功能分級(jí)(manual ability classification system，MACS)為Ⅳ級(jí)及以上；③能聽懂簡單指令者；④兒童監(jiān)護(hù)人知情同意，且康復(fù)治療時(shí)間滿3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合康復(fù)訓(xùn)練及不能堅(jiān)持完成3個(gè)月治療者；②伴有嚴(yán)重癲癇及重度智力障礙者。將60例痙攣型腦癱(雙癱)兒童隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各30例。研究組男19例，女11例；學(xué)齡前16例，學(xué)齡期14例；MACSⅠ～Ⅱ級(jí)13例，MACS Ⅲ～Ⅳ級(jí)17例；平均(5.84±3.12)歲。對(duì)照組男17例，女13例；學(xué)齡前14例，學(xué)齡期16例；MACSⅠ～Ⅱ級(jí)15例，MACS Ⅲ～Ⅳ級(jí)15例；平均年齡(5.93±2.79)歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2訓(xùn)練方法

對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；研究組在常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。

1.2.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)療法：每天1次，每次30min；作業(yè)療法：每天1次，每次30min；言語及認(rèn)知訓(xùn)練：每天1次，每次30min。每周訓(xùn)練5天，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.2任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練

①將日常活動(dòng)的動(dòng)作基本成分進(jìn)行分解。②在《國際功能、殘疾和健康分類-兒童少年版》(international classification of functioning,disability and health-child and youth version,ICF-CY)框架下，觀察情景活動(dòng)中每名腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)能力、功能障礙程度。③分析每個(gè)兒童的優(yōu)勢，找出功能障礙活動(dòng)的缺失成分，并制定目標(biāo)。④為每名兒童設(shè)定與日常生活活動(dòng)相結(jié)合的、趣味性強(qiáng)的具體的活動(dòng)任務(wù)[3]。⑤制定詳細(xì)的康復(fù)治療計(jì)劃，預(yù)備書寫活動(dòng)分解訓(xùn)練中手指精細(xì)控制訓(xùn)練及手指分離訓(xùn)練：用拇指、示指和中指的指尖轉(zhuǎn)動(dòng)約花生豆的黏土球，用鑷子夾起小東西(如葡萄干、玉米粒、花生豆等)，用拇指及其他手指捏緊鑰匙并打開鐵鎖，用拇指、示指及中指旋轉(zhuǎn)螺絲釘和螺母，單手將一個(gè)紙球從該手掌移動(dòng)至指尖等。體位轉(zhuǎn)移活動(dòng)分解訓(xùn)練：用手支撐由坐位轉(zhuǎn)移至站立位，雙手使用助行器進(jìn)行前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)彎活動(dòng)訓(xùn)練(步行中語言交流、繞過障礙物)，椅子到輪椅的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，雙手驅(qū)動(dòng)輪椅進(jìn)行前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)彎活動(dòng)訓(xùn)練。⑥實(shí)施治療。

1.3療效觀察

兩組兒童治療前后用Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表-精細(xì)運(yùn)動(dòng)量表(Peabody Developmental Motor Scales-Fine Motor，PDMS-FM)、兒童殘疾評(píng)定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory，PEDI)進(jìn)行療效評(píng)估。由同一治療師對(duì)同一兒童治療前后進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 PDMS-FM評(píng)定結(jié)果

治療前兩組兒童PDMS-FM評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組DMS-FM評(píng)分均高于治療前，且研究組評(píng)分明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組兒童治療前后PDMS-FM評(píng)分比較

2.2 PEDI量表評(píng)定結(jié)果

治療前兩組兒童PEDI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組PEDI評(píng)分均高于治療前，且研究組評(píng)分明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組兒童治療前后PEDI分值比較

2.3研究組不同年齡段及不同MACS分級(jí)的兒童療效比較

治療后，研究組學(xué)齡期兒童PDMS-FM、PEDI評(píng)分均高于學(xué)齡前期兒童，MACSⅠ～Ⅱ級(jí)的兒童PDMS-FM、PEDI評(píng)分均高于MACSⅢ～Ⅳ級(jí)兒童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 研究組不同年齡段及不同MACS分級(jí)的兒童PDMS-FM與PEDI比較

3討論

3.1任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的康復(fù)療效

本研究結(jié)果表明，研究組兒童在3個(gè)月的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練后，PDMS-FM、PEDI得分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究組學(xué)齡期兒童手功能和日常活動(dòng)參與的康復(fù)效果較學(xué)齡前期兒童效果顯著，可能與學(xué)齡期兒童康復(fù)治療依從性高有關(guān)。MACSⅠ～Ⅱ級(jí)兒童的康復(fù)效果較MACSⅢ～Ⅳ級(jí)顯著。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練更加有利于提高腦癱兒童手功能及日常生活活動(dòng)。

3.2任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的應(yīng)用

基于運(yùn)動(dòng)控制理論產(chǎn)生的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練最具代表性的是臨床康復(fù)訓(xùn)練方法，該方法重點(diǎn)關(guān)注一個(gè)特定活動(dòng)中運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的效果及效率，注重功能性任務(wù)的訓(xùn)練及對(duì)環(huán)境改變的適應(yīng)性[4]。腦癱導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)通常以Bobath療法、Vojta療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)等為主，在改善姿勢、降低肌張力、誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)模式方面有一定效果。目前仍沒有更多的證據(jù)表明神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法可以提高腦癱兒童功能性運(yùn)動(dòng)技巧,其所誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)多為反射性運(yùn)動(dòng)，需要與日常生活活動(dòng)結(jié)合，進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，使兒童獲得功能性運(yùn)動(dòng)技巧。根據(jù)兒童個(gè)體能力和訓(xùn)練目標(biāo)設(shè)計(jì)具體的任務(wù)或活動(dòng)，以“運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)”理論為依據(jù)，通過主動(dòng)參與，引導(dǎo)兒童完成與日常生活相關(guān)的活動(dòng)任務(wù)，達(dá)到提高兒童運(yùn)動(dòng)功能和運(yùn)動(dòng)技巧的目的[5]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練著重于幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙者獲得解決問題的能力，相關(guān)理論和方法越來越廣泛地被應(yīng)用到各種運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療中，在腦癱患兒的應(yīng)用中更多地強(qiáng)調(diào)活動(dòng)參與[6]，使兒童以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的形式參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并逐步適應(yīng)環(huán)境的改變，有助于腦癱兒童適應(yīng)學(xué)校及社會(huì)環(huán)境，更好地主動(dòng)參與日常生活活動(dòng)。