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    腦卒中后并發(fā)癥流行特征分析及對基層管理優(yōu)化建議

    2021-03-29 14:29:44江濱
    中國全科醫(yī)學(xué) 2021年12期
    關(guān)鍵詞:缺血性障礙康復(fù)

    江濱

    中國疾病負(fù)擔(dān)報告顯示,目前腦卒中已成為中國人的首要死因[1]。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)估算,全國在任意時間點約有腦卒中存活者1 100多萬人[2]。如此龐大的回歸社區(qū)的腦卒中患者極大增加了基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求,也給基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來巨大的挑戰(zhàn)。因此,本文結(jié)合回歸社區(qū)的存活腦卒中患者的危險因素和腦卒中后并發(fā)癥的流行特征、基于證據(jù)或?qū)<夜沧R推薦的腦卒中后基層管理方案以及如何建立和優(yōu)化腦卒中后的基層管理體系三方面內(nèi)容,為優(yōu)化腦卒中后的基層管理方案、完善全科醫(yī)療服務(wù)體系提供更多建議。

    1 存活腦卒中患者的流行特征

    1.1 腦卒中危險因素的流行特征 根據(jù)2013年中國腦血管病流行病學(xué)專項調(diào)查,在全國7大區(qū)7 672例存活腦卒中患者中,高血壓現(xiàn)患率為74.03%~88.69%,糖尿病現(xiàn)患率為9.8%~17.95%,血脂異常現(xiàn)患率為12.01%~27.49%,心房顫動(簡稱房顫)現(xiàn)患率為1.48%~4.36%,冠心病現(xiàn)患率為3.51%~25.89%,吸煙率為42.90%~56.62%,飲酒率為35.10%~52.23%[2],說明腦卒中相關(guān)危險因素的控制情況不容樂觀。2013年一項納入我國12個省4個自治區(qū)56家醫(yī)院的多中心注冊研究顯示,缺血性腦卒中患者的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達(dá)標(biāo)率僅為27.4%[3]。以房顫為例,我國人群房顫現(xiàn)患率遠(yuǎn)低于首發(fā)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)住院患者的房顫患病率(11.45%),且這一數(shù)據(jù)明顯低于國外(17.8%~24.6%)[4],提示我國腦卒中患者房顫檢出率普遍偏低。同樣,腦卒中后患者的長期管理也令人擔(dān)憂。一項腦卒中觀察研究顯示,有92%的大動脈粥樣硬化、91%的小血管堵塞和72%的心源性腦卒中患者院內(nèi)接受了抗血小板治療,但1年后僅有不足一半的患者仍堅持抗血小板治療[5]。而在房顫合并腦卒中的患者中,僅有10%在1年后堅持服用抗凝藥物[6]。此外更為嚴(yán)重的是,在存活腦卒中患者中有42.90%~56.62%的吸煙率[2]和35.10%~52.23%的飲酒率[2],遠(yuǎn)高于中國15歲及以上人群26.6%的吸煙率[7]和18歲以上成年人30.5%的飲酒率[8]。

    1.2 腦卒中后并發(fā)癥的流行特征 腦卒中患者常遺留軀體功能障礙(后遺癥)和并發(fā)癥,常見的包括:(1)運(yùn)動功能障礙;(2)感覺障礙;(3)言語困難或障礙;(4)吞咽障礙;(5)抑郁和焦慮;(6)認(rèn)知功能障礙(注意力、記憶力、定向力、創(chuàng)造力、計劃和組織能力、解決問題能力、大腦的靈活性和抽象思維)。腦卒中后有70%~80%的患者因殘疾而不能獨立生活[4]。感覺障礙可分為軀體感覺(觸覺、痛覺、溫覺、壓覺、震動覺、本體感覺、實物覺和圖形覺)、視覺和聽覺障礙等;感覺障礙中最常見的類型是軀體感覺障礙(45%~80%[9-10]),會在腦卒中數(shù)月后恢復(fù);而約30%的患者存在視覺障礙,視野恢復(fù)在腦卒中后3個月內(nèi)最為明顯[11]。言語障礙包括構(gòu)音障礙和失語;急性腦卒中后構(gòu)音障礙的發(fā)生率為42%[12],而腦卒中急性期和康復(fù)期的失語癥的發(fā)生率分別為30%、34%[13]。

    據(jù)報道,腦卒中后患者吞咽困難發(fā)生率為27%~64%,其中50%的患者吞咽困難在2周內(nèi)好轉(zhuǎn),約有50%的患者在腦卒中后1個月仍有吞咽困難[14]。吞咽困難會導(dǎo)致誤吸,進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染或肺炎,致使住院時間延長甚至死亡。在腦卒中住院患者中,約有33%發(fā)生腦卒中后尿失禁,1年后高達(dá)25%[15]。約有30%、11%和15%的腦卒中患者在發(fā)病10 d內(nèi)、3個月時和3年時表現(xiàn)出大便失禁[16],而腦卒中后3個月仍存在大便失禁則意味著需要長期住院治療,這也增加了患者1年內(nèi)病死率。睡眠呼吸暫停是腦卒中患者的常見癥狀,對29項包含2 343例腦卒中和TIA患者的睡眠呼吸障礙研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),72%的腦卒中患者有睡眠呼吸障礙,其呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>5;38%的患者AHI>20;而7%的睡眠呼吸紊亂主要是中樞性呼吸暫停[17]。雖然性功能障礙患者多諱疾忌醫(yī),但腦卒中后常表現(xiàn)有性功能障礙,且患病率高達(dá)20%~75%[18]。

    此外,腦卒中后常出現(xiàn)嚴(yán)重的情緒、社會心理和認(rèn)知問題。約有23%的腦卒中患者在1年內(nèi)、11%的患者在1年后表現(xiàn)出創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[19]。據(jù)統(tǒng)計,17%的患者在腦卒中后1個月內(nèi)、20%的患者在腦卒中后6個月內(nèi)、12%的患者在腦卒中6個月后出現(xiàn)假性延髓情緒,通常表現(xiàn)為強(qiáng)哭強(qiáng)笑[20]。約30%的患者在腦卒中后5年內(nèi)出現(xiàn)抑郁[21],而并發(fā)抑郁的患者運(yùn)動及功能障礙?;謴?fù)慢,通常病死率較高。焦慮也是腦卒中后常見的并發(fā)癥,其發(fā)病率為13%~27%[22]。臨床上以目標(biāo)導(dǎo)向行為、情緒和認(rèn)知能力下降為特征的腦卒中患者多表現(xiàn)出腦卒中后冷漠,這類伴有抑郁和認(rèn)知障礙的缺血性或出血性腦卒中患者所占比例為34.6%[23]。一項在北京和上海社區(qū)人群的調(diào)查顯示,依據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)和Hachinski缺血指數(shù)量表(HIS)等對社區(qū)存活患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估,結(jié)果顯示腦卒中后的認(rèn)知障礙和癡呆的總體患病率高達(dá)80.97%,其中非癡呆的腦卒中后患者認(rèn)知障礙患病率為48.91%,腦卒中后患者癡呆患病率為32.05%[24]。

    2 基于證據(jù)的腦卒中后基層管理方案

    2.1 腦卒中后患者康復(fù)的全面評估 回歸社區(qū)的大部分患者將面臨腦卒中后神經(jīng)功能障礙康復(fù)和并發(fā)癥的管理問題。一項采用世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表(WHODAS 2.0)對腦卒中后6~12個月的226例患者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示,在腦卒中發(fā)病6~12個月后患者仍然存在家務(wù)能力、移動能力和自理能力缺損[25]。這就要求對患者進(jìn)行全面的神經(jīng)功能狀態(tài)、并發(fā)癥狀況和復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估[26]。對患者的全面評估應(yīng)該包括腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險及危險因素、社會心理、認(rèn)知障礙、言語能力、吞咽功能、肢體運(yùn)動、肢體感覺、平衡功能、生活自理能力(包括患者的自我管理能力)、護(hù)理(家庭成員的參與情況)及康復(fù)評估。使用全球腦卒中社區(qū)對抗小組(GSCAP)推薦的腦卒中后量表可以對患者認(rèn)知、情緒和腦卒中后生活進(jìn)行全面評估[27]。

    2.2 腦卒中后神經(jīng)功能障礙的家庭康復(fù)和并發(fā)癥管理

    2.2.1 腦卒中后神經(jīng)功能障礙的家庭康復(fù)

    2.2.1.1 家庭康復(fù)的意義及注意事項 有證據(jù)顯示,家庭康復(fù)計劃可改善急性腦卒中患者90 d的神經(jīng)功能障礙、運(yùn)動功能和生活質(zhì)量[28]。一項對缺血性腦卒中和TIA的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后中度殘疾(需要一些幫助,但沒有幫助也能行走)、中度至重度殘疾(沒有幫助就不能行走,身體需要幫助)、嚴(yán)重殘疾(臥床不起、大小便失禁需要經(jīng)常護(hù)理)到發(fā)病后18個月時有63.3%、40.7%和17.5%恢復(fù)到功能自理[29]。在家進(jìn)行基于視頻的康復(fù)治療可與傳統(tǒng)的門診治療一樣有效,能提高腦卒中后的獨立性,盡管其不能改善焦慮或抑郁,但能提高患者的生活質(zhì)量[30-31]。而腦卒中的康復(fù)必須由專業(yè)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)生等共同完成,尤其是家庭康復(fù),必須由經(jīng)過康復(fù)專業(yè)訓(xùn)練的全科醫(yī)師在定期評估后為患者制定康復(fù)計劃,患者及家屬應(yīng)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下開展家庭康復(fù)。針對各項日?;顒铀M(jìn)行的日常生活能力訓(xùn)練,包括步行訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練,以及幫助完成活動的一系列活動技巧等。當(dāng)軀體功能訓(xùn)練達(dá)到一個平臺期,可考慮采取輔具、環(huán)境改造等代償方式。對腦卒中患者的全面康復(fù),不僅要關(guān)注身體上的功能障礙,更應(yīng)關(guān)注認(rèn)知功能障礙以及社會心理問題。

    居家康復(fù)患者有以下情況時禁忌康復(fù)治療:(1)安靜休息時心率>100次/min;(2)舒張壓(DBP)>120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(3)收縮壓(SBP)>195 mm Hg;(4)有勞累性心絞痛;(5)心功能不全在Ⅱ級以上;(6)合并心肌梗死;(7)存在上消化道出血;(8)存在呼吸道感染;(9)合并腎功能不全;(10)手術(shù)后未拆線;(11)骨折愈合不充分、劇烈疼痛;(12)體位變化或運(yùn)動時血壓反應(yīng)明顯異常;(13)體溫>38 ℃;(14)重度心律不齊等。尤其是居家康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)頭暈、惡心、心絞痛、呼吸困難、心律不齊增多至10次/min以上、脈搏>140次/min、SBP升高>40 mm Hg或DBP升高>20 mm Hg時應(yīng)立即終止,并請專業(yè)醫(yī)師診療后決定能否繼續(xù)訓(xùn)練。

    2.2.1.2 社區(qū)康復(fù)簡易適宜技術(shù) 結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念和引導(dǎo)式教育為社區(qū)腦卒中患者編制的社區(qū)康復(fù)簡易適宜技術(shù),以集體訓(xùn)練結(jié)合家庭訓(xùn)練為基本形式,指導(dǎo)患者通過誘發(fā)技術(shù)和節(jié)律性意向協(xié)助完成運(yùn)動的學(xué)習(xí),開展康復(fù)訓(xùn)練。社區(qū)康復(fù)簡易適宜技術(shù)內(nèi)容包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的活動、身體重心的轉(zhuǎn)移、軀干活動、手的抓握和放松、中線活動等;該訓(xùn)練通過意向性節(jié)律(如述說“交叉我的雙手”或“舉起我的雙手”以后,緩慢口述節(jié)律:1、2、3、4、5)和視、聽覺刺激(引導(dǎo)語/動作)綜合指導(dǎo),教會患者正確完成各種動作,包括臥位、坐位、坐位到站位、站位、日常生活活動訓(xùn)練5大部分。有研究顯示,符合現(xiàn)代康復(fù)理念的腦卒中社區(qū)康復(fù)簡易適宜技術(shù)易于社區(qū)腦卒中患者掌握,能很好地貫徹到患者的日常生活中,并對患者的生活質(zhì)量有改善作用[32]。

    2.2.2 腦卒中后主要并發(fā)癥的家庭康復(fù)和護(hù)理管理

    2.2.2.1 偏癱/臥床患者家庭康復(fù)和護(hù)理 對于腦卒中后疲勞者,照顧者根據(jù)患者個體的情況,保證患者體能優(yōu)先滿足日常生活中優(yōu)先級活動。如果痙攣不影響功能或活動,原則上不需要治療。當(dāng)痙攣引起功能障礙、疼痛以及皮膚衛(wèi)生,可考慮口服替扎尼定或巴氯芬藥物治療痙攣。要預(yù)防腦卒中偏癱后跌倒導(dǎo)致骨折引起的二次傷害,對維生素D水平不足的患者補(bǔ)充維生素D是合理的。長期臥床的嚴(yán)重殘疾患者,常易并發(fā)墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓或靜脈炎、繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、畸形和肌肉萎縮。腦卒中后長期偏癱臥床出現(xiàn)的各種并發(fā)癥可加重患者病情,甚至導(dǎo)致死亡,因此預(yù)防腦卒中后并發(fā)癥的發(fā)生在家庭護(hù)理中尤為重要。

    2.2.2.2 言語、吞咽障礙和營養(yǎng)不良的家庭康復(fù)和護(hù)理 如果患者有言語障礙、吞咽篩查異常,需咨詢語言病理學(xué)家、職業(yè)治療師和/或營養(yǎng)師,詳細(xì)評估構(gòu)音障礙和失語癥、吞咽、營養(yǎng)、身體是否脫水,給出個體化管理建議。照顧者需要與康復(fù)醫(yī)生和訓(xùn)練師密切配合,學(xué)習(xí)語言康復(fù)技能,并按照制定好的康復(fù)計劃督促患者訓(xùn)練;為促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù),護(hù)理者可以用棉棒蘸少許冰水,輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,囑其做吞咽動作訓(xùn)練。對腦卒中后營養(yǎng)不良的患者,中國腦卒中營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識推薦“營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Screening)-營養(yǎng)狀態(tài)評估(Assessment)-營養(yǎng)支持治療方案制訂(Plan)-營養(yǎng)支持治療方案實施(Intervention)-監(jiān)測和隨訪(Monitoring)”的腦卒中后營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理模式(SAPIM模式)進(jìn)行篩查和管理[33],在專業(yè)營養(yǎng)師的指導(dǎo)下,營養(yǎng)不良的患者可根據(jù)評估需要口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。

    2.2.2.3 睡眠障礙的家庭康復(fù)和護(hù)理 積極干預(yù)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)可促進(jìn)腦卒中恢復(fù),降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。腦卒中相關(guān)睡眠呼吸障礙以腦卒中相關(guān)阻塞性睡眠呼吸暫停最為常見,主要表現(xiàn)為睡眠中打鼾伴呼吸暫停和日間思睡,建議針對腦卒中高?;颊哌M(jìn)行常規(guī)SAHS評估和管理(Ⅰ,A)。目前對腦卒中患者的干預(yù)主要采取體位干預(yù)和連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)(Ⅰ,B)。對于體位性SAHS或輕、中度SAHS或不耐受/不接受CPAP治療的患者,進(jìn)行睡眠體位指導(dǎo)(Ⅰ,B)。對于中、重度SAHS患者,體位指導(dǎo)無效時,CPAP是治療腦卒中相關(guān)SAHS的一線方法(Ⅰ,B)[34-36]。

    2.2.2.4 社會心理問題及認(rèn)知障礙的家庭康復(fù)和護(hù)理 對于腦卒中后出現(xiàn)焦慮、抑郁的患者,可借助放松、宣泄、情緒轉(zhuǎn)移、逃避與控制、音樂治療、安慰與忍讓等心理調(diào)適與疏導(dǎo)的方法幫助其走出心情陰霾。如果腦卒中后出現(xiàn)中重度抑郁,應(yīng)立即轉(zhuǎn)診進(jìn)行心理健康專業(yè)評估和治療,可選擇五羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)治療腦卒中后焦慮、抑郁;對情緒不穩(wěn)或假性延髓情緒困擾的患者,可考慮SSRIs或右美沙芬/奎尼丁進(jìn)行試驗性治療;對心理調(diào)適與疏導(dǎo)不佳的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者,可考慮帕羅西汀20~50 mg/d、文拉法辛50~200 mg/d、舍曲林50~200 mg/d或氟西汀 20~40 mg/d 等藥物治療[37]。

    對認(rèn)知障礙的康復(fù)要定時進(jìn)行訓(xùn)練和刺激患者記憶力,鼓勵看書、看報,認(rèn)卡片,看電視,轉(zhuǎn)換患者固執(zhí)的思想觀念,接受外界刺激,定時按摩頭部,多活動手指和關(guān)節(jié)部位,防止患者出現(xiàn)認(rèn)知能力減退。對于腦卒中后血管性認(rèn)知障礙、癡呆,預(yù)防是關(guān)鍵,主要是針對腦卒中相關(guān)危險因素進(jìn)行積極的治療和控制,必要時可考慮針對血管性認(rèn)知障礙嚴(yán)重的癡呆患者給予膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏)、非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受體拮抗劑(美金剛)、尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞、奧拉西坦等藥物治療[38]。不過,目前針灸、經(jīng)顱直流電刺激以及藥物多奈哌齊、尼莫地平和美金剛試驗性治療對提高認(rèn)知功能的作用證據(jù)有限。

    3 腦卒中危險因素管理與復(fù)發(fā)的預(yù)防

    3.1 高血壓 腦卒中后穩(wěn)定期降壓治療的原則與一級預(yù)防無明顯差別,生活方式干預(yù)仍是一切降壓治療的基礎(chǔ),血壓監(jiān)測應(yīng)1次/月,且在監(jiān)測血壓的同時監(jiān)測評估其他危險因素。降壓藥物的選擇應(yīng)遵循個體化的原則,根據(jù)患者的具體情況(療效、耐受性、個人承受能力)而定,鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、利尿劑、β-受體阻滯劑等幾類抗高血壓藥物均可選用?;驹瓌t是從較小有效治療劑量開始,優(yōu)先使用長效降壓藥物,必要時聯(lián)合用藥。如無禁忌證,應(yīng)將血壓長期控制在140/90 mm Hg以下(Ⅱ a,B)[4,35,39-40]。65 歲以上老年患者,目標(biāo)血壓應(yīng)首先控制在150/90 mm Hg以下,如能耐受可進(jìn)一步將目標(biāo)血壓控制在140/90 mm Hg以下(Ⅰ,A)[4,35,39-40]。腦出血患者長期血壓控制目標(biāo)為130/80 mm Hg以下(Ⅱ a,B)[4,35,39-41]。

    3.2 糖尿病 對伴有糖尿病的腦卒中患者,可通過定期檢測(1次/3個月)空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c),必要時行口服葡萄糖耐量試驗,進(jìn)行糖尿病評估及血糖管理[4,35,39-40,42-45]。對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和/或藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件,HbA1c控制的目標(biāo)應(yīng)≤ 7%(Ⅰ,B)[4,35,39-40,42-45]。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性,制訂個體化的血糖控制目標(biāo),警惕低血糖事件帶來的危害(Ⅱa,B)[4,35,39-40,44-45]。

    2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍,不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑,如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo),則可進(jìn)行二聯(lián)治療,加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑、胰島素或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)。三聯(lián)治療:上述不同機(jī)制的降糖藥物可以將三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo),則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日多次預(yù)混胰島素),采用多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。

    3.3 血脂異常 缺血性腦卒中首選他汀類藥物治療血脂異常,他汀類藥物治療期間應(yīng)每3~6個月監(jiān)測血脂、肝功能 1 次[4,35,39-40,46-48]。鑒于他汀類藥物的不良作用以及國人對他汀類藥物的耐受性,可考慮中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療缺血性腦卒中(Ⅰ,B)[4,35,39-40,46];對于不能耐受或治療未達(dá)標(biāo)的患者,可與其他調(diào)脂藥物如依折麥布(Ⅰ,B)聯(lián)合使用,必要時加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶kexin-9(PCSK9)抑制劑(Ⅱ b,C)[4,35,46]。對缺血性腦卒中合并其他動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者,應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上通過藥物治療,將LDL-C降低至<1.4 mmol/L(55 mg/dl)(Ⅱa,C),但出血高風(fēng)險者應(yīng)慎重[4,35,47]。如果近 2 年有過ASCVD疾病史,目標(biāo)LDL-C應(yīng)控制在<1.0 mmol/L(40 mg/dl)[4,35,48]。

    3.4 房顫 房顫的重要并發(fā)癥是心源性腦栓塞。在我國,腦卒中患者房顫診斷普遍不足[4,35,39-40]。在基層仍有必要通過長時程心電監(jiān)測識別腦卒中患者是否合并房顫(Ⅱa,B),并進(jìn)行規(guī)范抗凝治療[4,35,39-40]。伴有房顫的缺血性腦卒中或TIA患者首選華法林抗凝治療,但應(yīng)注意監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)(目標(biāo)應(yīng)控制在2.0~3.0),若INR<2.0或INR>3.0可考慮調(diào)整華法林的劑量或轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療[4,35,39-40],有條件者也可選擇新型口服抗凝劑,不能接受口服抗凝藥物治療的患者,可考慮單獨應(yīng)用阿司匹林治療。謹(jǐn)慎選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療,避免雙抗治療帶來的出血風(fēng)險。房顫管理過程中,可借助CHA2DS2-VASc量表評估腦卒中風(fēng)險和HAS-BLED評估工具評估出血風(fēng)險,指導(dǎo)房顫抗栓用藥[4,35,39-40,49]。

    3.5 抗血小板治療 (1)阿司匹林(50~325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)單藥治療均可作為缺血性腦卒中首選抗血小板藥物治療(Ⅰ,A)。西洛他唑100 mg、2次 /d可替代阿司匹林或氯吡格雷[4,35,50]。(2)未接受靜脈溶栓治療的輕型缺血性腦卒中〔美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分≤3分〕及高危TIA(ABCD2評分≥4分)的患者,在發(fā)病24 h內(nèi)啟動雙重抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d),并持續(xù)21 d,之后可改為單藥氯吡格雷75 mg/d能顯著降低90 d的腦卒中復(fù)發(fā)率(Ⅰ,A)[4,35,50-51]。(3)發(fā)病 30 d 內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%~99%)的缺血性腦卒中或TIA患者,應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d,再改為單抗治療(Ⅱa,B)[4,35,40]。(4)對于中、高危復(fù)發(fā)腦卒中〔Essen腦卒中風(fēng)險評分量表(ESSEN)評分>3分〕患者,在發(fā)病24 h內(nèi)啟動雙重抗血小板治療(阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d),并持續(xù)21 d,之后可改為單藥氯吡格雷75 mg/d,總療程90 d;然后阿司匹林(100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)單抗長期用藥[4,35,50]。

    3.6 心源性腦卒中或TIA患者的抗栓治療 心臟疾病導(dǎo)致的心源性腦栓塞患者應(yīng)盡早于心、腦血管病??凭驮\。

    (1)對伴有房顫(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者,推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療,預(yù)防血栓栓塞再發(fā)。華法林的目標(biāo)劑量應(yīng)維持 INR 在 2.0~3.0(Ⅰ,A)[4,35,40]。

    (2)新型口服抗凝藥物可作為華法林的替代藥物,包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(Ⅰ,A),選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素[4,35,40,52-56]。

    (3)無法接受抗凝治療的心源性腦卒中或TIA患者可選擇阿司匹林(100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)進(jìn)行單抗治療[4,35,40]。

    3.7 腦卒中后非藥物預(yù)防建議 腦卒中后患者應(yīng)積極改變生活方式,包括3~4次/周、40 min/次的鍛煉;戒煙,避免大量飲酒;在營養(yǎng)評估的基礎(chǔ)上,尋找營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩的跡象(Ⅱa,C);如有營養(yǎng)不良癥狀,應(yīng)請營養(yǎng)師給予個體化營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)(Ⅰ,B);一般不建議患者以單一或組合形式常規(guī)補(bǔ)充維生素(Ⅲ,A);要積極控制患者的鈉攝入量(可減少到<2.4 g/d或<1.5 g/d),以進(jìn)一步降低血壓(Ⅱa,C);推薦患者采納地中海式飲食(而不是低脂飲食),強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果和全谷類食品,包括低脂乳制品、家禽、魚類、豆類、橄欖油和堅果,限制甜食和紅肉(Ⅱa,C)[57]。

    4 如何優(yōu)化腦卒中后的基層管理方案,完善全科醫(yī)療服務(wù)體系

    優(yōu)化腦卒中后的基層管理方案應(yīng)首先結(jié)合目前的區(qū)域腦卒中中心和醫(yī)聯(lián)體建設(shè),以組織化腦卒中保健理念共同構(gòu)建起協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系,并在持續(xù)性的管理實踐中不斷改進(jìn)或優(yōu)化該服務(wù)體系內(nèi)的管理流程和考核績效指標(biāo)。與此同時,宜結(jié)合我國基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展,并盡快制訂與推廣社區(qū)適宜技術(shù)和基層管理規(guī)范。

    4.1 構(gòu)建協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系 基層腦卒中后管理涉及二級預(yù)防、復(fù)發(fā)救助、康復(fù)、治療、護(hù)理等諸多環(huán)節(jié),需要綜合醫(yī)院、??漆t(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)和健康教育機(jī)構(gòu)等共同參與。然而相較于美國,目前我國缺血性腦卒中的二級預(yù)防工作主要由二、三級醫(yī)院神經(jīng)??崎T診承擔(dān),少有社區(qū)醫(yī)師參與[58-59]。因此,在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、推進(jìn)分級診療制度的過程中,通過整合社區(qū)資源引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉,構(gòu)建基層腦卒中后管理體系勢在必行。由于腦卒中防治管理的長期性和復(fù)雜性,應(yīng)組建起包含腦卒中專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊進(jìn)行腦卒中的全程管理,在基層腦卒中后管理體系中需要多學(xué)科的密切合作,按組織化腦卒中醫(yī)療經(jīng)驗構(gòu)建的專業(yè)團(tuán)隊不僅包括神經(jīng)內(nèi)科、心血管、內(nèi)分泌、急診科、醫(yī)學(xué)影像等其他??频呐R床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者,還需全科醫(yī)師、全科護(hù)士加盟,共同全方位地為腦卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等連續(xù)性的健康服務(wù)。一項對2 880例缺血性腦卒中或TIA患者的前瞻性研究顯示,家庭醫(yī)生預(yù)約可以極大提高患者出院后二級預(yù)防用藥的依從性〔OR=1.47,95%CI(1.05,2.07)〕[60]。在協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系內(nèi)部,要明確體系內(nèi)各機(jī)構(gòu)及專業(yè)人員職責(zé),同時發(fā)揮腦卒中專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的各自優(yōu)勢,不斷提升全科醫(yī)師基層管理實操和組織協(xié)調(diào)技能(包括康復(fù)、危險因素及二級預(yù)防及管理、識別、轉(zhuǎn)診),改善持續(xù)性腦卒中保健服務(wù);同時還要充分考慮區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)療服務(wù)人力資源現(xiàn)狀,基于體系內(nèi)全科醫(yī)生和護(hù)士的角色定位和能力,全科醫(yī)生在腦卒中??漆t(yī)師的培訓(xùn)指導(dǎo)下更適合參與到對回歸社區(qū)的腦卒中患者的復(fù)發(fā)預(yù)防用藥依從性的健康教育以及指導(dǎo)其家庭康復(fù)及護(hù)理。

    4.2 制定并優(yōu)化基層腦卒中后管理流程 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療管理可以通過設(shè)立臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOPs)來實現(xiàn)。設(shè)立基層腦卒中后標(biāo)準(zhǔn)操作流程可以提高管理服務(wù)質(zhì)量,具體可以通過強(qiáng)化培訓(xùn)、復(fù)習(xí)培訓(xùn)、口袋卡片或張貼海報等方式讓參與管理的醫(yī)務(wù)人員熟記相關(guān)流程,從而達(dá)到提高流程的依從性和實施率。除制定醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)化外,實踐過程中審核和認(rèn)證可以幫助發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理質(zhì)量中設(shè)立的績效指標(biāo)的提升空間。從對某醫(yī)院腦卒中單元監(jiān)控改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量作用來看,實施關(guān)鍵績效指標(biāo)考核后溶栓率、深靜脈血栓預(yù)防、吞咽困難篩查、腦卒中教育、降血脂治療、戒煙宣教等方面均取得顯著提高[4]。在推進(jìn)分級診療過程中,可借助分級診療信息化平臺,結(jié)合區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的實際情況,不斷優(yōu)化基層腦卒中后管理服務(wù)體系中康復(fù)、危險因素及二級預(yù)防管理、院前腦卒中識別、轉(zhuǎn)診流程或管理路徑。

    基于協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療,可使患者的急性腦卒中、急性冠脈綜合征(ACS)能在急慢分治過程中第一時間被識別,并能與區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)的腦卒中中心、胸痛中心等專病中心“綠色通道”在第一時間對接,進(jìn)而提升急診患者的救治能力。同樣通過上下聯(lián)動的雙向轉(zhuǎn)診,回歸社區(qū)的腦卒中患者也能很好地轉(zhuǎn)回自己的簽約全科醫(yī)生,并接受腦卒中后相關(guān)管理。

    4.3 改善基層腦卒中后管理服務(wù)體系的考核績效指標(biāo) 對比腦卒中中心建設(shè)經(jīng)驗[61],建立醫(yī)聯(lián)體模式下的基層腦卒中后管理服務(wù)體的系績效指標(biāo):標(biāo)準(zhǔn)化病因評估執(zhí)行率,標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)發(fā)風(fēng)險評估執(zhí)行率,非心源性缺血性腦卒中/TIA抗血小板藥物治療規(guī)范使用率,合并非瓣膜性房顫的缺血性腦卒中/TIA患者抗凝藥物治療規(guī)范執(zhí)行率,LDL-C>2.6 mmol/L給予他汀類藥物治療規(guī)范使用執(zhí)行率、降壓藥物治療規(guī)范執(zhí)行率、降糖藥物治療規(guī)范執(zhí)行率、腦卒中后認(rèn)知和情感障礙的標(biāo)準(zhǔn)化管理執(zhí)行率、康復(fù)治療規(guī)范執(zhí)行率、規(guī)范化隨訪率、基層標(biāo)準(zhǔn)化管理實行率、戒煙率、戒酒率、腦卒中相關(guān)危險因素及控制、腦卒中早期預(yù)警癥狀、急救醫(yī)療服務(wù)的啟動、用藥依從性、康復(fù)治療等內(nèi)容健康教育處方實施率,并通過不斷改善基層腦卒中后管理服務(wù)體系的考核績效指標(biāo),來實現(xiàn)基層腦卒中患者對管理的依從性,降低腦卒中復(fù)發(fā)率,提高患者的生存質(zhì)量,從而帶動全科醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

    4.4 制訂與推廣社區(qū)適宜技術(shù)和基層管理規(guī)范 為規(guī)范基層腦卒中防治,需從國家、專業(yè)協(xié)會/學(xué)會等多層面制定基層版腦卒中管理指南/規(guī)范[35,49,62]、開發(fā)并推廣社區(qū)適宜技術(shù)[32],建設(shè)基層腦卒中管理培訓(xùn)基地,并分層分級開展形式多樣的培訓(xùn),以進(jìn)一步提高全科醫(yī)生腦卒中防治的規(guī)范性和對指南的依從性。

    5 小結(jié)

    總之,隨著我國腦卒中患病負(fù)擔(dān)的不斷增加,基層全科醫(yī)療服務(wù)將面臨越來越多的回歸社區(qū)的腦卒中患者的復(fù)發(fā)預(yù)防以及各種并發(fā)癥的康護(hù)管理挑戰(zhàn)。因此,構(gòu)建協(xié)同的基層腦卒中后管理服務(wù)體系顯得尤為迫切。現(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務(wù)急需整合已有的區(qū)域化腦卒中中心資源,積極推進(jìn)腦卒中專病和綜合性醫(yī)聯(lián)體建設(shè),并基于證據(jù)或?qū)<夜沧R推薦出臺本地適用、可及的腦卒中后基層管理方案,并在全科醫(yī)療服務(wù)實踐中不斷優(yōu)化基層腦卒中后管理流程,不斷完善基層腦卒中后管理服務(wù)體系的考核績效指標(biāo),以滿足不斷提升的全科醫(yī)療服務(wù)需求。

    本文無利益沖突。

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