老齡化背景下生前預(yù)囑制度的中國(guó)檢視

孫海濤

(河海大學(xué)法學(xué)院，江蘇 南京 210098)

截至2017年底，我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)2.41億人，占總?cè)丝诘?7.3%。預(yù)計(jì)到2050年，老年人口占比將達(dá)到34.9%〔1〕。2018年老齡藍(lán)皮書里面提出了一些解決老齡化問題的核心觀點(diǎn)或?qū)Σ?，例如：體現(xiàn)老年人的個(gè)人價(jià)值，提高生命品質(zhì)；開展失能老年人幫扶工程；制定并出臺(tái)與老年人切身利益相關(guān)的專項(xiàng)法律法規(guī)；加快改革醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善老年健康支持體系，提高老年人的生活質(zhì)量；重點(diǎn)發(fā)展面向失能老年人群的長(zhǎng)期照顧服務(wù)制度〔1〕。從這些觀點(diǎn)和對(duì)策不難看出我們制度設(shè)計(jì)和改革的出發(fā)點(diǎn)是沒有問題的，但是從作為服務(wù)接受對(duì)象的老年人群體的角度來分析，老齡化問題的對(duì)策設(shè)計(jì)似乎缺少了一點(diǎn)應(yīng)有的內(nèi)容，即我們所設(shè)計(jì)的對(duì)策或提出的建議是否征求過老年人群體的意見？我們所提供的服務(wù)是不是老年人群體所需要的？從法律的角度來說，制度或?qū)Σ叩脑O(shè)計(jì)有無(wú)體現(xiàn)老年人的自我決策權(quán)？對(duì)于絕大部分人來說，并不理解生前預(yù)囑制度的含義，即使理解生前預(yù)囑制度者，也并不能夠完全接受這個(gè)制度。生前預(yù)囑是指完全民事行為能力人，在身體健康或意識(shí)清楚時(shí)簽署的，旨在明確其在不可治愈的傷病末期或臨終前并喪失決策能力的情形下接受或拒絕哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件〔2〕。生前預(yù)囑在世界上許多國(guó)家已經(jīng)建立，而且在應(yīng)對(duì)人口老齡化方面發(fā)揮著重要的作用。那么，生前預(yù)囑制度能否為我國(guó)用來應(yīng)對(duì)人口老齡化問題？在我國(guó)實(shí)施生前預(yù)囑制度會(huì)遇到哪些阻礙？基于國(guó)情不同，我國(guó)的生前預(yù)囑制度的設(shè)計(jì)需要注意哪些問題？本文將一一檢視。

1 生前預(yù)囑制度引入的必要性

1.1釋放寶貴的醫(yī)療資源 維持生命技術(shù)的重大進(jìn)步始于20世紀(jì)20年代。胰島素于1921年被發(fā)現(xiàn)，使糖尿病的治療成為可能。十年后，第一臺(tái)機(jī)械呼吸機(jī)“鐵肺”問世，抑制致病細(xì)菌生長(zhǎng)的磺胺類藥物和青霉素被發(fā)現(xiàn)和合成。20世紀(jì)40年代人造腎臟問世。20世紀(jì)50年代，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步包括心內(nèi)直視手術(shù)、小兒麻痹癥疫苗的發(fā)現(xiàn)、人工呼吸機(jī)的改進(jìn)及重癥監(jiān)護(hù)病房的首次使用〔3〕。心肺復(fù)蘇在20世紀(jì)60年代引入〔4〕。20世紀(jì)70年代的這十年，在癌癥、心臟病、心肌梗死和腦卒中等維持生命治療方面取得重大進(jìn)展。1979年引入環(huán)孢素。20世紀(jì)80年代，一顆人造心臟被植入老年患者體內(nèi)，而到了90年代，我們發(fā)現(xiàn)了染色體1和染色體14上的基因可能是導(dǎo)致家族性阿爾茨海默病的原因〔5〕?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)使老年患者活得越來越久成為可能，而社會(huì)也慢慢接受了這種可能。據(jù)羅點(diǎn)點(diǎn)的團(tuán)隊(duì)估算，中國(guó)每年近80%的支出是用于臨終維持的〔6〕。生前預(yù)囑制度追求的目標(biāo)就是自然死亡，拒絕延長(zhǎng)生命的治療，提倡有質(zhì)量的生命，這在一定程度上可以釋放寶貴的醫(yī)療資源，將這些寶貴的醫(yī)療資源分配給緊迫需求者或用于醫(yī)療科研提升我國(guó)的醫(yī)療水平。

1.2減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 在金錢與孝道之間，中國(guó)人基于傳統(tǒng)的道德理念，在對(duì)兩者進(jìn)行權(quán)衡時(shí)，通常選擇恪守孝道，抱著寧可傾家蕩產(chǎn)也要維持家人的生命到最后一刻的態(tài)度。也就是說明知道老年患者已近臨終，在很短的時(shí)間內(nèi)會(huì)死亡，疾病的治療不具備逆轉(zhuǎn)性，只是花費(fèi)大量的金錢在一定程度上延長(zhǎng)了老年患者的生命，也即延長(zhǎng)生命的代價(jià)是支付巨額的醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)不存在生前預(yù)囑制度，因此，目前在老年患者喪失決策能力的情形下是否維持生命治療的決策權(quán)一般掌握在家庭成員手中，也即所謂的“家長(zhǎng)中心主義”。家庭成員在進(jìn)行維持生命治療決策時(shí)會(huì)面臨巨大的壓力，進(jìn)而會(huì)陷入一種兩難的困境。所以，生前預(yù)囑制度就是為了解決這種困境而誕生的。一方面，制度設(shè)計(jì)將決策權(quán)賦予當(dāng)事人，使其在有決策能力時(shí)預(yù)先為自己將來的臨終治療進(jìn)行選擇，緩解了家庭成員的決策壓力；另一方面，如果當(dāng)事人選擇拒絕維持生命的治療，那么在一定程度上可以減輕家庭基于維持生命治療所需承擔(dān)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3尊重老年人的自我決策權(quán) 自1914年以來，“決定自己命運(yùn)的權(quán)利”一直是美國(guó)法理學(xué)的基石，當(dāng)時(shí)的本杰明·卡多佐法官說：“每一個(gè)成年且心智健全的人都有權(quán)決定如何對(duì)待自己的身體，外科醫(yī)生未經(jīng)老年患者同意就進(jìn)行手術(shù)，這是一種侵權(quán)行為，他應(yīng)該為此承擔(dān)損害賠償責(zé)任”。生前預(yù)囑制度的設(shè)計(jì)目標(biāo)之一是平衡法律與個(gè)人權(quán)利不受干擾之間的沖突。在決定是否執(zhí)行生前預(yù)囑時(shí)，平衡測(cè)試的方法通常會(huì)得到采納。我們首先考慮到的是老年人的自主決策權(quán)，并將這一權(quán)利與國(guó)家利益進(jìn)行比照衡量。在生前預(yù)囑制度的設(shè)計(jì)中，主要考慮四個(gè)方面的國(guó)家利益：第一，保護(hù)生命，注重生命的神圣性和個(gè)人的尊嚴(yán)與價(jià)值；第二，對(duì)第三方如未出生胎兒或未成年兒童的保護(hù)；第三，防止自殺，這與國(guó)家保護(hù)生命的利益有關(guān)，因?yàn)椴簧偃藢⑷∠С值韧谧詺?，然而，取消生命支持并不是自殺行為，而是一種對(duì)自然死亡的遵從；第四，維護(hù)醫(yī)療行業(yè)的道德完整性，認(rèn)為醫(yī)療行業(yè)的道德要求醫(yī)生不惜一切代價(jià)進(jìn)行干預(yù)。而在許多情況下，當(dāng)死亡的問題出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)生對(duì)老年患者的唯一責(zé)任是提供安慰和減輕死亡的痛苦。與四個(gè)方面的國(guó)家利益相對(duì)的是個(gè)人的自決權(quán)利，即控制自己身體的權(quán)利。而這四個(gè)方面的國(guó)家利益無(wú)法超越個(gè)人的決策自由權(quán)與隱私權(quán)?；诖?，生前預(yù)囑制度一改以前的“家長(zhǎng)中心主義”，將臨終治療的決策權(quán)賦予老年人自己，最大限度地尊重老年人的意愿。

1.4重視生命的質(zhì)量而非數(shù)量 生前預(yù)囑是一種先進(jìn)的醫(yī)療照顧指示，它能夠闡明一個(gè)人在喪失決策能力的情況下對(duì)醫(yī)療決策的偏好。生前預(yù)囑是一種工具，即老年患者身患絕癥或病入膏肓，而又無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員溝通有關(guān)接受或拒絕醫(yī)療服務(wù)事宜，則該指示工具能夠表明老年患者拒絕接受特定醫(yī)療服務(wù)，并免除醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任。絕癥被定義為由傷害或疾病導(dǎo)致的不治之癥，合理的醫(yī)學(xué)判斷發(fā)現(xiàn)老年患者患有這種疾病會(huì)在很短的時(shí)間內(nèi)死亡，因此，采用維持生命的治療只能推遲死亡的時(shí)間。維持生命或延長(zhǎng)生命的治療是使用人工手段代替人體重要功能的醫(yī)療程序或方法，其目的只是延長(zhǎng)絕癥老年患者的死亡時(shí)間〔7〕。從某種程度上來說，生命的意義在于生活。當(dāng)一個(gè)人躺在那里，跟植物人一樣，其生命并不存在。雖然從技術(shù)上來說這個(gè)人還活著，但他的生命已經(jīng)毫無(wú)意義〔8〕。在某種程度上來說，個(gè)人在生命臨終期間的生命質(zhì)量處于極低水平。所以，雖然我們?nèi)〉昧瞬恍〉尼t(yī)學(xué)成就，但是許多人還是希望避免通過人工手段來維持生命。因?yàn)殡S著死亡可能性的增加，人們往往更加關(guān)心生命質(zhì)量而不是剩余生命的數(shù)量，進(jìn)而老年患者寧愿選擇自然死亡，而非人為地通過增加數(shù)量卻降低生命的質(zhì)量〔9〕。生前預(yù)囑制度可以幫助老年患者在生命質(zhì)量和生命數(shù)量?jī)蓚€(gè)方面做出自我決策。

2 生前預(yù)囑制度在我國(guó)實(shí)施的可能性阻礙

2.1醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性 治病救人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最直接的使命，似乎所有的醫(yī)學(xué)進(jìn)步都是為了維持生命或延緩死亡。但是，我們通常遇到的關(guān)鍵問題是，在什么情況下這些嘗試都是徒勞的？什么情形是死亡迫在眉睫以至于我們必須放手，讓死亡發(fā)生的？這個(gè)問題是我國(guó)與其他國(guó)家在生前預(yù)囑制度實(shí)施方面所面臨的共性問題之一。醫(yī)療技術(shù)本身的復(fù)雜與醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使得這個(gè)問題的判斷更加困難。此外，死亡迫在眉睫的問題將依然是困難的，因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及進(jìn)步的速度使得死亡變得并不緊迫。醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜使得絕癥的判斷變得更加困難，而只有醫(yī)生證明老年患者患有絕癥，生前預(yù)囑才有可能生效并得到執(zhí)行。那么，關(guān)于絕癥的判斷難點(diǎn)可能存在兩種情形：第一，醫(yī)學(xué)的研究取得重大突破，原本被視為絕癥的疾病問題被攻克，絕癥能夠得到控制或疾病可能會(huì)得到治愈，那么，這種情形的出現(xiàn)就會(huì)影響到生前預(yù)囑的生效；第二，如果一個(gè)人依靠人工機(jī)器可以存活數(shù)十年例如持續(xù)性植物人，那么，這是否屬于迫在眉睫的情形？是否屬于絕癥？這些問題是我們無(wú)法避免且必須回答的問題。對(duì)于第一個(gè)難點(diǎn)的回答不難，如果絕癥可以得到控制，死亡并不是那么迫在眉睫，或者使絕癥可以得到治愈，那么就不足以激發(fā)生前預(yù)囑的生效。針對(duì)第二種情形可能就不那么容易回答。臨終狀態(tài)一般被定義為一種無(wú)法治愈且不可逆轉(zhuǎn)的疾病，在主治醫(yī)生看來，如果不進(jìn)行維持生命的治療，這種疾病將會(huì)使老年患者在較短的時(shí)間內(nèi)死亡。絕癥的定義要求醫(yī)生診斷老年患者的死亡迫在眉睫。然而，死亡的迫近取決于對(duì)老年患者的治療。因此，針對(duì)這個(gè)問題的辯論可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)現(xiàn)象的出現(xiàn)。只要不給予治療，老年患者就會(huì)一直處于病危狀態(tài)，生前預(yù)囑的生效條件就可能會(huì)成就，針對(duì)生前預(yù)囑就可以進(jìn)行決策和執(zhí)行。然而，如果給予治療，死亡將變得不再迫在眉睫，激發(fā)生前預(yù)囑的生效條件尚不具備，醫(yī)生可能會(huì)基于職業(yè)道德的要求選擇對(duì)老年患者繼續(xù)進(jìn)行治療。

2.2道德的強(qiáng)烈束縛性 生前預(yù)囑被譽(yù)為尊嚴(yán)死亡或自然死亡，老年患者在被確診為患有絕癥且會(huì)在短期內(nèi)死亡，其要求在臨終之前有尊嚴(yán)地活著，進(jìn)而決定拒絕維持生命的治療，讓其有尊嚴(yán)地死亡，老年患者的生命質(zhì)量得到保障。雖然這一行為沒有得到法律的認(rèn)可，但也沒有違背國(guó)家的法律。這一行為與安樂死存在本質(zhì)區(qū)別，安樂死是提前結(jié)束生命，而生前預(yù)囑并非提前結(jié)束生命，而是遵從生命的自然規(guī)律，強(qiáng)調(diào)自然死亡。雖然生前預(yù)囑并不違法，但與我國(guó)傳統(tǒng)倫理道德可能會(huì)大相徑庭，這是生前預(yù)囑制度在我國(guó)施行所遭遇到的特有的較為強(qiáng)烈的阻礙。從儒家倫理角度來看，這種“生前預(yù)囑”既不能保證老年患者的最佳利益，也有悖于醫(yī)護(hù)人員的基本社群責(zé)任；對(duì)于這種做法，儒家倫理認(rèn)為必須予以良心反對(duì)〔10〕。因此，在深受儒家文化熏陶的民族，孝道是必須堅(jiān)持而不能違背的，家人對(duì)家人的義務(wù)或者責(zé)任在一定程度上來說可以超越一切。對(duì)于自己的親人尤其是長(zhǎng)輩，就算有一線挽救生命的概率，即使傾家蕩產(chǎn)，也難以做到見死不救。如果真的沒有盡力，那么可能就會(huì)背上“大逆不道”“不忠不孝”的罵名。反之，如果傾其所有，仍沒能挽回家人的生命，大眾通常會(huì)給予贊許，并認(rèn)為是盡到了責(zé)任〔11〕。在強(qiáng)烈的道德束縛之下，患有絕癥并在短期內(nèi)會(huì)死亡的老年患者，其醫(yī)療的自我決策權(quán)可能被剝奪，或者生前預(yù)囑的執(zhí)行遭到阻礙，即使家屬明知針對(duì)老年患者的搶救毫無(wú)意義，也會(huì)選擇使用人工支持設(shè)備去盡量延長(zhǎng)老年患者的生命。強(qiáng)烈親情觀念束縛之下的家人，并沒有選擇最科學(xué)最理性的方式，可能導(dǎo)致四種后果：第一，“家長(zhǎng)主義模式”替代了老年患者的醫(yī)療自我決策權(quán)；第二，老年患者在痛苦和喪失尊嚴(yán)的情形下去世；第三，家庭承擔(dān)了巨額的醫(yī)療費(fèi)用；第四，浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。雖然存在這么多負(fù)面后果，但是在對(duì)生前預(yù)囑進(jìn)行決策時(shí)，家屬仍是極其矛盾的，他們很難擺脫道德的束縛。想要擺脫道德的束縛，就需要對(duì)公眾進(jìn)行一個(gè)生前預(yù)囑的宣傳，對(duì)公眾思維進(jìn)行一個(gè)重大變革，使他們理性地對(duì)待生命和死亡，促進(jìn)社會(huì)人文性色彩和人性化意識(shí)逐步走向成熟。當(dāng)然，想要做到這一點(diǎn)，需要全社會(huì)的共同努力，而且是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程〔12〕。

2.3生前預(yù)囑語(yǔ)言的模糊性 制定一份明確的生前預(yù)囑其實(shí)并不容易，因?yàn)樯邦A(yù)囑涉及人生中尤為重要的事務(wù)，即個(gè)人決定在其身患絕癥時(shí)可以采用或拒絕何種醫(yī)療措施。生前預(yù)囑可能存在措辭過分狹窄或不充分，需要相關(guān)方在可能的理解中鑒別預(yù)囑人的真實(shí)意識(shí)，這使得決策過程復(fù)雜化，生前預(yù)囑的執(zhí)行發(fā)生執(zhí)行難或執(zhí)行延遲，生前預(yù)囑的實(shí)施遇到阻礙，有時(shí)問題的解決還需要進(jìn)入漫長(zhǎng)的司法審查程序，因此，生前預(yù)囑的制定必須盡量采納具體明確的語(yǔ)言來避免解釋性問題，使生前預(yù)囑成為具有權(quán)威性的文件。如“絕癥”“果斷措施”“生命延長(zhǎng)程序”等措辭就會(huì)在理解上產(chǎn)生歧義，這在國(guó)外生前預(yù)囑的法定格式中是禁止或避免使用的，因?yàn)檫@些語(yǔ)言的使用會(huì)造成更多理解上的混亂。生前預(yù)囑語(yǔ)言的模糊性主要存在于兩個(gè)方面：一方面，描述老年患者病情的語(yǔ)言，如“病入膏肓”“沒有合理的康復(fù)預(yù)期”等；另一方面，關(guān)于醫(yī)療措施的類型或者老年患者避免特定治療措施的要求，例如“果斷措施”“延長(zhǎng)生命的程序”等〔13〕。這些表達(dá)在醫(yī)學(xué)界可能存在多種解釋，存在模糊性和不確定性。當(dāng)面對(duì)這樣的語(yǔ)言時(shí)，醫(yī)生無(wú)法確定老年患者的真實(shí)意識(shí)，因此，不敢輕易采取行動(dòng)，因?yàn)獒t(yī)生擔(dān)心如果他們根據(jù)自己的理解去采取行動(dòng)不一定會(huì)得到法律的認(rèn)可。生前預(yù)囑中在描述老年患者所處的狀態(tài)和可以接受或拒絕的醫(yī)療措施方面可能包含各種模糊的術(shù)語(yǔ)。不幸的是，沒有什么神奇的詞語(yǔ)可以精確定義一份生前預(yù)囑何時(shí)生效。那么，這就需要立法者只能使用已經(jīng)存在的語(yǔ)言，并努力避免使用含糊不清的語(yǔ)言〔14〕。

3 我國(guó)生前預(yù)囑制度設(shè)計(jì)需要關(guān)注的問題

生前預(yù)囑制度已經(jīng)在全球多個(gè)國(guó)家得到應(yīng)用，無(wú)論是基于尊重自我決策權(quán)理念的要求，還是從整合社會(huì)有限資源的角度來看，我國(guó)確立生前預(yù)囑制度也只是時(shí)間的問題。那么，在我國(guó)設(shè)計(jì)生前預(yù)囑制度時(shí)，一方面，需要吸收和借鑒國(guó)外在生前預(yù)囑制度發(fā)展過程中的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)外所走過的誤區(qū)我們要盡量避免；另一方面，需要考慮到我國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)和文化特征，尤其是要關(guān)注文化特征。只有做到這兩點(diǎn)，我們的生前預(yù)囑制度設(shè)計(jì)才能真正為我國(guó)所用，才能真正發(fā)揮實(shí)效。我國(guó)生前預(yù)囑制度的設(shè)計(jì)需要關(guān)注以下三個(gè)主要方面：

3.1立法理念的轉(zhuǎn)變 尊嚴(yán)死亡的出發(fā)點(diǎn)是基于對(duì)老年患者的人文關(guān)懷，優(yōu)化生命治療，保障公民的基本權(quán)利即人權(quán)〔15〕。生前預(yù)囑是維護(hù)人的尊嚴(yán)和尊重自我決策權(quán)的重要方式。其通過特定的方式來對(duì)自己將來臨終前的醫(yī)療決策進(jìn)行指示，以體現(xiàn)自己對(duì)治療選擇的偏好，同時(shí)也體現(xiàn)為對(duì)臨終前醫(yī)療措施的知情同意。我國(guó)《民法總則》中成年監(jiān)護(hù)制度增設(shè)了意定監(jiān)護(hù)制度，也即個(gè)人在喪失行為能力之前可以根據(jù)其自己的意識(shí)表示預(yù)設(shè)監(jiān)護(hù)人，在其喪失行為能力之后由其任命的監(jiān)護(hù)人代為進(jìn)行人身和財(cái)產(chǎn)事務(wù)的決策。成年監(jiān)護(hù)制度中意定監(jiān)護(hù)制度的引入，突出了“家長(zhǎng)中心主義”理念向“尊重自我決策權(quán)”理念的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了成年監(jiān)護(hù)制度質(zhì)的飛躍，拒絕治療權(quán)是生前預(yù)囑理念的核心。我國(guó)目前雖然沒有確立生前預(yù)囑制度，但是在現(xiàn)實(shí)生活中，臨終前醫(yī)療決策也一直在進(jìn)行，只不過決策的過程比較艱難。當(dāng)老年患者病入膏肓，對(duì)于臨終前的醫(yī)療決策通常由家庭成員代為決策，這與改革之前的成年監(jiān)護(hù)制度別無(wú)兩樣，也就是說目前名無(wú)實(shí)存的臨終前醫(yī)療的決策權(quán)通常由老年患者之外的人行使，實(shí)行的是“家長(zhǎng)中心主義”。如果允許老年患者拒絕各種其他類型的治療，那么同樣也應(yīng)該允許其拒絕維持生命的治療。老年患者拒絕治療的權(quán)利必須得到尊重，即使拒絕治療可能會(huì)導(dǎo)致死亡。這意味著老年患者在神志清醒且有決策能力的情形下，可以直接拒絕治療〔16〕。但是，更多的情形是老年患者臨終前喪失了決策能力，關(guān)于醫(yī)療的決策權(quán)將轉(zhuǎn)移至家人或其他人，然而，這種情形下的決策權(quán)并未能夠體現(xiàn)老年患者的意愿?；诖耍邦A(yù)囑制度應(yīng)運(yùn)而生。生前預(yù)囑制度以知情同意為前提，認(rèn)為每個(gè)人都有權(quán)決定如何處置自己的身體，而這種決定可以事先針對(duì)未來做出，由此，臨終前的治療決策能夠在最大限度上尊重老年患者的自主決策權(quán)，體現(xiàn)老年患者最真實(shí)的意愿。生前預(yù)囑的正當(dāng)性在于由國(guó)際法、憲法中的人性尊嚴(yán)、自由權(quán)利及隱私權(quán)所推導(dǎo)出來的一項(xiàng)基本人權(quán)-患者自主權(quán)〔17〕。我們將來的立法必須拋棄“家長(zhǎng)中心主義”，將“自我決策權(quán)”理念貫穿于生前預(yù)囑制度設(shè)計(jì)的全過程，個(gè)人可以根據(jù)自己的價(jià)值觀對(duì)治療進(jìn)行選擇，確保人性的尊嚴(yán)性和身體的完整性，同時(shí)亦可提升我國(guó)的人權(quán)保障水平。

3.2預(yù)囑內(nèi)容的明確 只有在預(yù)囑內(nèi)容明確的基礎(chǔ)上，我們才能建立違反生前預(yù)囑的法律責(zé)任機(jī)制，約束醫(yī)方無(wú)視這一表達(dá)醫(yī)療自主的法律工具〔18〕。影響生前預(yù)囑內(nèi)容是否明確的因素主要有兩個(gè)方面：第一，生前預(yù)囑語(yǔ)言的模糊性；第二，老年患者醫(yī)療決策的動(dòng)態(tài)性變化。關(guān)于第一個(gè)方面，主要體現(xiàn)為對(duì)于生前預(yù)囑制度中的“維持生命”和“臨終狀態(tài)”規(guī)定可能在生前預(yù)囑實(shí)施時(shí)存在問題。“臨終狀態(tài)”被定義為“維持生命”，反之亦然。因?yàn)閮蓚€(gè)術(shù)語(yǔ)都沒有統(tǒng)一且具體的含義，因此，區(qū)分的難度比較大。而這些術(shù)語(yǔ)對(duì)于生前預(yù)囑的生效極為關(guān)鍵。醫(yī)生需要依據(jù)這些術(shù)語(yǔ)來確定治療措施是否符合生前預(yù)囑的生效條件。我們?cè)谥贫ㄉ邦A(yù)囑時(shí)需要使用明確的語(yǔ)言來避免可能產(chǎn)生的誤解。例如我們可以這樣表達(dá)：如果我處于患有不可治愈或不可逆轉(zhuǎn)的疾病且會(huì)在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)死亡的狀態(tài)時(shí)，同時(shí)我喪失了醫(yī)療治療措施的決策能力，那么，我要求主治醫(yī)生拒絕或終止僅僅是延長(zhǎng)死亡過程的治療，僅需減輕疼痛的緩和治療。狀態(tài)一詞所指的是一種由意外事故或可能導(dǎo)致死亡的疾病引起的情形。而臨終狀態(tài)則可以被定義為基于此狀態(tài)下的死亡將在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生。在定義得到明確之后，采用醫(yī)療程序來進(jìn)行臨終狀態(tài)的判斷可能就會(huì)比較容易。雖然“相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)”一詞的使用回答了關(guān)于“迫在眉睫”的一些問題，但我們也不難發(fā)現(xiàn)這個(gè)詞仍然存在一定的模糊性，也即這個(gè)詞仍然不是最恰當(dāng)?shù)脑~。因此，生前預(yù)囑語(yǔ)言的明確性尤為重要，因?yàn)槠渲苯佑绊懮邦A(yù)囑的效力與實(shí)施〔19〕。第二個(gè)方面，個(gè)人在具有決策能力時(shí)制定生前預(yù)囑，但是隨著時(shí)間的推移加之個(gè)人觀念的變化，個(gè)人可能會(huì)對(duì)之前制定的生前預(yù)囑內(nèi)容產(chǎn)生不同意見甚至完全否定，那么，這種變更或者完全否定對(duì)于生前預(yù)囑效力的影響如何？在實(shí)踐中如何來證明老年患者在制定生前預(yù)囑后的不同意見或完全否定，也是一個(gè)很復(fù)雜的問題。如果存在多份生前預(yù)囑，那么可以按照時(shí)間的先后順序確定以最新的生前預(yù)囑為準(zhǔn)。如果個(gè)人按照法定的程序?qū)ι邦A(yù)囑進(jìn)行更新，那么以更新后的生前預(yù)囑為準(zhǔn)。如果僅僅存在一份生前預(yù)囑，但是后來預(yù)囑人明確表達(dá)過對(duì)生前預(yù)囑進(jìn)行變更的內(nèi)容或撤銷生前預(yù)囑，那么這就需要依據(jù)嚴(yán)格的證明標(biāo)準(zhǔn)通過證據(jù)來明確預(yù)囑人的意識(shí)表示。同時(shí)，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)也需要清晰度和一致性，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專家必須有所作為，可以就持續(xù)性植物人和延長(zhǎng)生命治療的治療方法等專業(yè)知識(shí)進(jìn)行公眾教育和宣傳。立法中應(yīng)該有醫(yī)生或醫(yī)學(xué)專家的參與，因?yàn)榕c立法者相比，醫(yī)生可能更清楚哪些術(shù)語(yǔ)更準(zhǔn)確，并最大限度地避免歧義。立法者與醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行合作，了解與這一領(lǐng)域有關(guān)的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)，只有如此，個(gè)人、家庭成員、醫(yī)生乃至司法人員才能夠?qū)ι邦A(yù)囑知情并及時(shí)做出適當(dāng)?shù)臎Q定。總之，語(yǔ)言的模糊性和老年患者醫(yī)療決策的動(dòng)態(tài)性變化都會(huì)直接或間接影響生前預(yù)囑的效力，且并不存在完全絕對(duì)明確的語(yǔ)言用以確保生前預(yù)囑人的指示得到精確表達(dá)，但是我們可以利用現(xiàn)存的語(yǔ)言來盡量避免生前預(yù)囑語(yǔ)言的模糊性。

3.3程序設(shè)計(jì)的縝密 盡管很多人認(rèn)為臨終前有關(guān)醫(yī)療的自決權(quán)具有很高價(jià)值，但實(shí)際上卻很少有人能夠使他們臨終前的愿望得以實(shí)現(xiàn)，因?yàn)橐坏﹤€(gè)人喪失了為自己進(jìn)行醫(yī)療決策的能力，那么就會(huì)缺乏足夠的形式和程序來確保老年患者的愿望得到執(zhí)行。程序設(shè)計(jì)是否縝密直接影響預(yù)囑的可執(zhí)行性。在未來的生前預(yù)囑中，我們需要重視生前預(yù)囑程序的設(shè)計(jì)，采取一些切實(shí)的措施，盡量確保生前預(yù)囑的決策符合老年患者的意愿，提升生前預(yù)囑制度的實(shí)效。生前預(yù)囑的執(zhí)行是尊重老年患者自我決策權(quán)的貫徹。如果生前預(yù)囑的執(zhí)行并不符合老年患者的意愿，那么就會(huì)與生前預(yù)囑制度的最終目標(biāo)相違背。因此，我們必須重視生前預(yù)囑的程序，可以從以下幾個(gè)方面強(qiáng)化生前預(yù)囑程序的履行：第一，醫(yī)生與老年患者就治療偏好進(jìn)行溝通，確保醫(yī)生了解老年患者的愿望，并將生前預(yù)囑放入老年患者的醫(yī)療檔案之中；第二，指定一個(gè)熟悉老年患者關(guān)于生前預(yù)囑理念和感受的人替代老年患者做醫(yī)療決策；第三，在兩個(gè)不存在利害關(guān)系的見證人和一名公證人在場(chǎng)的情況下簽署生前預(yù)囑；第四，將預(yù)囑副本交給家庭成員、律師和其他可能參與或執(zhí)行決策過程者；第五，每間隔兩年或三年到公證處公證人面前簽字確認(rèn)并注明日期。這些程序中的亮點(diǎn)之一表現(xiàn)為代理決策相關(guān)方與老年患者的溝通。生前預(yù)囑制度的設(shè)計(jì)不可能完美無(wú)缺，生前預(yù)囑的內(nèi)容也可能存在模糊性，老年患者對(duì)生前預(yù)囑的理念也會(huì)發(fā)生變化，那么如何來確保生前預(yù)囑的執(zhí)行符合老年患者的意愿？這時(shí)溝通程序的作用就會(huì)凸顯出來。雖然存在生前預(yù)囑的書面文件，但這并不能取代關(guān)于生命盡頭最重要事情的真正對(duì)話，因此，需要鼓勵(lì)醫(yī)生、家庭成員、代理決策者和老年患者之間的真正對(duì)話。作為鼓勵(lì)老年患者與代理決策者之間的溝通是生前預(yù)囑執(zhí)行成功的關(guān)鍵。溝通或?qū)υ挼哪康木褪橇私饫夏昊颊邔?duì)臨終治療選擇的真實(shí)意愿或者其偏好，正因?yàn)槿说睦砟顣?huì)隨著時(shí)間的推移逐漸發(fā)生變化，所以，溝通的益處就是可以對(duì)老年患者的預(yù)囑理念進(jìn)行跟蹤，隨時(shí)檢視老年患者可能出現(xiàn)的與之前所持有的觀念不一致的地方。如果代理決策者與老年患者之間并不存在真正的溝通，那么，基于生前預(yù)囑語(yǔ)言的模糊性、內(nèi)容的不明確性、老年患者理念的變更等因素，代理決策者的理解就會(huì)出現(xiàn)偏差，不尊重或忽視被代理人的意愿而徑直替代決策，違背老年患者的意愿，還可能侵犯老年患者的合法權(quán)益〔20〕。而如果相關(guān)方能夠遵循這些程序，將這些程序付諸實(shí)施，那么生前預(yù)囑實(shí)施的復(fù)雜性將會(huì)大大降低〔21〕。當(dāng)然，不管是生前預(yù)囑內(nèi)容的明確性，還是程序的縝密性，最終的目標(biāo)都是確保老年患者的生前預(yù)囑得到執(zhí)行。

綜上，生前預(yù)囑背后的理念是高尚的：每個(gè)人都應(yīng)該有權(quán)選擇接受或拒絕治療。自我決策權(quán)理念根植于倫理、道德、憲法及現(xiàn)在的法律概念之中，這是每個(gè)公民都應(yīng)受到保護(hù)的權(quán)利。生前預(yù)囑的立法將通過在個(gè)人拒絕醫(yī)療的權(quán)利受到侵犯時(shí)提供救濟(jì)措施來促進(jìn)公平。生前預(yù)囑的問題之一是存在很大的模糊性。老年患者和醫(yī)生對(duì)于預(yù)先指示的有效性沒有確定的權(quán)威。因此，立法機(jī)構(gòu)應(yīng)該集中精力使用現(xiàn)有的語(yǔ)言來促進(jìn)和提升預(yù)囑語(yǔ)言的明確性，力求闡明病人臨終時(shí)的愿望，并鼓勵(lì)老年患者和決策者之間進(jìn)行討論。有效的生前預(yù)囑立法只有在立法者理解生前預(yù)囑自身的目標(biāo)，并在起草生前預(yù)囑立法時(shí)集中精力實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的情況下才能實(shí)現(xiàn)。一旦做到這一點(diǎn)，司法系統(tǒng)將不再需要對(duì)模糊生前預(yù)囑所產(chǎn)生的死亡權(quán)利案件進(jìn)行解釋。立法者應(yīng)力求統(tǒng)一，避免被狹義解釋限制的可能。該制度的重點(diǎn)應(yīng)該著眼于全面考慮患者的情況，而不是狹隘地看待現(xiàn)有的醫(yī)療手段和拘泥于傳統(tǒng)道德的約束。在對(duì)死亡前徘徊的恐懼超過對(duì)死亡本身的恐懼時(shí)，就必須維護(hù)體面地死去的權(quán)利。