低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血的原因及預(yù)防策略分析

張冬梅

現(xiàn)如今臨床在對進(jìn)行扁桃體摘除時常應(yīng)用低溫等離子扁桃體切除術(shù),這種手術(shù)方案手術(shù)時間短,術(shù)中出血少,不會產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛,所以更容易受到廣大醫(yī)患的認(rèn)可和支持。但是這種手術(shù)方案也存在著一定的不足之處,比如很多患者手術(shù)后很容易出現(xiàn)出血情況［1］。本文為了分析低溫等離子扁桃體切除術(shù)對患者進(jìn)行扁桃體摘除而導(dǎo)致術(shù)后出血的原因,特選擇本科室在近4 年內(nèi)經(jīng)過低溫等離子扁桃體切除術(shù)治療出現(xiàn)術(shù)后出血的30 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性分析本科室2016 年1 月～2020 年1 月收治的30 例低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血患者的臨床資料,其中男18 例,女12 例；年齡5～52 歲,平均年齡(38.15±12.05)歲。在此期間來本院進(jìn)行低溫等離子扁桃體切除術(shù)的患者共615 例,術(shù)后出血占4.88%；病史為1～125 個月,平均病史(56.05±23.84)個月；以反復(fù)咽喉疼痛為主訴的患者18 例,因打鼾、扁桃體肥大而入院治療的患者10 例,因扁桃體存在良性腫物而接受治療的患者2 例；扁桃體肥大程度：1 度8 例、2 度18 例、3 度4 例。因高血壓病史而口服阿司匹林的患者1 例,除此以外存在肝炎和腎炎患者1 例,胃炎1 例,術(shù)后3 d 內(nèi)進(jìn)入月經(jīng)期2 例。所有患者的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均為到本院進(jìn)行低溫等離子扁桃體切除術(shù)的患者；②所有患者意識清醒并具備有正常的交流能力［2］；③所有患者符合經(jīng)內(nèi)鏡低溫等離子手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)和指征；④患者的臨床資料完整,并且均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的鼻炎患者；②手術(shù)前就明確存在嚴(yán)重出血傾向的患者；③合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；④近期服用過抗血小板聚集類藥物的患者；⑤凝血功能障礙的患者；⑥精神異常或意識障礙的患者；⑦不能進(jìn)行正常的溝通與交流的患者［3］；⑧妊娠期和哺乳期的女性患者；⑨因各種原因無法完成本文研究工作而退出研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 回顧性分析所有患者的臨床資料,研究患者手術(shù)后出血的原因,并總結(jié)有效的預(yù)防策略。

1.3.2 治療方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行低溫等離子扁桃體切除術(shù),所有患者手術(shù)前均排除存在手術(shù)禁忌患者,手術(shù)設(shè)置切割7 檔,凝血3 擋。15 例患者術(shù)后進(jìn)行前后弓縫合,常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染和對癥治療。患者術(shù)后出血主要表現(xiàn)為反復(fù)性的血痰和鮮血,而且無法自動停止。其中1 例患者在手術(shù)后3 h 便出血,經(jīng)過檢查主要為扁桃體窩肌束存在出血,立刻在床旁進(jìn)行局麻下創(chuàng)面縫合止血。其余的患者出血時間均發(fā)生在手術(shù)后3～11 d,大部分患者出血集中在第5～7 天,止血時配合壓迫性止血、藥物性止血而取得效果的患者5 例；10 例患者通過表面麻醉,經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行觀察,確定出血部位,并通過低溫等離子刀頭進(jìn)行局部凝血,效果明顯；1 例患者因存在咽喉反射和反復(fù)出血而過于緊張,在全身麻醉下進(jìn)行探查止血,并取得效果；13 例選擇雙氧水棉球清除創(chuàng)面的血凝塊和污染物,通過棉球加壓、鉗夾等相關(guān)的手段,配合止血藥、輸液和抗感染治療獲得效果。

2 結(jié)果

30 例患者中,疾病類型：原發(fā)性出血患者5 例,繼發(fā)性出血患者25 例；出血部位：扁桃體上極9 例,扁桃體下極21 例；出血量：＜200 ml 患者26 例,≥200 ml患者4 例。見表1。所有患者經(jīng)過對癥治療后出血均得到控制,1～2 周內(nèi)痊愈出院。

表1 30 例患者術(shù)后出血情況分析(n,%)

3 討論

通過低溫等離子扁桃體切除術(shù)對患者進(jìn)行扁桃體摘除很容易導(dǎo)致術(shù)后出血,臨床有很多研究認(rèn)為,通過傳統(tǒng)手術(shù)方案進(jìn)行治療和低溫等離子扁桃體切除術(shù)進(jìn)行治療對患者術(shù)后出血發(fā)生幾率沒有明顯差異［4］,但因為這不是本文的討論重點,所以并沒有對此問題進(jìn)行進(jìn)一步的分析。本文的側(cè)重點是低溫等離子扁桃體切除術(shù)后導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血的風(fēng)險,并研究出血的嚴(yán)重性,總結(jié)治療的有效措施。

扁桃體手術(shù)后患者出現(xiàn)的出血一般存在兩種類型,其中一種為原發(fā)性出血,這種相對較少,出血多發(fā)生在手術(shù)后24 h 內(nèi),其主要是由術(shù)中止血不徹底而導(dǎo)致；另外一種是繼發(fā)性出血,出血多發(fā)生在手術(shù)后1 周左右,導(dǎo)致患者出血的原因包括脫膜、感染、飲食不當(dāng)、護(hù)理不當(dāng)?shù)认嚓P(guān)因素。全身麻醉的扁桃體切除術(shù)患者還會因為麻醉藥物殘留和手術(shù)區(qū)域、氣道黏膜區(qū)域存在腫脹、創(chuàng)傷等相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致患者存在較大的出血風(fēng)險?；颊咭坏┏霈F(xiàn)出血,將會加大患者再次進(jìn)入手術(shù)室的幾率,在全身麻醉的情況下進(jìn)行止血,但要盡量避免這種情況,以免患者治療過程中出現(xiàn)較大的風(fēng)險。

臨床一般依據(jù)Windfuhr 所提出的出血程度劃分對患者進(jìn)行出血程度的判斷,其在出血上一般劃分為1～5 度：1 度出血：患者通?？梢栽谑中g(shù)后自行停止,治療時也可僅通過冷敷等方案進(jìn)行干預(yù)；2 度出血：需要在局部麻醉之下通過相關(guān)手段(電凝、腎上腺素用藥、利多卡因浸潤)進(jìn)行止血［5］；3 度出血：需要在全身麻醉的狀態(tài)之下為患者進(jìn)行縫合,甚至需要進(jìn)行介入治療和輸血；4 度出血：因為出血而導(dǎo)致休克,為患者進(jìn)行頸外動脈結(jié)扎；5 度出血：患者病情嚴(yán)重,無論采取任何措施,患者會最終死亡。根據(jù)上述的觀點,本文的出血患者均在1～3度,并且存在1例原發(fā)性出血患者,1 例3 度出血患者,術(shù)后出血而導(dǎo)致的風(fēng)險嚴(yán)重程度明顯存在下降的趨勢。

扁桃體手術(shù)后出血應(yīng)進(jìn)行及時的處理,在手術(shù)適應(yīng)證和圍手術(shù)期應(yīng)積極的做好各項管理工作,特別是對于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者,或者合并肝炎、腎炎、反復(fù)性炎癥粘連、女性生理期的患者,這類患者很容易發(fā)生出血,應(yīng)對這一類患者提高警惕,予以重視,盡量減少因為相關(guān)因素而導(dǎo)致的出血。與此同時,手術(shù)后要積極對患者進(jìn)行抗感染,嚴(yán)格地采取有效措施減輕疼痛,減少咳嗽等對患者產(chǎn)生的影響。術(shù)后注意飲食的合理、均衡,以促進(jìn)創(chuàng)面更好的愈合。如果患者在干預(yù)過程中出現(xiàn)了出血事件,應(yīng)盡可能安撫患者的不良情緒,減輕患者的惶恐感,積極采取有效止血措施進(jìn)行止血,幫助患者進(jìn)行止痛,并安慰患者的情緒,這十分重要。

低溫等離子手術(shù)的嫻熟程度對患者術(shù)后出血也具有重要影響,尤其是手術(shù)刀頭的合理應(yīng)用及手術(shù)時間的嚴(yán)格把控。合理應(yīng)用刀頭,使刀頭和組織保持最適宜的距離,可通過對刀頭的側(cè)緣應(yīng)用來尋找間隙,并沿患者扁桃體的被膜通過點按式踩踏的切割手段進(jìn)行手術(shù),如進(jìn)行持續(xù)性的踩踏,則可能會因為等離子穿透到基層而使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血情況。治療過程中需將整個刀頭面壓在出血點上進(jìn)行3～4 s 的凝血處理,而且低溫等離子扁桃體切除術(shù)后常規(guī)做法是將等離子的刀頭標(biāo)注在患者姓名上進(jìn)行保存,一直到患者可以安全出院以后才能銷毀。如果在此期間存在出血的情況,就需要在內(nèi)鏡的直視之下對患者的出血部位進(jìn)行干預(yù)。另外在保證手術(shù)完美品質(zhì)的前提下,盡量縮短手術(shù)時間,以減輕周圍組織的損傷,利于術(shù)后出血的減少。

綜上所述,通過低溫等離子扁桃體切除術(shù)對患者進(jìn)行治療很容易導(dǎo)致患者因為周圍組織損傷較多、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后感染、護(hù)理不當(dāng)?shù)劝l(fā)生術(shù)后出血,而一旦發(fā)現(xiàn)患者出血就必須采取有效的手段對患者進(jìn)行止血,避免患者出現(xiàn)失血性風(fēng)險而導(dǎo)致意外事故,甚至危及生命。