社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的SWOT條件分析

胡善菊 張琪蒙，2 趙李洋 羅盛

(1濰坊醫(yī)學院管理學院，山東 濰坊 261053；2寧陽縣教育和體育局)

我國早于1999年就步入人口老齡化社會。伴隨著人口老齡化的發(fā)展，老齡人口在疾病診療、傷病護理、康復保健、心理支持等方面的需求也日益增長。為實現健康老齡化，國家積極鼓勵發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，推動醫(yī)養(yǎng)融合，社區(qū)衛(wèi)生機構在社區(qū)養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)結合”中的作用日益凸顯。了解社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的內外部條件，對進一步促進社區(qū)衛(wèi)生機構借助醫(yī)養(yǎng)結合模式參與健康老齡化社會建設至關重要。本研究對近年出臺相關政策進行梳理，運用態(tài)勢(SWOT)分析法從社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的內部優(yōu)勢、劣勢，外部機會、挑戰(zhàn)入手，對社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的整體條件進行全面評估，為社區(qū)衛(wèi)生機構更好地參與醫(yī)養(yǎng)結合提供有益借鑒。

1 社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)勢分析

1.1便于及時了解社區(qū)老年人的醫(yī)療護理需求 老年階段是各類疾病普遍高發(fā)的時期，老年人的健康狀況不同，對醫(yī)療護理服務的需求層次也不一樣。健康狀況較好、生活完全自理的老年人對醫(yī)療護理服務的需求層次相對較低，對疾病的預防保健、健康管理需求相對較高；健康問題頻發(fā)、失能半失能老年人群對醫(yī)療護理服務的需求層次較高，尤其是失能程度較高的老年人群，常涉及疾病診治、長期護理、功能康復等更高層次的醫(yī)療服務需求。社區(qū)衛(wèi)生機構與其他層次的醫(yī)療衛(wèi)生機構相比，具有獨特的地緣優(yōu)勢，能近距離地了解和滿足老年人各種層次的醫(yī)療護理需求?！缎l(wèi)生部關于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導意見》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕113 號)提出，從2009年開始逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理；到2020年初步建立起統(tǒng)一、科學、規(guī)范的健康檔案制度。2018年，衛(wèi)生部頒布的《社區(qū)衛(wèi)生工作管理制度(試用稿)》規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生機構須為居民建立健康檔案。依托健康檔案的建立和完善，山東省社區(qū)衛(wèi)生機構可更加及時、方便地知曉社區(qū)老年人不同層次的健康需求并為其提供個性化的醫(yī)療護理服務，大大提高了社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的深入開展提供了極大的便利。

1.2可就近為老年人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務 社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合，是社區(qū)衛(wèi)生機構實現醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務的有效整合而并非簡單羅列。對山東省社區(qū)居民的相關調研表明，老年人養(yǎng)老生活最擔心的是健康問題，最迫切需要的服務是醫(yī)療服務，“看病難”是其就診面臨的主要障礙之一。特別是隨著老齡人口的不斷增多，老年常見病、多發(fā)病例數和發(fā)病頻次都隨之增加，老年人失智、失能概率更顯著高于普通人群。而大醫(yī)院醫(yī)療資源相對緊張，排隊掛號、就診流程相對復雜、等候時間過長，輕癥及處于穩(wěn)定期、康復期的老年人去大醫(yī)院就診就較為耗時、耗力、耗財。而社區(qū)衛(wèi)生機構所處的地緣優(yōu)勢、功能定位決定了其可方便地為社區(qū)居民尤其是老年人提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務和康復服務，讓老年人實現“不出社區(qū)”就可滿足基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求。我國《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法(試行)》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號)規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務中心原則上以街道辦事處為范圍設置，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能定位主要是向社區(qū)居民就近提供“六位一體”服務。山東省《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的實施意見》(魯府政發(fā)〔2006〕39號)規(guī)定，大中型城市每個街道辦事處或每3～10萬人口設置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，另還可設置多所社區(qū)衛(wèi)生服務站。國家、山東省的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃都從制度設計上為社區(qū)衛(wèi)生機構更好地參與醫(yī)養(yǎng)結合提供了便利。

1.3便于為行動不便的老人提供送醫(yī)上門服務 《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法(試行)》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號)中就規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生機構負責提供以下基本衛(wèi)生服務：一是一般常見病多發(fā)病的診療、護理及診斷明確的慢性病治療；二是社區(qū)現場應急救護；三是家庭出診、護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務；四是轉診服務；五是康復醫(yī)療服務等。其中大多與老年人群密切相關。山東省《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(魯政發(fā)〔2012〕34號)指出，到2020年基本實現每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。每名醫(yī)生的簽約服務人數一般在兩千人左右，其中慢性病人、老年人等特殊人群占一定比例。山東省出臺了一系列制度規(guī)定，提出社區(qū)衛(wèi)生機構應對重點人群開展定期隨訪，對有需要的病人進行上門訪視；家庭醫(yī)生須按照協(xié)議為簽約居民提供送醫(yī)上門服務等多樣化的服務方式，2018～2020年，進一步完善簽約服務機制，將簽約服務逐步擴大到全部重點人群和普通人群，基本實現家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。家庭醫(yī)生可根據老人的健康狀況和需求，制定個性化的簽約服務內容，如康復指導、健康評估、家庭病床、家庭護理、遠程健康監(jiān)測等，并為簽約老人設計專門的服務方式，如上門服務、錯時服務、預約服務等，實現行動不便的老人足不出戶就能享受疾病診療、康復保健、長期護理等服務，為老人的健康養(yǎng)老提供了極大的便利。

1.4較易與社區(qū)居民構建融洽的醫(yī)患關系 當今醫(yī)患關系緊張態(tài)勢不減，主要原因在于醫(yī)患雙方缺乏有效溝通和相互信任，加之醫(yī)患雙方存在信息不對稱，患者需求一旦得不到滿足就很容易遷怒于醫(yī)生，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。而社區(qū)衛(wèi)生機構在參與醫(yī)養(yǎng)結合的過程中，可通過家庭醫(yī)生簽約、提供免費體檢、上門診療、居家護理等服務來為社區(qū)居家老人解決健康問題，并在提供連續(xù)服務的過程中與被服務老人建立起相對穩(wěn)定和相互信賴的醫(yī)患關系，甚至產生見到熟人就親切的“曝光效應”。

2 社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的劣勢分析

2.1硬件設施配置標準偏低 按照《關于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站基本標準的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕240號)和《社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站建設標準(建標163-2013)》規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務中心床位數不超過50張，建設面積1 400～2 000平方米，配備相對簡單的儀器設備。而綜合醫(yī)院的建筑面積至少要3萬平方米，床位數至少500張，儀器設備更加齊全、高端。山東省與其他各省社區(qū)衛(wèi)生機構的配置情況差不多。因此，與綜合醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生機構的規(guī)模較小、設備簡單，僅能滿足社區(qū)居民的常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，無法滿足社區(qū)老人的危重癥救治需求和高端住院需求。另外，從就診環(huán)境、就診設施的舒適度上來說，社區(qū)衛(wèi)生機構也與大醫(yī)院有著較大差距。這些劣勢制約著社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的深度和廣度。

2.2醫(yī)護人力資源短缺 社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合，就需要為社區(qū)老人提供更為豐富、適宜的醫(yī)療服務項目，同時也要創(chuàng)新服務方式，提供諸如上門診療、居家護理、健康咨詢、設立家庭病床、設置養(yǎng)老床位等服務。但由于醫(yī)護資源數量的限制，使其很難從服務內容、方式和時間上完全滿足社區(qū)老人的醫(yī)養(yǎng)結合需求?！?017年山東省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》表明，2017年末，山東省衛(wèi)生人員總數達90.90萬人，而社區(qū)衛(wèi)生中心(站)3.74萬人，僅占總人數的4.1%，低于全國平均數(5.3%)。全省已設立的2 372個社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)中，平均每中心(站)僅有15.77人。而一個社區(qū)人口少則3萬，多則10萬，因此每名社區(qū)衛(wèi)生人員的服務人口基本在2 000人以上。根據《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號)，到2020年每萬名居民擁有2～3名全科醫(yī)生，即每名全科醫(yī)生至少承擔3 000多人的診療任務。而根據《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)，要求每名簽約醫(yī)生服務人口不超過2 000人。從中不難看出，社區(qū)衛(wèi)生機構醫(yī)務人員所服務的人口較多、承擔的責任較大、工作負擔沉重，在這種情況下再與養(yǎng)老服務相結合，對老年人提供適宜的服務內容和方式就顯得力不從心。

2.3醫(yī)務人員服務能力有限 《2017年山東省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2017年底，全省各級各類衛(wèi)生計生機構的衛(wèi)生技術人員學歷結構：本科及以上占36.10%，大專占41.46%，中專占21.13%，技校占0.09%，高中及以下占1.22%，略高于全國平均水平。而社區(qū)衛(wèi)生機構作為基層衛(wèi)生機構，其學歷層次和專業(yè)技術層次一般高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，低于城市綜合大醫(yī)院。如朱曉麗等〔1〕研究表明，2013年大學本科以上學歷的社區(qū)衛(wèi)生人員占33.3%(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有5.7%)，72.7%的大中專學歷人員是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主力〔1〕。相關研究也表明，目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師大多為轉崗而來，缺乏臨床經驗，能力不能滿足基層衛(wèi)生服務需求〔2〕。大多社區(qū)衛(wèi)生機構原有外科業(yè)務逐漸萎縮甚至不能開展，內科綜合診療水平也不高，因此承擔醫(yī)養(yǎng)結合服務的能力有限。當前社區(qū)衛(wèi)生機構除了醫(yī)技人才普遍短缺外，其對高素質人才的吸引能力也有限。與大型綜合醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生機構工作報酬偏低，升遷機會較少，職業(yè)前景較差，社會認可程度也明顯較低，大大降低了其對高端醫(yī)療技術人才的職業(yè)吸引力。人才的短缺、技術的落后，是社區(qū)衛(wèi)生機構難以吸引居民社區(qū)首診的主要原因，也是影響社區(qū)居民、養(yǎng)老機構與之自愿簽約、實現醫(yī)養(yǎng)有機融合的主要障礙。不僅是山東省，全國各地區(qū)均面臨上述困境。

2.4社區(qū)衛(wèi)生機構轉型困難 《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015～2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號)及《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)都提出，公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)可轉型為康復、老年護理等接續(xù)性醫(yī)療機構。山東省也在《關于進一步促進社會辦醫(yī)的若干意見》中提出要推進基層醫(yī)院轉型。然而，將社區(qū)衛(wèi)生機構轉型為康復、護理型養(yǎng)老機構仍然有諸多障礙：首先，主管部門是否會發(fā)生變化？公共衛(wèi)生服務還能否繼續(xù)承接？相關補貼政策是否持續(xù)？其次，社區(qū)衛(wèi)生機構的人力資源是否充足？人才吸引力是否會降低？規(guī)模是否需要繼續(xù)擴張(過去有50張床位的限制)？再次，費用水平是否會提高？醫(yī)保政策是否繼續(xù)傾斜？養(yǎng)老床位與醫(yī)療床位界限能否分割清楚？總之，轉型會面臨許多困難和問題，在醫(yī)療體系內運行多年的社區(qū)衛(wèi)生機構及其醫(yī)務職工是否能適應從醫(yī)療機構到養(yǎng)老機構身份上的變化實現順利轉型，是醫(yī)養(yǎng)結合新模式能否發(fā)揮最大效用的關鍵。實踐證明，那些轉型成功的機構大多并非小型社區(qū)衛(wèi)生機構，更多的是有一定人、財、物力基礎的城市二級以上醫(yī)院。

3 社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展機遇

3.1醫(yī)養(yǎng)結合的需求缺口較大 據推測，我國65歲以上老齡人口數量在2020年可能達到1.87億，占總人口數的13.67%；到2050年，將達3.99億，占總人口比例29.25%〔3〕。伴隨著人口的老齡化，老年人口中高齡、空巢、失智、失能、慢病等人群占比也在增加。各地老年人健康普查表明，無重要臟器疾病的所謂健康老年人僅占20%～25%，老年人群擁有較高的醫(yī)養(yǎng)結合需求〔4〕。老年人口中，只有極少部分能入住養(yǎng)老機構養(yǎng)老，社區(qū)衛(wèi)生機構可通過協(xié)議，為中小型養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務，實現機構養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結合。大部分老年人選擇在家養(yǎng)老，其健康服務更多地由周邊社區(qū)衛(wèi)生機構或綜合醫(yī)院提供。鑒于老年人群的疾病具有多發(fā)性、反復性、長期性、恢復慢的特點，去大醫(yī)院就診非常不便。而社區(qū)衛(wèi)生機構的門診量和住院量都難以與大醫(yī)院相比，其服務內容的可拓展性、服務方式的靈活性、服務場所的便利性都決定了其最適宜向居家老人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務。

3.2國家政策的大力支持 近年國家一直致力于推動醫(yī)養(yǎng)融合，發(fā)改委、民政部、衛(wèi)計委等部門都推出了一系列鼓勵性政策和措施。十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出要完善分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務關系?！秶鴦赵宏P于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)提出要發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務，社區(qū)應具備為老年人提供日常護理、慢性病管理、康復、健康教育和咨詢、中醫(yī)保健等服務的能力，鼓勵醫(yī)療機構將護理服務延伸至居民家庭，做好上門巡診等健康延伸服務。民政部發(fā)布的《關于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的實施意見》(民發(fā)〔2015〕33號)也提出“推進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入社區(qū)和居民家庭，加強社區(qū)居家養(yǎng)老服務與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作。《關于進一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務管理和提升服務質量的指導意見》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕93號)提出有條件的社區(qū)衛(wèi)生機構可設置臨終關懷、老年養(yǎng)護病床，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機構開展居家護理服務，與相關部門配合協(xié)同推進醫(yī)養(yǎng)結合服務模式?！蛾P于開展社區(qū)衛(wèi)生服務提升工程的通知》(國衛(wèi)辦基層函〔2015〕1021號)提出要拓展服務內容，方便群眾就近獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，從社區(qū)衛(wèi)生服務人員數量和素質方面進行合理配置，以滿足社區(qū)衛(wèi)生服務工作需要。《社區(qū)衛(wèi)生服務質量評價指標體系(2015年版)》更是將出診服務、轉診服務等服務內容及方式納入服務質量的評審指標體系。國家政策的大力支持為社區(qū)衛(wèi)生機構的順利轉型提供了有力支撐，為各地探索實踐指明了方向。

3.3國外先進經驗的有益借鑒 國外某些發(fā)達國家較早進入人口老齡化社會，他們在社區(qū)養(yǎng)老方面積累了豐富的經驗。社區(qū)護理、社區(qū)照顧已成為美國、加拿大、澳大利亞、日本等國社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分〔6,7〕。英國作為現代社區(qū)衛(wèi)生服務和社區(qū)照顧的發(fā)源地，有著世界公認的服務功能及組織結構最為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務，其內容包括全科醫(yī)療服務、社區(qū)護理與照顧兩大部分〔8〕。家庭保健和長期護理是美國社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內容〔9〕。日本將保健所、保健中心、(老人)家庭護理站、老年人保健康復中心、老人院等都納入社區(qū)衛(wèi)生服務機構，其社區(qū)護理尤其是老年社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內容〔10〕。除了基本醫(yī)療服務外，國外社區(qū)衛(wèi)生服務機構可為身體虛弱或殘疾的老年人提供諸如專業(yè)治療、護理、心理健康、家庭病床、物理治療、臨終關懷等服務〔11〕。國外的實踐探索為我國社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合提供了有益借鑒，對我國豐富社區(qū)衛(wèi)生服務內容、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生機構管理模式都有重要的參考價值。

3.4新醫(yī)改的逐步推進 新醫(yī)改以來，進行了許多衛(wèi)生服務體制的探索與改革，隨著醫(yī)改的繼續(xù)深入推進，在基層衛(wèi)生服務方面還會有更多支持性政策和措施。如家庭醫(yī)生簽約服務制的全面推行就為社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合提供了更多便利。山東曲阜鼓樓社區(qū)衛(wèi)生中心開展的“居家醫(yī)養(yǎng)康”服務，就是以家庭醫(yī)生為切入點，整合養(yǎng)老機構等資源，為老齡人口提供醫(yī)養(yǎng)服務〔12〕。推動基層衛(wèi)生機構與大型綜合性醫(yī)院建立醫(yī)療聯合體，便于大醫(yī)院醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生機構內的醫(yī)護人員進行技術指導，對提高社區(qū)衛(wèi)生機構服務水平、增強社區(qū)衛(wèi)生機構對社區(qū)居民的吸引力、方便簽約居民的上下轉診提供了更多可能。分級診療制度的實施也開啟了醫(yī)療保險基金管理體制改革的進程。隨著醫(yī)保體制與衛(wèi)生管理體制改革的日趨協(xié)調，不同層級醫(yī)療機構的發(fā)展方向更加明晰，社區(qū)衛(wèi)生機構的“守門人”作用更能得到充分發(fā)揮，為社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合帶來更多便利。

4 社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合面臨的挑戰(zhàn)

4.1關聯機構競爭激烈 醫(yī)療和養(yǎng)老服務相結合是老齡化社會發(fā)展的必然要求。大型養(yǎng)老機構可通過內設門診部、健康中心甚至直接舉辦老年護理院等方式來滿足入住老人的醫(yī)療服務需求，中小型養(yǎng)老機構可通過向社會辦醫(yī)療機構購買服務的方式獲得所需的醫(yī)療服務。在參與社會辦醫(yī)療機構的競爭投標中，社區(qū)衛(wèi)生機構在人、財、物力資源等方面并不具有優(yōu)勢，養(yǎng)老機構更愿意與二、三級大醫(yī)院合作，以便為老人就診開通綠色通道。只有那些偏好醫(yī)療服務便利性和快捷性的養(yǎng)老機構才更愿與社區(qū)衛(wèi)生機構合作。社區(qū)居家老人也具有多樣化的就診選擇，如社區(qū)私人診所、二三級醫(yī)院、藥店等。實踐證明，家庭醫(yī)生簽約服務并沒有普及到社區(qū)所有老人，很多社區(qū)居民對簽約服務不理解、不支持，就診意愿仍舊趨向于大醫(yī)院。而社區(qū)衛(wèi)生機構人力資源不足，在完成承擔的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務之余，也難有余力開展好居家養(yǎng)老服務工作，如果無法讓社區(qū)居民充分感受到其競爭優(yōu)勢，其參與醫(yī)養(yǎng)結合的愿景就難以實現，也就無法取得顯著的醫(yī)養(yǎng)結合服務效果。

4.2社會支持力度不夠 政府雖然頒布了大量政策推進醫(yī)養(yǎng)結合，卻并未建立起統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)融合標準，醫(yī)療服務如何與養(yǎng)老服務相結合只能靠各地的實踐逐步探索。由于一直缺乏可靠的評價工具，推行至今依然不見效果。對于設置部分養(yǎng)老床位、開設家庭病床的社區(qū)衛(wèi)生機構，醫(yī)保報銷制度一直難以具體落實和完全覆蓋。另外，由于社會對醫(yī)療和養(yǎng)老服務的認識評價不同，社區(qū)衛(wèi)生機構一旦轉型為老年護理院等醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)護機構，就變成了另一種名義上的養(yǎng)老機構，對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才的吸引力就會隨之下降。家庭對社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合也持有懷疑態(tài)度。有條件的家庭在老人健康狀況出現問題時，優(yōu)先選擇城市大醫(yī)院。提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的社區(qū)衛(wèi)生技術人員，其認同感和成就感普遍不高，也打擊了社區(qū)衛(wèi)生機構服務居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老的熱情。而社會對于社區(qū)衛(wèi)生機構財政、房屋、土地供應及人力資源流動、晉升等方面還依然設置諸多壁壘，這都約束了社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的深度和廣度。

4.3多頭管理導致合力不足 參與醫(yī)養(yǎng)結合的社區(qū)衛(wèi)生機構至少涉及三個管理部門：民政部門負責養(yǎng)老服務，衛(wèi)生部門負責醫(yī)療服務，人社部門負責醫(yī)保報銷，客觀上產生醫(yī)養(yǎng)結合服務“多龍治水”現象。其他如老齡委、財政、土地、稅收等亦是社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合工作繞不開的部門。導致各部門之間由于缺乏有效溝通而合力不足。一旦各部門之間的協(xié)調機制無法建立，醫(yī)養(yǎng)結合的真正落地就會難以實現。

綜上，社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合更能夠適應當前社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展趨勢。在精準識別社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅基礎上研制有針對性的應對策略，能進一步優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生機構參與醫(yī)養(yǎng)結合的實現路徑，充分發(fā)揮其在健康老齡化社會建設中的作用，對于促進社區(qū)衛(wèi)生機構的內涵塑造和功能轉型、提高基層醫(yī)改的政策實效都具有重要意義。