通竅活血湯聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯對糖尿病視神經(jīng)病變患者視神經(jīng)的保護(hù)作用及機(jī)制分析

李靄燕 吳小桃 陳麗華 凌梓韻 黎燦文

如今我國加強(qiáng)對常見慢性疾病患者的健康宣教，以期幫助患者控制病情進(jìn)展，預(yù)防引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中糖尿病最為多見。糖尿病患者病理特征為血糖水平慢性增高，治療中除藥物控制血糖外，需患者采取健康飲食、適量運(yùn)動及科學(xué)作息，而部分患者難以完全遵從醫(yī)囑用藥及生活，導(dǎo)致血糖控制效果不佳，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病視神經(jīng)病變發(fā)生率高［1］。糖尿病視神經(jīng)病變對患者視力影響較大，早期表現(xiàn)為視乳頭水腫，持續(xù)發(fā)展導(dǎo)致視神經(jīng)不可逆萎縮，最終失明，嚴(yán)重影響的生活質(zhì)量。臨床認(rèn)為微循環(huán)異常、血流動力學(xué)異常導(dǎo)致組織缺血缺氧為主要病因，治療需注重控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)及激光光凝等［2］。中醫(yī)認(rèn)為肝腎虧虛、瘀血內(nèi)停、阻滯目絡(luò)為糖尿病視神經(jīng)病變主要病因，治療應(yīng)采取益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)方案，如通竅活血湯聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯具有該功效［3］。為此，本次研究對糖尿病視神經(jīng)病變患者行通竅活血湯聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療對視神經(jīng)的保護(hù)作用及機(jī)制進(jìn)行了探討，選擇2017 年10 月～2019 年2 月本院收治的80 例糖尿病視神經(jīng)病變患者作為研究對象，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月～2019 年2 月本院收治的80 例糖尿病視神經(jīng)病變患者，隨機(jī)分為對照組及觀察組，各40 例。對照組男23 例，女17 例；年齡45～77 歲，平均年齡(53.62±8.06)歲；糖尿病病程3～18 年，平均病程(10.06±2.78)年；糖尿病視乳頭病變14 例，缺血性視神經(jīng)病變8 例，視盤新生血管形成18 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡45～78 歲，平均年齡(53.06±8.32)歲；糖尿病病程3～18 年，平均病程(10.12±2.72)年；糖尿病視乳頭病變16 例，缺血性視神經(jīng)病變7 例，視盤新生血管形成17 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者均知曉本次研究內(nèi)容及目的，自愿簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］依據(jù)眼底表現(xiàn)以及眼底熒光血管造影(FFA)的表現(xiàn)確診；符合《中華眼科學(xué)》、《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》標(biāo)準(zhǔn)；明確糖尿病病史；視功能損害，眼底檢查視乳頭損害區(qū)缺血，眼底熒光血管造影顯示視乳頭及周圍脈絡(luò)膜充盈缺損。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝腎功能異常患者；嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；可造成視盤水腫的其他病變患者；合并角膜病變、青光眼、高度近視等其他眼病患者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采取飲食管理、降糖藥物、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、維生素制劑、視網(wǎng)膜激光光凝、糖皮質(zhì)激素及高壓氧治療等常規(guī)基礎(chǔ)治療。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加通竅活血湯聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療，藥方組成：黃芪30 g，地龍15 g，全蝎6 g，水蛭3 g，天花粉15 g，生地15 g，赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸尾10 g，雞血藤30 g，木香10 g，1 劑/d，煎煮至400 ml 分早晚2 次服用，連續(xù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療4 周后評價兩組療效，判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：視力進(jìn)步＞4 行，滲出灶、棉絨斑、出血、黃斑水腫等癥狀基本消失，視野缺損減少＞20%，眼底檢查見視盤水腫、充血吸收；有效：視力進(jìn)步1～3 行，癥狀改善，視野缺損減少10%～20%，眼底檢查見視盤水腫、充血減輕；無效：視力及癥狀無明顯變化。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前、治療4 周后的FPG、2 h PG 及HbA1c水平變化。③比較兩組治療前、治療4 周PEDF、VEGF及HIF-1α 變化。④比較兩組治療前、治療4 周后視覺平均偏差、P100波潛伏期及RNFL 變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療4 周后，觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前、治療4 周后FPG、2 h PG、HbA1c水平比較 治療前，兩組患者的FPG、2 h PG、HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4 周后，兩組患者的FPG、2 h PG、HbA1c 水平均較本組治療前降低，且觀察組FPG、2 h PG、HbA1c 水平均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前、治療4 周后PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比較 治療前，兩組患者的PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4 周后，兩組患者的PEDF 均較本組治療前升高，VEGF、HIF-1α 均較本組治療前降低，且觀察組PEDF 高于對照組，VEGF、HIF-1α 低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組治療前、治療4 周后視覺平均偏差、P100波潛伏期、RNFL 水平比較 治療前，兩組患者的視覺平均偏差、P100波潛伏期、RNFL 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4 周后，兩組患者的視覺平均偏差、P100波潛伏期、RNFL 水平均較本組治療前改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表4。

表1 兩組療效比較［n(%)，%］

表2 兩組治療前、治療4 周后FPG、2 h PG、HbA1c 水平比較 ()

表2 兩組治療前、治療4 周后FPG、2 h PG、HbA1c 水平比較 ()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療4 周后比較，bP＜0.05

表3 兩組治療前、治療4 周后PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比較()

表3 兩組治療前、治療4 周后PEDF、VEGF、HIF-1α 水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療4 周后比較，bP＜0.05

表4 兩組治療前、治療4 周后視覺平均偏差、P100 波潛伏期、RNFL 水平比較()

表4 兩組治療前、治療4 周后視覺平均偏差、P100 波潛伏期、RNFL 水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療4 周后比較，bP＜0.05

3 討論

西醫(yī)認(rèn)為視網(wǎng)膜作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織的延續(xù)，受到糖尿病患者血管改變、代謝紊亂和神經(jīng)遞質(zhì)等因素影響導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)組織受損，表現(xiàn)為神經(jīng)網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)病理性損害［5-7］。糖尿病患者血糖控制不佳加重糖代謝紊亂，引發(fā)毛細(xì)血管的循環(huán)障礙，引發(fā)視神經(jīng)的缺血性病變，導(dǎo)致視乳頭水腫，嚴(yán)重者導(dǎo)致視盤新生血管，對視力造成巨大影響［8-11］。治療需注重改善阻塞血管的循環(huán)與關(guān)注，增加視神經(jīng)的血液供應(yīng)，如采取擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等指標(biāo)，利于視神經(jīng)功能恢復(fù)。為進(jìn)一步保證療效，如今中西醫(yī)結(jié)合治療方案備受重視，即在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療外增加中醫(yī)辨證施治［12，13］。

中醫(yī)將糖尿病納入“消渴”范疇，糖尿病視神經(jīng)病變納入“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，認(rèn)為患者陰虛燥熱導(dǎo)致氣血虧虛，脈絡(luò)瘀滯，血運(yùn)不暢，治療需采用補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血活血、祛痰化瘀、通絡(luò)明目功效藥物。《靈樞·五變篇》記載“其心剛……血脈不行”，表明血瘀是導(dǎo)致消渴的病因。通竅活血湯可起到活血化瘀，通竅活絡(luò)功效，補(bǔ)陽還五湯主治氣虛血瘀證，應(yīng)用在糖尿病視神經(jīng)病變治療中可起到活血養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰作用。藥方中黃芪為君藥，起到補(bǔ)益元?dú)庾饔?，氣旺血行，瘀去絡(luò)通。當(dāng)歸尾為臣藥，具有活血化瘀、調(diào)經(jīng)通絡(luò)且不傷血功效［14-17］。地龍、全蝎、水蛭具有通絡(luò)、息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛及祛瘀功效，天花粉、生地、赤芍、川芎、紅花、雞血藤、木香具有清熱瀉火，生津止渴、活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛功效，諸藥聯(lián)合應(yīng)用可有效活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。依據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究可知，赤芍、川芎、紅花等藥物具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)蛋白合成及修復(fù)受損組織作用，利于修復(fù)神經(jīng)病變。通竅活血湯聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯可通過降低HIF-1α，促使PEDF升高，并有效控制VEGF 表達(dá)，發(fā)揮抑制抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用，抑制血管生成，控制病情進(jìn)展，視神經(jīng)保護(hù)效果較好。

本次研究結(jié)果顯示，治療4 周后，觀察組總有效率為92.50%，高于對照組的72.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。提示采用通竅活血湯聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療對視力改善，癥狀消除有明顯功效，利于患者視力恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。治療4 周后，兩組患者的FPG、2 h PG、HbA1c 水平均較本組治療前降低，且觀察組FPG、2 h PG、HbA1c 水平均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。治療4 周后，兩組患者的PEDF、VEGF、HIF-1α、視覺平均偏差、P100波潛伏期、RNFL 水平均較本組治療前改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。提示采用通竅活血湯聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯可進(jìn)一步控制血糖水平，降低血液粘稠度，改善視神經(jīng)的血液供應(yīng)，利于視功能恢復(fù)，獲得滿意療效。本次研究尚存在不足，如納入病例少，監(jiān)測時間短等，需擴(kuò)大研究范圍進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，糖尿病視神經(jīng)病變患者行通竅活血湯聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療可起到良好的視神經(jīng)保護(hù)作用，保護(hù)機(jī)制認(rèn)為與抑制新生血管形成、抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡相關(guān)，研究價值較高。