左鎖骨下動脈轉流技術對主動脈夾層腔內隔絕術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響

夏克何, 李 偉

(內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特 010000)

Stanford B型主動脈夾層(Type B Aortic Dissection，TBAD)發(fā)病率逐年增加，是主動脈急危重癥，死亡率高[1]。主動脈夾層腔內隔絕術適用于治療絕大部分TBAD患者，且有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)支持[2]。但有關報道顯示，患者合并弓部復雜病變情況下，極大限制了主動脈夾層腔內隔絕術的實施，往往需要聯(lián)合其它治療方案，比如外科轉流術、煙囪手術等，以擴展主動脈夾層腔內隔絕術應用指征[3]。外科轉流術、煙囪手術等有其各自的優(yōu)缺點，因此，本研究主要對比左鎖骨下動脈轉流技術聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術與煙囪支架植入術聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年6月至2018年6月期間本院收治的43例TBAD患者的臨床資料，以上病例按照手術方法的不同分成A組(n=23)與B組(n=20)。納入標準：①行CT血管顯像，證實為復雜型TBAD；②均符合主動脈夾層腔內隔絕術適應證；③均不存在血液系統(tǒng)疾病。排除標準：①存在惡性腫瘤、風濕免疫性疾病等嚴重合并癥；②患有精神疾患；③病例資料、影像資料缺失；④不具備正常表達能力；⑤夾層逆撕累及升主動脈。

1.2方法:兩組均嚴格按照相關手術適應證實施。A組：行左鎖骨下動脈轉流技術聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術。①依據(jù)Mitchell等[4]的主動脈弓部劃分標準，A組病例主動脈夾層累及范圍均為Z2區(qū)，行左鎖骨下動脈轉流技術聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術，全部病例左側鎖骨下動脈受累，但是左側頸總動脈正常且兩血管間有充足錨定區(qū)。②氣管插管，全麻，行動脈監(jiān)測。③左鎖骨下動脈轉流技術：頭頸后仰，作弧形切口，切口長度60mm，位于胸骨上窩，與皮紋走形一致，牽拉胸鎖乳突肌，切斷部分頸淺、深肌，顯露雙側頸部總動脈、左鎖骨下動脈，并套帶備用。行CT血管顯像，結果提示椎動脈為左優(yōu)勢型，行左頸總動脈至左鎖骨下動脈分流術。術中進行連續(xù)縫合，縫合材料為Gore-tex帶環(huán)人工血管(規(guī)格：直徑8mm)、5/0 Prolene線，血管吻合完畢后，進行人工血管內排氣。再三檢查，證實患者并不存在活動性出血，即可逐層縫合。④主動脈夾層腔內隔絕術：支架均選擇Talent胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)(供貨廠家：美國美敦力公司)，直徑28mm、30mm、32mm、34mm、36mm，長度14cm、16cm、20cm。直視狀態(tài)下，經(jīng)單側股動脈穿刺，置入6F血管鞘，經(jīng)其送入6F豬尾導管，經(jīng)髂外動脈途徑，將導管送至升主動脈，送管同時進行造影，造影結果提示導管位于真腔內，送導管至弓部，同時進行造影，明確破口部位，準確送入加硬長導絲，再撤退造影導管、6F血管鞘。送入胸主動脈覆膜支架，送至破口(位于主動脈弓降部)，再次確認支架位于目標位置后，行控制性降壓至80/60mmHg，緩慢釋放支架，全部釋放后，撤出輸送器。取造影導管，將其沿導絲再次送入，進行造影，造影結果提示支架位置放置準確、破口封閉。逐層縫合，術畢。B組行煙囪支架植入術聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術。B組病例單煙囪技術治療、雙煙囪技術治療分別有16例、4例。穿刺置入6F鞘管，經(jīng)6F鞘管在煙囪支架待放置處置入交換導絲。行主動脈夾層腔內隔絕術(具體實施步驟同A組)，待造影結果提示支架位置放置準確、破口封閉后，沿提前置入的交換導絲準確送入煙囪支架，透視下釋放支架即可。復查造影，造影結果提示支架位置放置準確，逐層縫合，術畢。

1.3觀察指標:①一般資料比較。統(tǒng)計兩組年齡、性別、病史、夾層分期等一般資料。②手術情況比較。手術情況評價指標包括手術時間、術中內漏、術中出血量、手術成功率。③住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。統(tǒng)計兩組患者住院期間內漏、腦梗死、脊髓缺血、左上肢缺血等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。④隨訪2年死亡情況比較。隨訪2年，截至2020年6月，統(tǒng)計兩組患者死亡情況。

1.4統(tǒng)計學處理:數(shù)據(jù)分析使用SPSS23.0。計量資料符合正態(tài)分布，均用均數(shù)±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較行卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1一般資料比較:兩組年齡、性別、病史、夾層分期等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

2.2手術情況比較:A組手術時間短于B組(P<0.05)，術中出血量少于B組(P<0.05)，術中內漏率、手術成功率與B組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術情況比較

2.3住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較:A組內漏、脊髓缺血發(fā)生率均低于B組(P<0.05)，腦梗死、左上肢缺血發(fā)生率與B組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.4隨訪2年死亡情況比較:隨訪2年，截至2020年6月，兩組隨訪率均為100%，A組死亡病例共2例，B組死亡病例共5例，A組隨訪2年死亡率8.70%與B組25.00%相比，差異無統(tǒng)計學意義(=1.062，P=0.303)。

3 討 論

主動脈夾層腔內隔絕術用于治療TBAD，優(yōu)勢如下：①出血風險低。有效防止體外循環(huán)、深低溫停循環(huán)等的不良影響，基本上不會破壞血液內環(huán)境、血液相關成分(比如紅細胞)。②對神經(jīng)系統(tǒng)影響甚微。無需進行弓部復雜操作，不涉及深低溫停循環(huán)，故腦部血液循環(huán)依舊良好運行。③較少出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。該術式并不涉及體外循環(huán)、大量輸血等，基本上不會發(fā)生肺毛細血管微栓塞等不良事件，故肺部感染風險較小。在具體應用時，須嚴格、準確把握主動脈夾層腔內隔絕術指征，切勿盲目應用[5]。

近年來針對治療合并弓部復雜病變TBAD的國內外研究中，多數(shù)學者認為并不適宜行單一主動脈夾層腔內隔絕術，若通過合理選擇聯(lián)合治療方案(比如外科轉流術等)，有效解決近端錨定區(qū)范圍不足的問題，妥善處理弓部復雜病變，擴展主動脈夾層腔內隔絕術治療指征[6]。本研究將左鎖骨下動脈轉流技術(本研究A組病例主動脈夾層累及范圍均為Z2區(qū)，故行此種外科轉流術)、煙囪手術聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術，結果顯示，左鎖骨下動脈轉流技術聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術成功治療TBAD，且手術時間縮短、術中出血量減少。

主動脈覆膜支架釋放需要安全錨定區(qū)(公認錨定區(qū)域下限15mm～20mm)[7]，本研究中聯(lián)合煙囪手術或者左鎖骨下動脈轉流技術目的在于擴大錨定區(qū)，保證支架釋放安全、穩(wěn)定，以預防并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，兩組住院期間術后并發(fā)癥發(fā)生情況相對較少，但B組內漏發(fā)生率稍高于A組，原因可能在于煙囪支架放置后，胸主動脈覆膜支架與主動脈壁縫隙增大，故內漏風險較高。B組脊髓缺血發(fā)生率發(fā)生率稍高于A組，究其原因可能是，A組全部病例行CT血管顯像，結果提示椎動脈均為左優(yōu)勢型，行左頸總動脈至左鎖骨下動脈分流術，能更好保護脊髓側支循環(huán)，良好維持血供，脊髓缺血風險更小。本研究中，A組隨訪2年死亡率8.70%較B組25.00%無顯著差異。說明，煙囪手術或者左鎖骨下動脈轉流技術，聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術均未增加合并弓部復雜病變TBAD患者的死亡風險。可能是由于兩組病例院內即有效控制了臨床癥狀，院外謹遵醫(yī)囑居家康復、定期復查，故預后接近。

綜上所述，實施左鎖骨下動脈轉流技術聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術，能縮短TBAD患者手術時間，減少術中出血，降低住院期間內漏率、脊髓缺血發(fā)生率。本研究雖已初步證實鎖骨下動脈轉流技術聯(lián)合主動脈夾層腔內隔絕術治療TBAD的有效性，但是仍存在局限性，比如納入病例數(shù)量偏少、遠期療效評估欠缺等，仍需要大樣本長期隨訪的對比研究，提供更有力的證據(jù)支持。