胸椎旁神經(jīng)阻滯與肋間神經(jīng)阻滯對開胸手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及對血清TNF-α MMP-9 S-100β ADP水平的影響

劉 玥，陳思宇

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科, 新疆 烏魯木齊 830054)

雖然開胸術(shù)在較大的手術(shù)中可提供清晰的術(shù)野，但手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)中牽連范圍廣等都導(dǎo)致炎癥反應(yīng)劇烈，由傷害性刺激、炎癥性反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷所引發(fā)劇烈疼痛將給患者身心產(chǎn)生不良影響，且由此誘發(fā)的認(rèn)知障礙是開胸術(shù)患者常見的并發(fā)癥之一[1,2]。麻醉能減輕應(yīng)激反應(yīng)，但麻醉方式、麻醉藥物及藥物劑量的不同都可能影響機(jī)體生理功能。選擇鎮(zhèn)痛效果好且安全性高的麻醉方式，是麻醉醫(yī)師所考慮的重點(diǎn)。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)具鎮(zhèn)痛效果，且安全性高。肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block，INB)具鎮(zhèn)痛效果，且操作簡單、價(jià)格低廉，2者均為常用的鎮(zhèn)痛方式。且隨超聲技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下TPVB或INB可準(zhǔn)確觀察到阻滯區(qū)域局麻藥物的擴(kuò)散情況，使得麻醉效果有了進(jìn)一步的提升[3,4]。當(dāng)前關(guān)于TPVB、INB麻醉方式對開胸術(shù)患者神經(jīng)功能損傷研究較少，且尚缺乏超聲引導(dǎo)下2種阻滯方式的對比研究。現(xiàn)選擇開胸術(shù)患者作為觀察對象，探討TPVB、INB對患者炎癥反應(yīng)、認(rèn)知功能的影響。研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2020年1月在我院行開胸術(shù)的400例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合開胸術(shù)適應(yīng)證，且臨床資料完整；②年齡45～80歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(american society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④臨床史、家族史無精神疾病；⑤患者依從性強(qiáng)，配合治療；⑥患者均同意任意一種麻醉方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腔鏡中途轉(zhuǎn)開胸術(shù)；②既往開胸史；③術(shù)前已存在認(rèn)知功能障礙；④術(shù)前感染；⑤酒精、藥物依賴者；⑥雙側(cè)術(shù)區(qū)。所有患者以簡單數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分成兩組，每組200例。TPVB組男132例，女68例，年齡45～77歲，平均年齡(62.58±5.54)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)17.82～26.50kg/m2，平均BMI(23.51±1.33)kg/m2；疾病類型，肺癌90例、食管癌90例、食管胃交界癌15例、其他5例；手術(shù)時(shí)間155～197min，平均手術(shù)時(shí)間(168.20±18.56)min。INB組男127例、女73例，年齡48～80歲，平均年齡(63.30±5.60)歲；BMI 17.80～26.56kg/m2，平均BMI(23.44±1.24)kg/m2；疾病類型，肺癌93例、食管癌88例、食管胃交界癌11例、其他8例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法:麻醉前30min肌注0.5mg阿托品(江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020166)。TPVB：取術(shù)側(cè)朝上側(cè)臥位，弓背屈曲，采用GE超聲儀及配套超聲探頭，選擇患側(cè)T4棘突下緣旁2cm作為穿刺點(diǎn)，超聲探頭垂直脊柱并掃查穿刺點(diǎn)周圍，采用20G局麻針于超聲探頭平面內(nèi)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針位置，進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血、無氣注入0.5%羅哌卡因(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052620)2mg/kg，達(dá)麻醉平面后全麻誘導(dǎo)。INB：取阻滯側(cè)臂向前上方、肩胛骨向外上方的側(cè)臥位，以肋椎關(guān)節(jié)外側(cè)2cm作為穿刺點(diǎn)，調(diào)節(jié)超聲探頭以顯示肋間隙增寬，以穿刺針與探頭長軸在同一聲像圖平面內(nèi)，進(jìn)針至肋間神經(jīng)區(qū)域，回抽無血注入0.5%羅哌卡因2mg/kg，達(dá)麻醉平面后全麻誘導(dǎo)。全麻誘導(dǎo)：0.05～0.4mg/kg咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037)、1.2～2mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079)、0.6-0.8μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)、0.6-0.8mg/kg羅庫溴銨(德國Hameln Pharmaceuticals GmbH，批準(zhǔn)文號：注冊證號 H20140847)，氣管插管后機(jī)械通氣，設(shè)置為潮氣量8～10mL/kg，RR12～15次/min，氧流量2 L/min。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚，血漿濃度2～3μg/mL，瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314)，效應(yīng)濃度2～3ng/mL，間斷追加羅庫溴銨、舒芬太尼(0.1～0.4μg/kg)，維持麻醉深度。

1.3觀察指標(biāo):①鎮(zhèn)痛效果。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組患者術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h的鎮(zhèn)痛效果。②血清生化因子。收集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24d的靜脈血，加抗凝劑離心制取血清標(biāo)本后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清TNF-α、MMP-9、S-100β、ADP水平，TNF-α、S-100β、ADP試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司，MMP-9試劑盒購自亞科因(武漢)生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期出現(xiàn)的嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、咳痰無力、肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較。

2 結(jié) 果

2.1VAS評分:重復(fù)測量結(jié)果顯示，VAS評分不同組間、不同時(shí)間點(diǎn)間的差別及組別與時(shí)點(diǎn)的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均隨著時(shí)間延長VAS評分顯著下降(P<0.05)，TPVB組各時(shí)點(diǎn)VAS評分均顯著低于INB組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較分，n=200)

2.2血清生化因子:重復(fù)測量結(jié)果顯示，血清TNF-α、MMP-9、S-100β、ADP水平以時(shí)間因素、組別因素及時(shí)間與組別的交互因素影響下差異顯著(P<0.05)。組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后24h血清TNF-α、MMP-9、S-100β水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，ADP顯著低于術(shù)前(P<0.05)；組間比較，兩組患者術(shù)前血清各生化因子比較均無顯著差異(P>0.05)，TPVB組術(shù)前、術(shù)后24h血清TNF-α、MMP-9、S-100β差值均顯著高于INB組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后24d血清生化因子比較

2.3并發(fā)癥:兩組患者圍術(shù)期均發(fā)生不良反應(yīng)，但兩組患者各并發(fā)癥及總發(fā)生率比較均無顯著差異(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)，n=200]

3 討 論

開胸術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥多。血流動力學(xué)劇烈波動增加心腦血管發(fā)生率，大量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，強(qiáng)烈的疼痛刺激增加認(rèn)知障礙、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。此外，急性疼痛若未能有效控制，導(dǎo)致直接或間接神經(jīng)損傷/神經(jīng)損傷修復(fù)不良則會進(jìn)展為術(shù)后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)，而當(dāng)前對開胸術(shù)CPSP患者的治療主張應(yīng)當(dāng)盡早緩解疼痛[6]。基于短期療效、長期預(yù)后考慮，提高鎮(zhèn)痛效果、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)具有重要的臨床意義。麻醉管理是降低手術(shù)應(yīng)激的主要內(nèi)容。為降低阿片類藥物的大量應(yīng)用，平衡鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛被廣泛應(yīng)用于外科術(shù)的麻醉，且均被證明在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、降低不良反應(yīng)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。既往開胸術(shù)患者多采用全麻復(fù)合硬膜外腔阻滯的鎮(zhèn)痛模式，但硬膜外腔阻滯對患者脊椎條件要求較高，且可減弱缺氧性肺血管收縮、增加神經(jīng)損傷，因此，仍需探究更為安全有效的鎮(zhèn)痛模式。

隨TPVB、INB在胸外科術(shù)患者中的應(yīng)用，國內(nèi)外多個(gè)研究顯示[7,8]，TPVB、INB更具有優(yōu)勢。本組案例結(jié)果顯示，TPVB組、INB組患者術(shù)后VAS評分隨著時(shí)間延長而顯著下降，提示TPVB、INB均有良好的鎮(zhèn)痛效果。受手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)及疼痛的影響，TNF-α大量釋放神經(jīng)活性物質(zhì)而加重機(jī)體炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)又會導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，而參與細(xì)胞外基質(zhì)降解過程中的MMP-9、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的特異性標(biāo)記物S-100β也會表現(xiàn)為上升趨勢[9]，但神經(jīng)保護(hù)因子ADP在炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等作用下降，且血清TNF-α、MMP-9、S-100β水平越高，ADP水平越低，則顯示患者炎性反應(yīng)、神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。雖然2種神經(jīng)阻滯方式均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但TPVB鎮(zhèn)痛效果更好，且對患者手術(shù)應(yīng)激誘發(fā)TNF-α、MMP-9、S-100β水平較低，ADP水平較高，這提示TPVB能減輕炎性反應(yīng)及神經(jīng)功能損傷。近年來，TPVB在國內(nèi)外均受到推廣，TPVB是通過將局麻藥物注射至胸椎旁間隙處以阻滯同側(cè)鄰近交感神經(jīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，選擇的穿刺點(diǎn)胸椎旁間隙包括脊神經(jīng)背側(cè)支、交感神經(jīng)的交通支、肋間神經(jīng)，局麻藥物進(jìn)入胸椎旁間隙則可對運(yùn)動、感覺產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)TPVB以棘突確定椎間隙，并盲探進(jìn)針，增加阻滯失敗及氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨超聲在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，穿刺效果顯著提高，且可觀察藥物的擴(kuò)散，使脊柱解剖學(xué)異?；颊攉@益更多。INB當(dāng)前被廣泛用于各種胸腹部手術(shù)麻醉及疼痛治療，肋間神經(jīng)源于胸神經(jīng)的前支，包括交通支、后皮支、前皮支和外側(cè)皮支，支配胸腹部皮膚、肌肉及感覺，阻滯方式包括直接法、胸膜間阻滯、胸膜外阻滯、冷止痛法及超聲引導(dǎo)下阻滯法，本組案例采用超聲引導(dǎo)阻滯法，超聲可視性下可觀察到穿刺路徑可能出現(xiàn)的血管并發(fā)現(xiàn)異常神經(jīng)，降低血管誤穿、減少阻滯次數(shù)。本組案例顯示TPVB麻醉效果及減輕炎性反應(yīng)、神經(jīng)功能損傷上優(yōu)于INB，這可能是因?yàn)镮NB麻醉方式其選擇的肋間神經(jīng)主要傳遞的是肋間后部的疼痛刺激，而TPVB除肋間神經(jīng)外，還包括脊神經(jīng)背側(cè)支、交通支，其覆蓋因手術(shù)創(chuàng)傷所引發(fā)的疼痛傳導(dǎo)范圍更廣，因此，其鎮(zhèn)痛效果更好，炎癥反應(yīng)更弱。

本研究嘗試分析對開胸術(shù)患者行使不同的神經(jīng)阻滯方式的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示TPVB鎮(zhèn)痛效果更好，且能減輕炎癥反應(yīng)及神經(jīng)功能的影響。本研究除未對不同疾病類型的患者做更為細(xì)致的分層研究外，僅對短期的鎮(zhèn)痛效果加以分析，未就兩組患者長期疼痛情況及認(rèn)知障礙加以研究，這需要進(jìn)一步的長期預(yù)后研究。另外，硬膜外腔麻醉作為開胸術(shù)常用的麻醉方式之一，其鎮(zhèn)痛效果及對患者的血清各生化因子的影響與TPVB比較是否存在差異也有待于后續(xù)的對比研究。