老年性結(jié)膜松弛癥的現(xiàn)代治療策略

于雅婕 黎彪 邵毅 (南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

老年性結(jié)膜松弛癥(CCH)是一種慢性的雙側(cè)的結(jié)膜病變，其標(biāo)志性特征是結(jié)膜松弛和多余的結(jié)膜褶皺。被下蓋邊緣覆蓋的下球結(jié)膜是主要的發(fā)生部位。CCH的治療目標(biāo)是減少并盡可能消除其誘發(fā)癥狀，如干眼和淚液溢出。本文將介紹在其他文獻(xiàn)中被描述為有效的CCH的治療手段，及其治療的成功率，益處和并發(fā)癥。

1 發(fā)病率和可能的發(fā)病機(jī)制

盡管CCH的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但老化的結(jié)膜，不穩(wěn)定的淚膜，機(jī)械摩擦，眼表炎癥和延遲的眼淚清除等皆是誘發(fā)CCH的高危因素〔1〕。中國，日本和土耳其的流行病學(xué)研究估計(jì)，CCH在60歲以上的人群中發(fā)病率高達(dá)44%～98%〔2〕。

2 診斷和臨床表現(xiàn)

CCH可引起眼部刺激癥狀，包括干燥，不適，疲勞，疼痛，灼熱，異物感和短暫的視線模糊。此外CCH還可導(dǎo)致淚液溢出的癥狀，如溢淚和淚溢〔3，4〕。大多數(shù)情況下，患者會(huì)同時(shí)產(chǎn)生干眼和溢淚兩種癥狀，但以一種為主導(dǎo)。不是所有被確診為CCH的病人都會(huì)表現(xiàn)出明顯的癥狀。

3 治療進(jìn)展

無癥狀的CCH不需要治療。如果患者出現(xiàn)癥狀且由CCH導(dǎo)致，則可以采取藥物治療或手術(shù)治療。一般來說，藥物治療是首選治療方案，如無效，可以考慮手術(shù)。

3.1藥物治療 藥物治療旨在通過改善不穩(wěn)定的淚膜，提高淚液清除率和緩解眼表炎癥來減輕癥狀〔5,6〕。使用淚液替代品和局部潤滑劑可以改善眼功能〔7,8〕。Kiss等〔9〕宣稱含有等滲甘油和0.015%透明質(zhì)酸鈉的人工淚液可使結(jié)膜皺褶(LIPCOF)(Folds)水平由3降為2或更低，這是CCH分級(jí)的重要指標(biāo)。該藥物還可顯著提高眼表疾病指數(shù)(OSDI)分值，淚膜破裂時(shí)間(TBUT)和眼表麗絲胺綠染色水平。使用方法為每日4次，持續(xù)3個(gè)月。通常使用局部皮質(zhì)類固醇來治療CCH中相關(guān)的眼表炎癥〔6,8〕。Prabhasawat等〔7〕提出局部使用未經(jīng)存儲(chǔ)的1%甲潑尼龍可以使癥狀得到改善。Meller等〔8〕也證實(shí)了這一結(jié)果。使用方法為每日3次，持續(xù)3 w。非甾體抗炎藥也可用于CCH的治療。Caglayan等〔10〕研究了聯(lián)合使用0.5%酮咯酸氨丁三醇和0.15%氫氟酸鈉4 w的效果。結(jié)果顯示OSDI等級(jí)下降，然而使用眼前段光學(xué)相干斷層掃描(AS-OCT)評(píng)估的如淚液半月板高度(TMH),淚液半月板區(qū)域(TMA)和結(jié)膜松弛區(qū)域(CCA)數(shù)值皆無明顯改善。繃帶型隱形眼鏡暫時(shí)取代結(jié)膜褶皺也被嘗試用于CCH的治療。針對(duì)罕見的伴有夜間眼球凸出癥的患者，眼部修補(bǔ)可用作保護(hù)暴露結(jié)膜的臨時(shí)措施〔7〕。應(yīng)該注意的是，CCH常伴有其他眼表疾病，如水性眼淚缺乏的干眼癥和瞼板腺功能障礙。為了獲得最有效的治療效果，必須對(duì)這些病癥也進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療管理〔1,5〕。

3.2手術(shù)治療 手術(shù)治療的主要目標(biāo)是重建球結(jié)膜表面，恢復(fù)淚液半月板的功能，并減小多余的結(jié)膜的機(jī)械效應(yīng)〔4,11〕。盡管有多種有效手段，但是沒有一種萬能的手段可以適用于所有情況。手術(shù)治療的效果很大程度上取決于CCH發(fā)生的部位和病情嚴(yán)重性。其中，結(jié)膜灼燒術(shù)和手術(shù)切除是最為廣泛使用的方法。手術(shù)切除后，傷口可由縫合針和纖維蛋白膠封閉，也可采用自行愈合的方法，或，采用組織移植物，如羊膜等覆蓋裸露的鞏膜。

3.2.1結(jié)膜燒灼術(shù) 結(jié)膜灼燒術(shù)會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜凝固，收縮，并在某些情況下，使其與下層鞏膜粘連〔10,12～15〕。手術(shù)通常在局部麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，可以使用局麻藥或結(jié)膜注射利多卡因。用凝固鉗固定多余結(jié)膜以便進(jìn)行灼燒手術(shù)，手術(shù)位置通常在結(jié)膜下方3～5 mm處。術(shù)后可使用局部類皮質(zhì)激素抗炎或抗生素以防感染。

研究人員嘗試了多種不同的方法進(jìn)行手術(shù)。Haefliger等〔12〕使用雙極電灼術(shù)在下球結(jié)膜上誘發(fā)10～20次淺表灼燒。Gumus等〔13〕先將多余結(jié)膜夾起并固定在鑷子之間，然后使用低溫手持熱電偶對(duì)外側(cè)眼角到下眼瞼下方約5 mm的內(nèi)側(cè)角進(jìn)行灼燒。Eduardo等〔16〕采用了特殊的雙極電烙鐵鉗，對(duì)多余結(jié)膜褶皺的根部施以20 mA的熱強(qiáng)度。Zhang等〔17〕將多余結(jié)膜推至角膜緣后5 mm處，使用電凝固器在其根部凝固3～6個(gè)點(diǎn)，方法為用20%～40%的能量對(duì)選區(qū)部位灼燒0.1～2.0 s。

大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明了該方法的有效性。84.6%～100.0%的患者癥狀得到了控制〔14～16〕，OSDI和加拿大干眼評(píng)估(CDEA)數(shù)值在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)得到明顯改善〔10,17～19〕。同時(shí)，Chan等〔19〕聲明該方法有助于淚膜脂質(zhì)層厚度的改善。

病情復(fù)發(fā)率可低至0%，然而若治療不完全，其也可高達(dá)100.0%。然而，由于低估了本應(yīng)灼燒的結(jié)膜的面積，在兩項(xiàng)研究中，7.6%和100%的患者在術(shù)后仍有CCH殘留〔12,14〕。術(shù)后并發(fā)癥包括異物感，輕度刺激，輕度砂礫感，疼痛，結(jié)膜充血，結(jié)膜水腫和結(jié)膜下出血〔13～16〕。同時(shí)，若給予過度強(qiáng)大的灼燒，病人也會(huì)形成瘢痕或引起下穹窿的收縮〔12〕。

總結(jié)來說，結(jié)膜燒灼術(shù)是一種相對(duì)容易的門診手術(shù)，愈合時(shí)間短，無須特殊手術(shù)器械，術(shù)后不適最小。由于不需要縫合，因此可以大幅度減小術(shù)后膿腫、肉芽腫、形成瘢痕和運(yùn)動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)〔14～16〕。

3.2.2手術(shù)切除和原發(fā)性結(jié)膜閉合 簡(jiǎn)單的結(jié)膜切除術(shù)是指在鼻側(cè)或顳區(qū)局部切除，或沿著下部延髓表面將結(jié)膜縫合在裸露的鞏膜上，可應(yīng)用縫合線，纖維蛋白膠或自然愈合的方法使其閉合。該方法由Braunschweig〔20〕在1921年首次提出，他在角膜緣后5 mm處進(jìn)行了新月形結(jié)膜切除術(shù)，并使用可吸收的縫合線進(jìn)行閉合〔21〕。

Liu〔3〕描述了一種簡(jiǎn)單的切除方法，在結(jié)膜下緣2～3 mm處按橢圓形切除3～5 mm寬和10～12 mm長(zhǎng)的多余結(jié)膜，然后用6-0鉻縫合線閉合。Serrano等〔22〕介紹了一種可以減少瘢痕，避免下穹窿收縮和瘢痕瞼外翻的方法。即，手術(shù)將角膜緣切開，留有兩個(gè)放射狀松弛切口，先將多余的結(jié)膜組織向前拉動(dòng)，而后切除，并將切割后的結(jié)膜邊緣重新拉回角膜緣處。Yokoi等〔23〕在2002年提出下球部結(jié)膜分為3塊，即鼻，中央和顳，可基于各塊內(nèi)的冗余程度，在各塊內(nèi)獨(dú)立地完成冗余組織切除。使用間斷的9-0縫合線進(jìn)行閉合。在2005年，Yokoi等〔4〕對(duì)其原始技術(shù)進(jìn)行了輕微修改，通過切除半月結(jié)膜折疊使結(jié)膜冗余程度略有改變，同時(shí)確保了更為光滑的結(jié)膜表面。

縫合線，纖維蛋白膠或自然愈合是常用的閉合手段，其效果依賴于適量、精準(zhǔn)的結(jié)膜切除。使用縫合線可以保證手術(shù)的高成功率和低復(fù)發(fā)率〔3，4,23～25〕。從淚液半月板到外側(cè)眼角和淚點(diǎn)的完全重建在65.2%～100.0%的病例中得到實(shí)現(xiàn)。然而該方法會(huì)導(dǎo)致某些并發(fā)癥，如術(shù)后不適，疼痛，膿腫形成，化膿性肉芽腫形成和巨大乳頭狀結(jié)膜炎〔4,14,17〕。Petris等〔26〕提出的方法是唯一一個(gè)可以使用自然愈合方式進(jìn)行閉合的方法：在鼻和下部球結(jié)膜處切除一個(gè)橢圓形的區(qū)域，使用自然愈合的方法使結(jié)膜閉合。所有的患者皆有明顯的術(shù)前溢淚，使用自然愈合的方法可在術(shù)后2.7個(gè)月后緩解患者的溢淚癥狀。80%伴有溢淚癥狀的患者改善至中度或更輕程度的撕裂，60%的患者改善至輕度或更輕程度的撕裂。然而該方法伴有24%的高復(fù)發(fā)率，并且患者會(huì)經(jīng)歷長(zhǎng)期的愈合過程。

纖維蛋白膠可以替代縫合線用于結(jié)膜閉合。使用纖維蛋白膠可以避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，但是理論上存在血源性病原體傳播的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，該方法對(duì)溢淚癥狀的控制可高達(dá)89%，所有患者經(jīng)由手術(shù)都重獲光滑、穩(wěn)定的結(jié)膜表面和得到癥狀緩解。同時(shí)，淚液基質(zhì)金屬蛋白酶的含量顯著降低。CCH導(dǎo)致的癥狀在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)。

該方法有兩種改進(jìn)手段，PPC結(jié)膜形成術(shù)和熱電偶。膏狀?yuàn)A切結(jié)膜形成術(shù)由Doss等〔27〕提出。具體操作為先將纖維蛋白膠自結(jié)膜下注射到角膜緣以下，然后用彎曲的上瞼鉗固定多余結(jié)膜并保持20 s，使纖維蛋白膠凝固，然后切除多余結(jié)膜。該方法對(duì)94%的患者有效，其癥狀得到明顯改善，也無臨床復(fù)發(fā)或術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生。熱電偶法由Santiago等〔18〕提出。具體操作為對(duì)16例患有雙側(cè)癥狀性CCH的患者進(jìn)行2次左眼注射纖維蛋白膠的注射，這確保其可以更好地分布到所有受影響的區(qū)域。熱電偶結(jié)膜形成術(shù)在同一患者的右眼中進(jìn)行。這兩種技術(shù)在降低CCH分級(jí)方面有著相似的效果。不過熱電偶有更好的緩解癥狀的效果，但是伴隨著更強(qiáng)烈的不適和更高風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后并發(fā)癥。

3.2.3手術(shù)切除和羊膜移植 羊膜移植物可用來覆蓋裸露的鞏膜，其可由縫合線或纖維蛋白膠固定。羊膜具有抗炎性和抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β、FGF信號(hào)傳導(dǎo)的作用，這可以減小瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。

Meller等〔8〕的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示在術(shù)后(6.9±4.3)個(gè)月時(shí)間內(nèi)，96.6%的眼睛的癥狀得到明顯改善。使用羊膜移植也可以緩解溢淚癥狀。在Maskin〔28〕的另一項(xiàng)研究中，12只伴有明顯癥狀的顳葉性CCH的眼睛，通過羊膜移植得到了癥狀和視力的改善。

羊膜固定可由縫合線或纖維蛋白膠完成。然而，使用縫合線會(huì)導(dǎo)致一些術(shù)后并發(fā)癥，如局灶性結(jié)膜炎癥，瘢痕形成和肉芽腫〔8,28〕。使用纖維蛋白膠可縮短手術(shù)時(shí)間并降低術(shù)后不適。在Kheirkhah等〔29〕研究的案例中，25例CCH患者使用纖維蛋白膠進(jìn)行羊膜移植，術(shù)后56%的患者結(jié)膜表面光滑，所有的眼睛都進(jìn)行淚液半月板恢復(fù)，復(fù)發(fā)率在術(shù)后(10.6±4.3)個(gè)月內(nèi)為0%。Cheng等〔30〕將結(jié)膜從角膜緣凹陷到穹窿，并將其固定在穹窿上。然后取出退化的Tenon囊，用兩層羊膜替代其位置。結(jié)果顯示91.9%的患者癥狀得到改善，另外角膜染色、結(jié)膜炎癥和局部藥物的使用均顯著減少。

3.2.4Tenon囊加固和羊膜移植 該方法由Kheirkhah等〔31〕提出，用于治療更為棘手的CCH。在該技術(shù)中，沒有結(jié)膜組織被切除。具體操作為，在角膜緣后5 mm處進(jìn)行弧形結(jié)膜切開，然后切除結(jié)膜下方疏松的Tenon囊。將羊膜移植到裸露的鞏膜上，并將結(jié)膜瓣固定在羊膜的頂部。該技術(shù)可用10-0尼龍縫合線或纖維蛋白膠閉合結(jié)膜。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，17只進(jìn)行手術(shù)的眼睛在術(shù)后(3.7±1.9)個(gè)月后重獲光滑的結(jié)膜表面，CCH消失，眼部癥狀部分改善。

3.2.5鞏膜固定結(jié)膜術(shù) 鞏膜固定結(jié)膜是替代手術(shù)切除的治療方法。在該技術(shù)中，下部延髓的多余結(jié)膜在下緣后8 mm處使用vicryl縫合線固定到鞏膜上。由于該縫合線誘導(dǎo)的炎癥會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)結(jié)膜與鞏膜床的黏附，因此避免了結(jié)膜切除，并且大大降低了穹窿縮短和眼球運(yùn)動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。Otaka等〔32〕在6只患眼實(shí)施了該方法。術(shù)后3個(gè)月，下瞼緣無明顯結(jié)膜褶皺，平均隨訪時(shí)間209.5 d內(nèi)無復(fù)發(fā)。

3.2.6結(jié)膜結(jié)扎 結(jié)膜結(jié)扎是治療CCH的又一方法。Nakasato等〔33〕在臨床中試驗(yàn)了該方法。該技術(shù)具體操作包括，將多余的下結(jié)膜抽吸到滴管中，收緊球狀結(jié)膜組織基部周圍的由6-0尼龍，8-0聚丙烯或10-0尼龍縫合線制成的環(huán)，打結(jié)，并切除結(jié)扎的結(jié)膜。結(jié)膜結(jié)扎術(shù)比結(jié)膜切除術(shù)的創(chuàng)傷小，且不易導(dǎo)致術(shù)后不適。對(duì)19只眼睛的研究表明，在89.5%的眼睛中實(shí)現(xiàn)了CCH的完全改善，在10.5%的眼睛中實(shí)現(xiàn)了CCH的顯著改善。術(shù)后早期并發(fā)癥包括結(jié)膜充血，結(jié)膜水腫或結(jié)膜下出血。無術(shù)后后期并發(fā)癥或復(fù)發(fā)。

3.2.7激光結(jié)膜成形術(shù) 鮮有小組提倡使用激光結(jié)膜成形術(shù)。已經(jīng)使用的有兩種手段為氬激光光凝術(shù)和近紅外激光熱結(jié)膜成形術(shù)。氬激光光凝技術(shù)簡(jiǎn)單快速，具體操作包括在角膜緣后2 mm處施加激光脈沖，以實(shí)現(xiàn)多余結(jié)膜的凝固和收縮，同時(shí)可以避免角膜緣損傷。Shin等〔34〕使用功率為400～450 mW，脈沖為0.1 s，斑點(diǎn)大小為200 μm的氬激光，治療5例由鼻側(cè)CCH引起的溢淚。氬激光光凝術(shù)使CCH癥狀，OSDI評(píng)分，TBUT和淚液半月板的高度等方面得到明顯改善〔34,35〕。并發(fā)癥有輕度至中度的結(jié)膜水腫，結(jié)膜充血和輕度結(jié)膜下出血〔34～36〕。

近紅外激光熱結(jié)膜成形術(shù)由Yang等〔36〕提出。具體方法為，使用1 460 nm波長(zhǎng)的激光和提供近紅外激光的小型手持探針，通過鑷子抓取多余結(jié)膜，并輸送到預(yù)定數(shù)量的校準(zhǔn)激光脈沖中。近紅外激光熱結(jié)膜成形術(shù)可以避免出血，還可避免結(jié)膜上皮及基質(zhì)的燃燒，無肉芽腫形成。然而迄今為止還沒有該技術(shù)的臨床研究。

3.2.8射頻電外科術(shù) 高頻無線電波電外科也有治療CCH的方法。無線電波電刺激誘導(dǎo)的凝血機(jī)制是通過細(xì)胞內(nèi)水煮沸實(shí)現(xiàn)的。該技術(shù)使多余的結(jié)膜收縮，同時(shí)避免組織燒焦。Youm等〔37〕使用高頻無線電波電外科單元，在CCH患者多余的下球結(jié)膜上水平或垂直誘導(dǎo)10～20個(gè)結(jié)膜下凝血。術(shù)后3個(gè)月，CCH等級(jí)和OSDI評(píng)分得到顯著改善，同時(shí)溢淚癥狀可在開始治療時(shí)就得到緩解。該技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，有效緩解術(shù)后不適，愈合良好，美容效果良好，且能避免縫合線導(dǎo)致的并發(fā)癥和瘢痕形成〔37,38〕。術(shù)后可導(dǎo)致中度的結(jié)膜水腫，在10 d內(nèi)可自行消退〔37〕。