甲亢性眼病導(dǎo)致復(fù)視的光學(xué)矯正

文 馮會超

甲狀腺相關(guān)性眼病是一種非傳染性的炎性疾病，常與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)，流行病學(xué)上研究表明它主要影響女性，患病率男女比例大約為1:6，60歲以上的男性患者患病風(fēng)險(xiǎn)可能會更高，患病風(fēng)險(xiǎn)的增加除了受年齡和性別影響外，還與其他疾病或病因有關(guān)，如：高血壓、糖尿病和吸煙等不良習(xí)慣均會增加甲狀腺相關(guān)性眼病的發(fā)病率，臨床上關(guān)于甲狀腺相關(guān)性眼病最常見的問題就是復(fù)視，本文希望通過典型病例分析，為行業(yè)同仁提供相關(guān)方面的診療參考。

1 病例一

1.1 病例詳情

患者，張某，52歲，男性，退休干部，于5年前被確診為甲狀腺相關(guān)性眼病，之前一直應(yīng)用漫反射透鏡來緩解復(fù)視情況，此次想解決雙眼視的問題來到筆者門診就診。

既往病史：患者患有高血壓和糖尿病，正在服用降血壓和降血糖的藥物進(jìn)行控制，甲狀腺功能目前平穩(wěn)，未用藥控制，無眼部手術(shù)史。

個人生活習(xí)慣：曾持續(xù)30年嗜煙史，每日約30～40支，4年前戒煙。

1.2 眼部情況檢查

雙眼裸眼視力：

OD：0.3

OS：0.3

針孔片不能提高視力。

眼前節(jié)檢查：雙眼上瞼遲落，眼球無明顯突出，結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，可見明顯點(diǎn)片狀上皮缺損，角膜熒光素染色（+），前房深淺正常，房閃（-），虹膜紋理清，未見明顯新生血管，色澤大致正常，瞳孔圓，3mm對光反應(yīng)靈敏，晶狀體密度增高。

小瞳下眼底檢查：視盤邊界清，色澤大致正常，視網(wǎng)膜血管走行及比例大致正常，未見明顯出血、滲出及血管瘤樣改變，黃斑區(qū)中心凹反光未見。

B超顯示：左眼上直肌梭型肥厚。

眼壓、免散瞳眼底照相、OCT等未見明顯異常。

CT提示：左眼上直肌肥厚增粗。

視功能檢查：

裸眼視力：

OD：0.3

OS：0.3

矯正視力：

OD：+1.25DS/-0.25DC×70=0.6

OS：+1.25DS/-0.25DC×110=0.6

試戴結(jié)果與目前配戴眼鏡沒有明顯區(qū)別，因?yàn)榛颊呦虢鉀Q復(fù)視問題，所以重新檢查眼位，注意到有向右傾斜的代償頭位，使用馬氏桿測量左側(cè)偏斜25△，于是給予25△的基底向下的棱鏡，注視5m遠(yuǎn)物體時(shí)復(fù)視像消失，于是給予全矯再加棱鏡后試戴，患者雙眼矯正視力均可達(dá)到最佳矯正視力，因?yàn)榛颊哂已蹫橹饕曆郏詫⒗忡R貼片加到了患者左眼鏡片上，最終并予以上皮生長因子滴眼液點(diǎn)眼，抗生素眼膏涂眼修復(fù)受損角膜上皮，夜間配戴濕房鏡。

1.3 復(fù)診情況

半個月后患者復(fù)診，患者眼部情況：角膜上皮稍粗糙，熒光素染色無明顯著染，眼球突出度、眼底散瞳檢查、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、視野、眼壓等均未見明顯變化。

患者主訴戴鏡后復(fù)視情況較前減輕，但是仍有復(fù)視情況，于是進(jìn)一步戴鏡測量眼位情況，發(fā)現(xiàn)有2△沒有完全矯正。

矯正視力：

OD：+2.00DS/-0.25DC×70=0.6

OS：+1.25DS/-0.25DC×110=0.6

考慮是因?yàn)樯⑼珯z查的原因使右眼有一部分隱藏的遠(yuǎn)視暴露出來。通過重新驗(yàn)光，在完全矯正的基礎(chǔ)上又給予基底向上2△加到右眼鏡片上，得到雙眼視力均為0.6。

患者此次提出有看近需求，所以又檢查了近附加：+2.50D，最終得出驗(yàn)光結(jié)果：

OD：+2.00D=0.5+，2△基底向上

OS：+1.25=0.5+，25△基底向下

基于此，原本建議患者配兩副眼鏡，各用來看遠(yuǎn)和看近，但是患者為了美觀以及方便要求一副眼鏡，充分溝通后，選用漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡進(jìn)行試驗(yàn)性配戴，為了平滑粘貼棱鏡貼片，所以選擇了外表面設(shè)計(jì)的漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，雖然視野會有影響，但是外表面設(shè)計(jì)的鏡片對眼球運(yùn)動要求相對小一點(diǎn)，最后患者配戴眼鏡后：

OD：+2.00D=0.5-，2△基底向上

OS：+1.25=0.5-，25△基底向下

患者戴鏡后，視遠(yuǎn)沒有復(fù)視，視近復(fù)視減輕，自覺滿意。

1.4 原因分析

分析患者仍然有復(fù)視，原因可能與視近時(shí)的輻輳運(yùn)動有關(guān)，雙眼輻輳后視軸不能在最佳有效棱鏡位置，所以仍會有復(fù)視像出現(xiàn)，此后患者失訪。

1.5 后續(xù)反饋

患者一年多后復(fù)診，在此期間患者行斜視矯正術(shù)（具體手術(shù)方式不詳）。

眼部情況檢查：

OD：+2.00D=0.6

OS：+1.25D=0.6

斜視度減少到20△基底向下，但是同時(shí)發(fā)現(xiàn)了10△的基底向內(nèi)的外斜視，患者眼部情況穩(wěn)定，視力無明顯降低，雖然檢查有10△的基底向內(nèi)的外斜視，但是患者并沒有水平復(fù)視的主訴，使用手持四孔燈檢查40cm～2m有雙眼視并可以融合，無抑制或復(fù)視現(xiàn)象，而在2m以上的地方發(fā)現(xiàn)左眼抑制。根據(jù)患者用眼習(xí)慣，患者訴驗(yàn)配漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡后視近不能持久，考慮還是因?yàn)閺?fù)視像的存在導(dǎo)致視疲勞的情況，所以本次給予了：OD：+2.00D，OS：+1.25D，基底向下的20△的貼片單光眼鏡，患者復(fù)視消失，最終選擇配鏡。

2 病例二

2.1 病例詳情

劉某，女，45歲，家庭主婦，半年前被確診為甲狀腺相關(guān)性眼病，自覺近2個月視物重影來就診。

既往病史：曾應(yīng)用藥物治療（具體不詳），目前全身情況穩(wěn)定，否認(rèn)吸煙飲酒史及其他全身病史。

2.2 眼部情況檢查

裸眼視力：

OD：0.5

OS：0.4

雙眼眼球突出約15mm，上眼瞼遲落明顯，雙眼各方向運(yùn)動均不同程度受限，第一眼位為正位，驗(yàn)光矯正視力：

OD：-1.50DS/-0.25DC×80=1.0

OS：-1.75DS/-0.25DC×90=1.0

全矯后檢查復(fù)視情況，行馬氏桿檢查。

患者主訴光帶在右，光點(diǎn)在左。遂在左眼加BO棱鏡，逐漸增加度數(shù)至光點(diǎn)與光帶重合，檢查棱鏡度數(shù)為25△。因患者病情尚未穩(wěn)定，不能進(jìn)行手術(shù)治療，于是予以全矯，為了方便日后病情變化時(shí)更換鏡片方便，左眼予以BO25△的棱鏡貼片，患者配戴后自覺癥狀減輕明顯且視力無明顯下降，予以矯正配鏡：

OD：-1.50DS/-0.25DC×80=1.0

OS：-1.75DS/-0.25DC×90=1.0

2.3 復(fù)診情況

2年后，患者來復(fù)診，行手術(shù)治療（具體手術(shù)方式不詳）后半年。

眼部情況檢查：

裸眼視力：

OD：0.3

OS：0.25

雙眼眼球突出約12mm，雙眼各方向運(yùn)動受限不明顯，復(fù)視基本消失，第一眼位為正位，驗(yàn)光檢查結(jié)果：

OD：-1.75DS/-1.25DC×80=1.0

OS：-2.50DS/-1.00DC×90=1.0

全矯試戴后無任何不適，因患者眼位正常，無復(fù)視癥狀，所以本次配鏡不予以添加棱鏡，只矯正屈光不正，最終重新配鏡。

3 病例討論

光學(xué)矯正甲狀腺相關(guān)性眼病引起的復(fù)視對于小度數(shù)的復(fù)視來說在臨床上是一個不錯的選擇，避免了手術(shù)的并發(fā)癥，同時(shí)可以保留雙眼單視功能，大大提升了患者生活質(zhì)量，該病例后期病情發(fā)展不得不行手術(shù)治療，病例一中雖然手術(shù)后垂直復(fù)視量減少，但仍然有復(fù)視問題不能解決，此時(shí)應(yīng)用光學(xué)矯正再次進(jìn)行，達(dá)到了患者滿意的效果，光學(xué)矯正在甲狀腺相關(guān)性眼病引起的復(fù)視中可以根據(jù)患者對視覺質(zhì)量的需求應(yīng)用在各個階段，均可以有很好的療效和較高的患者滿意度。

4 總結(jié)

在該病例報(bào)告中，患者為局限性的甲狀腺相關(guān)性眼病，病因很可能是高血壓、糖尿病和吸煙等多種因素綜合作用的結(jié)果。針對該病引起的復(fù)視，目前的治療方式包括棱鏡矯正、眼外肌手術(shù)和放射治療，低度數(shù)的斜視通過棱鏡矯正效果明顯，因?yàn)槔忡R矯正能力有限，超過棱鏡矯正最大度數(shù)的斜視需行眼外肌手術(shù)治療，必要時(shí)可用棱鏡作為術(shù)后欠矯或過矯的補(bǔ)充治療，應(yīng)用棱鏡矯正術(shù)后殘余斜視是目前比較普遍的應(yīng)用方式，患者在眼外肌手術(shù)前后均應(yīng)用棱鏡矯正復(fù)視情況，盡管已經(jīng)告訴患者戴鏡后視敏度以及對比敏感度會隨著棱鏡的增加而降低，但是患者仍然表示愿意通過應(yīng)用棱鏡來獲得雙眼視覺，同時(shí)這種光學(xué)治療方法也解決了患者生活中單眼視帶來的很多問題，并且提升了生活質(zhì)量，所以，可以認(rèn)為光學(xué)矯正可以安全地應(yīng)用在甲狀腺相關(guān)性眼病病程的任何階段。