應(yīng)用Rodgers演化概念分析法界定老年人疏于照顧

杜亞格 張春梅 竇昊穎

(天津中醫(yī)藥大學(xué) 1 研究生院，天津 301617；2護(hù)理學(xué)院)

隨著全球人口老齡化的加劇，需要照顧和支持的老齡人口數(shù)量不斷增加，虐待老年人成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題〔1〕。

疏于照顧是虐待老年人的常見類型之一，涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理、社會學(xué)和法學(xué)等多個(gè)學(xué)科〔2〕，多發(fā)生于家庭和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，王東雨〔3〕采用疏于照顧指標(biāo)量表中文版調(diào)查了內(nèi)蒙古地區(qū)的11所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人疏于照顧的現(xiàn)狀，結(jié)果顯示疏于照顧的發(fā)生率高達(dá)25.2%。當(dāng)前國內(nèi)外的研究，主要集中在虐待和疏于照顧案例的現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素的調(diào)查，未見關(guān)于疏于照顧概念本質(zhì)的研究且疏于照顧尚無統(tǒng)一、明確的概念定義〔3〕。而清晰明確的概念是開展進(jìn)一步研究的必要前提〔4〕，概念本質(zhì)不明、定義模糊不利于相關(guān)基礎(chǔ)研究的開展和臨床研究工具的開發(fā)，影響學(xué)科內(nèi)部與學(xué)科間的交流，阻礙學(xué)科的發(fā)展〔5〕。概念分析是闡明學(xué)科中定義模糊不清而應(yīng)用廣泛的概念的一種有效方法，Rodgers演化概念分析方法是概念分析的重要方法之一，在國外護(hù)理研究領(lǐng)域應(yīng)用廣泛〔6〕。本研究應(yīng)用此方法對老年人疏于照顧進(jìn)行概念分析。

1 資料與方法

1.1Rodgers演化概念分析方法 Rodgers等〔7〕認(rèn)為，概念是隨著時(shí)間的推移而動態(tài)發(fā)展的，并受概念應(yīng)用情境的影響，因此，通過系統(tǒng)分析概念的屬性、前因變量和結(jié)果，提供典型案例，可澄清概念當(dāng)前的使用情況，又能為進(jìn)一步研究提供清晰的概念基礎(chǔ)。此方法主要以已發(fā)表的文獻(xiàn)作為數(shù)據(jù)來源，其獨(dú)特優(yōu)勢在于文獻(xiàn)檢索過程系統(tǒng)化，且具有明確的資料納入標(biāo)準(zhǔn)，分析過程階段明確，有助于澄清模糊或抽象的概念〔8〕，適合本研究對“疏于照顧”概念的分析。Rodgers演化概念分析方法主要分為3個(gè)階段，第1階段為初始階段，包括選擇感興趣的概念、確定概念應(yīng)用情境、選擇數(shù)據(jù)來源(包括時(shí)間框架和數(shù)據(jù)庫)和篩選文獻(xiàn)4個(gè)步驟；第2階段為核心分析階段，包括分析同義詞和相關(guān)術(shù)語、概念屬性、前因變量和結(jié)果，并為概念確定典型案例；第3階段為進(jìn)一步分析階段，其最終目的不是得到確切的結(jié)論，而是為未來研究提出問題和假設(shè)，促進(jìn)護(hù)理科學(xué)知識的發(fā)展〔4,5〕。

1.2文獻(xiàn)檢索 英文以“Elder neglect”、“Elder abuse”等為關(guān)鍵詞，檢索Pubmed和EBSCO數(shù)據(jù)庫。由于中國對老年人疏于照顧的研究起步較晚，以“疏于照顧”和“老年人”檢索中國知網(wǎng)，共檢索到6篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，虐待老年人的相關(guān)研究中闡述了疏于照顧，因此增加“虐待”為檢索詞，擴(kuò)大檢索范圍，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫。不限制檢索時(shí)間。

1.3文獻(xiàn)納入

1.3.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 以虐待老年人或疏于照顧為研究主題，內(nèi)容包含疏于照顧的定義、前因變量、影響因素和結(jié)果等。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法獲取全文；②非中文和英文文獻(xiàn)。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，意見不一致時(shí)與第3名研究者協(xié)調(diào)達(dá)成一致意見，最后由研究者仔細(xì)反復(fù)閱讀納入文獻(xiàn)，提取資料進(jìn)行概念分析。

2 概念分析

2.1檢索結(jié)果 本研究共檢索到5 687篇文獻(xiàn)，經(jīng)過嚴(yán)格篩選最終納入34篇，其中中文文獻(xiàn)2篇，英文文獻(xiàn)32篇。Rodgers等〔7〕認(rèn)為，需要納入總文獻(xiàn)的20%或至少30篇文獻(xiàn)方可進(jìn)行概念分析，才能得出可靠結(jié)論。本研究共納入34篇文獻(xiàn)，符合Rodgers對納入文獻(xiàn)數(shù)量的要求。

2.2概念的演化 1975年，Burston〔9〕在寫給《英國醫(yī)學(xué)雜志》編輯的一封名為“毆打奶奶”的信中初次提出虐待老人和疏于照顧，信中對家庭成員虐待和忽視老年人的行為進(jìn)行了多種描述。此后，西方國家便開始了對虐待老人的研究，以提高對虐待和忽視老年人現(xiàn)象的認(rèn)識。

1993年，英國預(yù)防老年虐待組織(AEA)提出虐待老年人的定義為在本該充滿信任的任何關(guān)系中發(fā)生一次或多次，或以不恰當(dāng)?shù)男袆臃绞街率估夏耆耸艿絺蛱幘忱щy的行為。

2002年該概念被WHO采用，并將虐待老年人分為身體虐待、精神虐待、性虐待、經(jīng)濟(jì)虐待和疏于照顧5種類型〔10〕，其中，疏于照顧的定義為負(fù)有照護(hù)責(zé)任的人拒絕或未能向需要照護(hù)的老人提供日常生活基本支持或幫助(如食物、衣物、住所、健康和醫(yī)療保健)，并將遺棄(拋棄需要照護(hù)的老年人)包括在內(nèi)〔11〕。但是也有文獻(xiàn)表明，遺棄不屬于疏于照顧范疇，為虐待老年人的另一種類型〔12，13〕。Clarysse等〔11〕認(rèn)為，多發(fā)壓力性潰瘍、脫水或饑餓的現(xiàn)象可能表明疏于照顧較嚴(yán)重，但如果老年人發(fā)生的疏于照顧如此嚴(yán)重，且沒有接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照護(hù)，可將這種情況視為身體虐待，而不再屬于疏于照顧。

1996年，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會定義疏于照顧為照顧者未能向老人提供所需的商品或服務(wù)或未能使老人避免傷害，并將疏于照顧分為身體忽視、心理忽視和經(jīng)濟(jì)忽視3種類型〔14〕。身體忽視指照顧者拒絕或未能為老人提供基本的商品或服務(wù)，或未能使其避免傷害，包括未能提供充足的食物和水、適當(dāng)?shù)囊挛铩⒆∷?、藥物或治療及良好的衛(wèi)生條件；未能提供輔助用具，如眼鏡、助聽器或假牙；未能提供安全防護(hù)。身體忽視的表現(xiàn)可能是脫水、營養(yǎng)不良、糞便嵌塞、壓力性潰瘍、個(gè)人衛(wèi)生不良或未能就醫(yī)等；心理忽視指未能使老人保持正常的社會交往，包括長期將老人獨(dú)自留在家中、忽視老人或“無聲的對待”、未能給予任何形式的陪伴、交流日常信息或新聞等。心理忽視的表現(xiàn)可能是老人變得孤僻、抑郁或焦慮，對照顧者或家庭成員表現(xiàn)出矛盾情緒；經(jīng)濟(jì)忽視指未能利用可利用的資金和資源來維持或恢復(fù)老年人的健康。如果有足夠的經(jīng)濟(jì)支持，患者仍在家中未能就醫(yī)，或老人對自己的財(cái)務(wù)狀況不知情，或突然將財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移給家庭成員，則應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)虐待或忽視。與此不同，Band-Winterstein〔15〕根據(jù)文獻(xiàn)回顧將疏于照顧分為身體忽視、心理忽視和醫(yī)療忽視，其中醫(yī)療忽視是一種特殊形式的忽視，指未按時(shí)服藥或進(jìn)行醫(yī)療隨訪導(dǎo)致的醫(yī)療需求未得到滿足。

2012年，國家虐待老人中心(NCEA)將疏于照顧定義為拒絕或未履行對老人的任何照顧責(zé)任或義務(wù)〔13〕。包括故意不為老人提供保持健康和安全所必需的商品和服務(wù)，或因缺乏可利用資源和知識無意造成的疏于照顧，往往涉及生活必需品如食物和水的供應(yīng)不足及未能提供適當(dāng)?shù)纳顥l件。

2.3替代術(shù)語和相關(guān)術(shù)語

2.3.1替代術(shù)語 替代術(shù)語是指通過其他詞匯表達(dá)與“疏于照顧”具有相同含義的術(shù)語，它們共享疏于照顧概念的所有屬性〔16〕。本研究疏于照顧的替代術(shù)語由“Elder neglect”翻譯而來，可譯為疏忽照顧、疏忽照料、對老年人的照顧不足和忽視。

2.3.2相關(guān)術(shù)語 相關(guān)術(shù)語為與疏于照顧具有某些共同屬性但不具備所有必要特征的概念〔16〕。通過文獻(xiàn)分析，得出疏于照顧的相關(guān)術(shù)語為：①虐待老年人或老年虐待〔10〕；②身體虐體或肉體虐待。故意對老年人施加引起疼痛或傷害的暴力行為，如掌摑、撞擊、踢打、強(qiáng)迫喂食、約束或用物體擊打；③心理虐待或精神虐待。故意造成老年人情感、精神痛苦或傷害的行為，如言語攻擊或威脅、侮辱性言論或社會孤立；④經(jīng)濟(jì)虐待或財(cái)務(wù)虐待。因個(gè)人利益盜用老年人資產(chǎn)以及脅迫老年人更改遺囑等法律性文件的行為；⑤性虐待。與老年人發(fā)生非經(jīng)雙方同意的性行為，如暗示性談話、強(qiáng)迫性行為、觸摸、強(qiáng)迫性暴露或拍攝相關(guān)照片或視頻〔17,18〕；⑥自我忽視。老年人由于身體、精神上的損傷或生理功能衰退而不能履行文化標(biāo)準(zhǔn)下的自我照顧任務(wù)，或需要幫助的老人拒絕外界的幫助，應(yīng)與疏于照顧區(qū)分開來〔19,20〕；⑦遺棄。國家虐待老人中心給出的定義為承擔(dān)照顧老年人責(zé)任或有實(shí)際監(jiān)護(hù)權(quán)的個(gè)人將老年人遺棄〔12,13〕。

2.4屬性 屬性是概念在該學(xué)科中應(yīng)用區(qū)別于其他類似概念的特征、元素或組成部分，可由生理、心理或社會癥狀、時(shí)間、個(gè)體或相關(guān)過程等組成，這一步試圖揭示概念的本質(zhì)〔6～7,21〕。綜合文獻(xiàn)提取結(jié)果歸納出疏于照顧的5個(gè)概念屬性。

2.4.1施虐者 施虐者是負(fù)有照護(hù)責(zé)任的個(gè)人或組織，包括老人的配偶、負(fù)有贍養(yǎng)責(zé)任的子女、養(yǎng)子女、兒媳、女婿或?qū)O輩、雇傭照顧者、具有合同關(guān)系的養(yǎng)老院工作人員或其他負(fù)有照顧責(zé)任的人。施虐者以老年人的家庭成員居多，成年子女(50%)比配偶(20%～40%)更容易忽視老年人〔22〕。Akaza等〔23〕對125起致命性虐待和疏于照顧案例的回顧性研究顯示，最常見的施虐者是老年人的兒子，其次是孫子、兒媳或女婿。Mildenberger等〔24〕研究顯示，在所有類型的虐待和忽視案例中，女兒和兒子作為施虐者最常見，其次是老人的配偶、孫輩、兄弟姐妹、侄子侄女和堂兄弟姐妹。女兒相比兒子更容易對老人采取各種形式的忽視。而蘇普玉等〔25〕通過對安徽省975例老年人受虐待與忽視的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，5種虐待類型與忽視的首位施虐者均為兒媳或女婿，占43.2%。

2.4.2信任關(guān)系 通過對施虐者的分析，可知施虐者與老年人是具有血緣關(guān)系的親屬，或是具有合同關(guān)系的雇傭者或養(yǎng)老院工作人員，負(fù)有照顧老年人的責(zé)任和義務(wù)。具有信任關(guān)系的照顧者疏于照顧并對老年人身體健康產(chǎn)生不良影響是疏于照顧的必要前提。若雙方為非信任關(guān)系，則不構(gòu)成疏于照顧，因?yàn)榉切湃侮P(guān)系的個(gè)人不負(fù)有照顧老人的責(zé)任和義務(wù)。

2.4.3行為動機(jī) 疏于照顧的行為動機(jī)可分為有意和無意，也稱主動忽視或被動忽視。有意忽視指照顧者不主動采取適當(dāng)?shù)拇胧M足老年人的基本需要，包括拒絕向老年人提供維持基本生活、保持或恢復(fù)健康和保護(hù)老年人避免傷害所需的商品和服務(wù)，不提供必要的輔助性生活用具如眼鏡、助聽器和拐杖等，未能履行照護(hù)的責(zé)任和義務(wù)〔26,27〕，也包括完全忽視老年人情感需求和孤立老年人等造成的心理忽視〔18〕。無意忽視可能是由于照顧者缺乏相關(guān)護(hù)理知識、恰當(dāng)?shù)男畔⒑图寄芑蚩衫玫馁Y源，或因自身健康狀況不佳等而不能向老年人提供基本照料，如視力受損的護(hù)理人員可能無法正確地給糖尿病患者注射胰島素〔2,18〕。

2.4.4傷害事實(shí) 疏于照顧會嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量，損害老年人的權(quán)益，使老年人處于危險(xiǎn)的境地，甚至導(dǎo)致死亡。如無法滿足充足的食物和水的需要會引起營養(yǎng)不良、消瘦和脫水等，臟亂的衛(wèi)生條件和不舒適的住所增加了感染的概率，長久無人照料、翻身等引起褥瘡，在潮濕或寒冷的環(huán)境傷口愈合時(shí)間延長，甚至引起致死性感染，原有基礎(chǔ)性疾病或新發(fā)疾病得不到及時(shí)的醫(yī)療救治，將對老年人的生命形成嚴(yán)重威脅〔15〕。此外，疏于照顧的老年人常表現(xiàn)出焦慮、抑郁或恐懼等負(fù)性情緒和自殺傾向〔27〕。

2.5前因變量和結(jié)果 前因變量是先于概念之前產(chǎn)生或?qū)е赂拍钍录奶卣骰颥F(xiàn)象，后果是概念產(chǎn)生之后在實(shí)際情況中使用所導(dǎo)致的事件或情況〔6,7〕。

2.5.1前因變量

2.5.1.1個(gè)人因素 個(gè)人因素主要從老年人自身和施虐者兩個(gè)主體進(jìn)行分析。老人隨著年齡的增長，健康狀況變差，更易患老年癡呆、心腦血管疾病、尿失禁和癱瘓等疾病，日?；顒幽芰驼J(rèn)知能力下降，且無經(jīng)濟(jì)來源，對照顧者依賴增加〔11〕。另一方面，老人的精神心理狀況也發(fā)生了巨大變化，如抑郁、暴躁、焦慮和不合群等〔26〕，都是導(dǎo)致疏于照顧的危險(xiǎn)因素。施虐者酗酒或藥物濫用、精神疾病、家庭暴力史、照顧壓力大(如老年人患尿失禁或老年癡呆)、被迫照顧老人、身體健康狀況不佳、缺乏社會支持、對老人有情感或經(jīng)濟(jì)依賴、壓力(如離婚、失業(yè))、工作量大或養(yǎng)老院護(hù)理人員缺乏照顧老年人的相關(guān)培訓(xùn)等，都會導(dǎo)致疏于照顧的發(fā)生〔11,28〕。

2.5.1.2家庭關(guān)系 老人或施虐者缺乏親密的家庭關(guān)系、與家庭成員共同居住(尤其是成年子女)和家庭暴力，成年子女更容易發(fā)生疏于照顧〔28〕。究其原因，改革開放及經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，對家庭結(jié)構(gòu)和個(gè)人的思想觀念都產(chǎn)生了巨大的沖擊?！?21”的家庭模式使子女處于家庭核心地位，面臨著社會巨大的競爭和經(jīng)濟(jì)壓力，老年人隨著年齡增長為子女提供的代際支持逐漸減少，導(dǎo)致家庭親密度下降，老年人與家庭成員共同居住無疑會加大子女的生活壓力〔27〕。社會生活節(jié)奏逐漸加快，主流觀念功利化，使得家庭中子女和父母感情淡薄，易發(fā)生疏于照顧。

2.5.1.3環(huán)境因素 老年人及家庭照顧者缺乏社區(qū)支持、缺少住房或家庭環(huán)境不安全等外部因素也會導(dǎo)致疏于照顧〔28〕。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員短缺、工作報(bào)酬低、培訓(xùn)和監(jiān)督不足、惡劣的工作條件和較高的人員流動率等問題也會增加虐待和疏于照顧的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5.2結(jié)果

2.5.2.1影響老年人身心健康 由于老年人的身體功能、心理功能和社會功能逐步下降，對照顧者的依賴不斷增強(qiáng)，一旦發(fā)生疏于照顧，將會嚴(yán)重影響老人身體健康，降低生活質(zhì)量。Bond等〔12〕研究表明，虐待和疏于照顧會增加老年人患病的風(fēng)險(xiǎn)，3年內(nèi)遭受虐待的老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn)是沒有受到虐待者的3.1倍，還可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、骨折、癡呆、終身殘疾和過早死亡，并增加再入院和入住養(yǎng)老院的概率〔29,30〕。疏于照顧對老年人心理健康的影響也不容小覷，Dyer等〔29〕在一項(xiàng)描述轉(zhuǎn)診至老年評估診所的虐待和忽視老年患者抑郁癥及癡呆患病率的病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，與其他轉(zhuǎn)診原因的患者相比，受虐待和忽視的老年患者的抑郁癥患病率更高。疏于照顧還會使老人產(chǎn)生焦慮、恐懼、無助感、負(fù)罪感、羞恥感和低自尊等負(fù)性情緒和自殺傾向等心理疾病〔27〕。

2.5.2.2加重衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān) 虐待和忽視老年人會帶來更大的衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)需求，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，虐待和忽視老年人會造成急診科和30天再入院率增高，增加住院需求〔31〕。據(jù)估計(jì)，美國每年因虐待和忽視造成的損失高達(dá)數(shù)百億美元，包括醫(yī)療保健、社會服務(wù)和法律成本等方面，與此相關(guān)的直接醫(yī)療費(fèi)用將使美國每年總醫(yī)療支出增加53億美元以上〔32〕。而我國關(guān)于虐待和忽視老年人的影響研究較少，后續(xù)有必要開展進(jìn)一步的縱向研究，以豐富虐待老年人的相關(guān)研究和實(shí)踐。

2.6典型案例 概念分析需要通過包含概念屬性、前因變量和結(jié)果的典型案例來描述此概念在該學(xué)科中的使用，典型案例并非概念的理想或模型案例，而是作者通過查閱文獻(xiàn)資料或?qū)嵉赜^察所確定的實(shí)際案例〔4,6〕。本研究采用Ortmann等〔33〕于2001年發(fā)表的“對老人的致命性忽視”一文中的典型案例進(jìn)行分析。一名82歲的德國婦女，臥床6年，發(fā)現(xiàn)死于寒冷的閣樓，房間內(nèi)衛(wèi)生條件極差，到處是紙屑與食物。其全身赤裸地蜷縮在骯臟的床墊上，臀部下的床墊留有一洞，身上僅蓋著一條毯子，體表多處混有糞便等臟物，指甲較長，頭發(fā)打結(jié)。法醫(yī)驗(yàn)尸結(jié)果顯示，這名婦女身體消瘦(身高160 cm，體重40 kg)，舌頭干燥結(jié)痂，除了患有心肺等慢性疾病外，發(fā)現(xiàn)右脛骨骨折、全身多處壓力性潰瘍且并發(fā)感染。其日常生活僅由兒子1人照顧。兒子曾在精神上和經(jīng)濟(jì)上依賴母親，后失業(yè)在家，無經(jīng)濟(jì)來源，且缺乏社會交往，但無精神病史。據(jù)其兒子介紹，過去幾個(gè)月，每天只為母親提供面包和香蕉。母親曾提出便秘，他認(rèn)為這是在經(jīng)濟(jì)條件較差情況下對母親較好的照顧方式，她很快就會習(xí)慣這些惡劣的條件，因此兒子未理會母親的請求。此外，母親還將房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)給兒子，但兒子想賣掉房子，客戶看房子時(shí)，兒子不允許進(jìn)入母親居住的閣樓。法醫(yī)表示，母親原先所患疾病并不能導(dǎo)致死亡，直接的死亡原因是疏于照顧，由于長期缺乏充足的食物和水引起營養(yǎng)不良、未得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理和凍瘡、壓力性潰瘍的惡化，引起骨髓炎和肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。

綜上，通過運(yùn)用Rodgers演化概念分析方法對老年人疏于照顧概念進(jìn)行分析，將疏于照顧界定為在充滿信任的關(guān)系中，負(fù)有照護(hù)責(zé)任的人有意或無意地拒絕或不能為老年人提供所需的商品或服務(wù)，或未能使老人避免不必要的傷害。可分為身體忽視、心理忽視、經(jīng)濟(jì)忽視和醫(yī)療忽視4種類型。澄清概念在當(dāng)前的使用情況，希望后續(xù)的調(diào)查或干預(yù)性研究提供清晰的概念參考，也有利于老年人疏于照顧臨床評估工具的開發(fā)，豐富了虐待老年人相關(guān)的理論研究。