老年人藥源性腎損害的原因及全-專(zhuān)聯(lián)合預(yù)防策略的探討

魏珊，劉英莉

本文創(chuàng)新點(diǎn)及不足：

（1）創(chuàng)新性：本文在“醫(yī)聯(lián)體”背景下提出老年人在共病狀態(tài)下用藥安全的全-專(zhuān)聯(lián)合管理策略，明確全科醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師在此管理模式里扮演的角色，有助于全方位、多層次管理老年人安全用藥問(wèn)題、避免藥源性腎損害。同時(shí)對(duì)于慢性共病老年人的健康教育及自我管理具有借鑒意義。

（2）不足：對(duì)于加強(qiáng)全-專(zhuān)聯(lián)合管理仍需進(jìn)一步探索細(xì)化措施，并進(jìn)行相關(guān)臨床研究。

隨著社會(huì)發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，很多國(guó)家和地區(qū)相繼進(jìn)入老齡化社會(huì)。目前，全球60歲及以上的人口（10.49億）約占總?cè)丝诘?2.8%［1］，我國(guó)60歲及以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘?8.1%［2］。隨著老年人的生理機(jī)能減退及體內(nèi)多系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失調(diào)，老年人慢性病及慢性病共病的患病率隨之上升［3］，多重用藥愈發(fā)常見(jiàn)。且由于老年人視力、記憶力減退，依從性差，潛在的不適當(dāng)用藥（PIM）也隨之升高，極大增加了老年人藥物不良事件（ADE）和藥物不良反應(yīng)（ADR）等相關(guān)用藥問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)［4］。由ADE和ADR所致的藥源性腎臟病稱(chēng)為藥源性腎損害（durg-induced renal injury）或藥物相關(guān)性腎臟?。╠urg associated renal disease）。老年人常伴隨生理性腎功能衰退［5］，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝及清除能力也隨年齡增長(zhǎng)而減弱［6］，因此老年人極易發(fā)生藥源性腎損害。本文通過(guò)研究老年人特殊的生理病理及藥代學(xué)、藥動(dòng)學(xué)，明確老年人易發(fā)生藥源性腎損害的原因，根據(jù)老年人特殊的臨床用藥特點(diǎn)提出針對(duì)性的預(yù)防策略，建立全科-專(zhuān)科聯(lián)合管理的新模式，加強(qiáng)老年人在共病狀態(tài)下多重用藥的安全性及安全用藥的健康教育和自我管理，對(duì)提高老年人用藥安全意識(shí)、減少老年人ADR及ADE發(fā)生率、預(yù)防藥源性腎損害有重要意義。

1 藥源性腎損害概述

多數(shù)研究將藥源性腎損害定義為：有至少24～48 h藥物暴露史，血清肌酐在24～72 h內(nèi)較基線水平升高0.5 mg/dl或升高了 50%［7］。

1.1 藥物所致的急性腎損傷（AKI）臨床表現(xiàn) AKI大部分表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)性AKI，小部分可為功能性（腎前性）或梗阻性（腎后性）AKI。累及腎小球或微血管時(shí)可出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征、腎病綜合征、小血管炎或血栓性微血管?。?］。藥物引起的AKI占全部AKI的8%～60%［9-10］。老年人藥源性AKI發(fā)生率占所有老年人AKI的10%～65%［11-18］，社區(qū)環(huán)境中老年人藥源性AKI（CA-AKI）發(fā)生率占所有老年人AKI的19%～54%［9，19］。藥物導(dǎo)致的慢性腎損害常在長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)間斷用藥后緩慢起病，可表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)多尿或夜尿增多、電解質(zhì)紊亂（如慢性低鉀血癥）、腎性貧血、腎小管酸中毒和慢性腎衰竭等［8］。

1.2 藥源性腎損害機(jī)制 藥物可通過(guò)以下機(jī)制分別或共同作用導(dǎo)致腎損傷：（1）直接腎毒性［20］：藥物及其代謝產(chǎn)物通過(guò)有機(jī)離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在近端小管濃縮和重吸收的同時(shí)大量聚集［21］，導(dǎo)致近端腎小管上皮變性壞死，腎小管基底膜斷裂［22］，可表現(xiàn)為急性腎小管壞死或急、慢性腎小管間質(zhì)疾病。（2）免疫炎性反應(yīng)［23］：藥物及其代謝產(chǎn)物等外源性抗原或壞死的腎小管上皮等內(nèi)源性抗原可誘發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致腎損傷，可表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性腎病、腎小球疾病。（3）腎小管梗阻［24］：藥物或其代謝產(chǎn)物濃度升高后析出大量晶體鹽類(lèi)物質(zhì)阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小管功能障礙，主要表現(xiàn)為急性腎小管壞死。還有一些藥物可引起溶血或橫紋肌溶解，產(chǎn)生的內(nèi)源性物質(zhì)（血紅蛋白或肌紅蛋白）阻塞腎小管的同時(shí)也會(huì)通過(guò)影響腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及細(xì)胞毒性作用而損傷腎臟。（4）腎缺血性損傷：某些藥物通過(guò)減少循環(huán)血容量或收縮腎血管引起腎血流量下降，進(jìn)而引起腎臟組織缺血缺氧性損傷，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生AKI。（5）其他：有文獻(xiàn)報(bào)告環(huán)孢素、他克莫司、雌激素、絲裂霉素、奎尼丁等藥物可導(dǎo)致溶血尿毒癥綜合征，其機(jī)制可能由上述多種因素參與［25］。

1.3 藥源性腎損害危險(xiǎn)因素 藥源性腎損害危險(xiǎn)因素有［26］：（1）患者方面：年齡、性別、伴隨疾?。阅I臟疾病、腎血管疾病、糖尿病、充血性心力衰竭、肝硬化、敗血癥、多發(fā)性骨髓瘤、酸堿紊亂、低蛋白血癥）、既往過(guò)敏史。有研究發(fā)現(xiàn)，在低血容量的患者中46%出現(xiàn)氨基糖苷類(lèi)抗生素腎毒性，而無(wú)低血容量者僅為6%［27］。（2）藥物方面：藥物本身的腎毒性、給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥頻率、用藥劑量、治療時(shí)間、藥物間的協(xié)同效應(yīng)等。如氨基糖苷類(lèi)抗生素一般用藥7～10 d腎毒性最強(qiáng)，而利福平則常見(jiàn)于停藥后再次使用或在間歇治療時(shí)，正常劑量下數(shù)小時(shí)至數(shù)天即可出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，甚至AKI［27］。當(dāng)存在危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)盡量避免用腎毒性藥物，并尋找替代療法。如果必須使用，則應(yīng)提前積極糾正易感因素，調(diào)整用藥劑量、延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間、縮短療程，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者腎功能變化，對(duì)老年人及原有腎功能不全者可監(jiān)測(cè)早期腎損傷指標(biāo)變化。一旦發(fā)生腎毒性損害，應(yīng)及時(shí)停藥，必要時(shí)輔助激素治療。大多數(shù)抗生素的腎毒性在停藥后可以完全恢復(fù)，少部分則可能出現(xiàn)不可逆性的腎損害。

2 老年人易發(fā)生藥源性腎損害的原因

2.1 腎臟易感性及生理性腎臟結(jié)構(gòu)和功能減退 腎臟由于以下原因易受到藥物損傷：（1）腎血流量（RPF）占靜息心輸出量的20%～25%，這使腎臟易接觸更多的循環(huán)藥物；（2）腎小管的濃縮功能使腎臟暴露于更高濃度的藥物中；（3）腎小管上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及腎內(nèi)毛細(xì)血管的表面積大，易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物的沉積；（4）轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白尤其有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（organic anion transporters，OATs）可進(jìn)一步增加藥物的濃度［28］；（5）腎臟耗氧量大，對(duì)缺血缺氧敏感，影響血流的藥物容易引發(fā)腎損傷。

健康人40歲后腎血漿流量（RBF）降低。從20～90歲，其降低幅度可達(dá)50%，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）則以每年0.75～1.05 ml/min的速度遞減，合并糖尿病、心血管疾病的老年人GFR下降速度更快［29-31］。有研究發(fā)現(xiàn)，31%～49%的健康老年人的GFR＜60 ml/min，70歲以上的老年人高達(dá)50%［32］。這些變化可能會(huì)增加腎臟對(duì)藥物損傷的敏感性，因此老年人易發(fā)生藥源性腎損害。

2.2 年齡相關(guān)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)變化 與年齡相關(guān)的生物學(xué)和生理變化可能導(dǎo)致藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)改變。藥物的敏感性及耐受性也隨著年齡的增長(zhǎng)而變化。

2.2.1 藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變 藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變包括：（1）吸收：與年齡相關(guān)的生理變化可能會(huì)引起藥物吸收的變化［33］，老年人胃壁細(xì)胞功能降低，胃酸分泌減少［34］，胃內(nèi)pH值的改變會(huì)影響藥物的解離度，進(jìn)而影響口服藥物的吸收量，胃排空及胃腸蠕動(dòng)減慢、胃腸血流量減少、小腸表面積縮減、消化液及各種消化酶分泌減少［34］，可直接影響藥物在胃腸道內(nèi)的停留時(shí)間和吸收速率，而組織血流灌注減少會(huì)影響皮下、肌內(nèi)和透皮給藥的吸收率。（2）分布：藥物與血漿蛋白的結(jié)合、體液pH值和藥物理化性質(zhì)、局部器官血流量、組織親和力及體內(nèi)屏障（如血-腦脊液屏障等）均能影響藥物在體內(nèi)的分布［35］?；加新约膊『蜖I(yíng)養(yǎng)不良的老年人血漿蛋白濃度顯著降低，導(dǎo)致結(jié)合型藥物血藥濃度降低，游離型藥物血藥濃度相對(duì)升高，藥理活性增強(qiáng)，進(jìn)而可能增加其毒性。同時(shí)使用多個(gè)血漿蛋白結(jié)合率高的藥物時(shí)，由于競(jìng)爭(zhēng)置換或藥物結(jié)合達(dá)到飽和，游離型藥物濃度增大，也易產(chǎn)生毒性反應(yīng)。老年人心室舒張功能障礙，心輸出量逐漸下降［36］，局部器官血流量減少，影響藥物到達(dá)靶組織的濃度，從而改變藥物效應(yīng)。隨著年齡增加，體液總量減少，而體內(nèi)脂肪量逐年增加［37］，尤其在老年女性中更明顯［38］。老年人體液量的減少會(huì)導(dǎo)致一些水溶性藥物（例如鋰、地高辛）的表觀分布容積（Vd）減?。?9］，血藥濃度增高，而脂肪增加可使脂溶性藥物（例如地西泮）的Vd增大，藥物在脂肪組織中蓄積，增加ADE和ADR的發(fā)生。（3）代謝：肝臟是藥物代謝的主要場(chǎng)所。隨著年齡的增長(zhǎng)，肝臟的質(zhì)量和灌注量逐漸下降［40］，在老年人中肝臟血流量下降40%～60%，高度清除藥物的肝臟首過(guò)效應(yīng)（first pass effect）可能會(huì)降低，某些藥物的生物利用度（bioavailability）可在老年人中增加，而某些藥物的肝臟藥物清除率在老年人中最多可降低30%。肝酶尤其是細(xì)胞色素P-450（CYP450）活性降低［41］，會(huì)導(dǎo)致藥物代謝減慢、作用時(shí)間延長(zhǎng)、毒性反應(yīng)增加［42］。另外，藥物代謝速率存在個(gè)體差異，需因人而異調(diào)整用藥劑量。（4）清除：腎臟是清除藥物的主要器官，主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管被動(dòng)重吸收、腎小管主動(dòng)分泌清除藥物。老年人的腎臟組織、腎血流量、GFR和腎小管分泌功能等隨著年齡增加而下降［29-32］，那些主要由腎以原型排出的藥物或腎毒性大的藥物的t1/2在老年人體內(nèi)明顯延長(zhǎng)，進(jìn)一步影響藥物在體內(nèi)的濃度和機(jī)體清除藥物的時(shí)間，使藥物效應(yīng)增強(qiáng)或ADR增加［42］。

2.2.2 藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)改變 由于各系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)儲(chǔ)備減少，酶活性下降，受體親和力降低，內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)紊亂，老年人對(duì)藥物的敏感性增加。研究表明，老年人對(duì)藥物的感受性和耐受性與年輕人相比有顯著差異［43］。老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)苯二氮類(lèi)藥物（地西泮、硝基安定）的敏感性增加，老年人對(duì)異丙腎上腺素、沙丁胺醇和普萘洛爾敏感性不同于年輕人。服用血管擴(kuò)張劑時(shí)，老年人直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)更大，對(duì)華法林的反應(yīng)也更敏感。因此，老年人的藥效反應(yīng)個(gè)體差異較大，更容易發(fā)生ADR。

2.3 多重用藥 多重用藥主要根據(jù)藥物種類(lèi)（≥5種）或藥物應(yīng)用是否屬于臨床需要而定義。高齡、一病多藥和共病多重用藥是ADR和藥物-藥物相互作用（DDI）的潛在危險(xiǎn)因素，其發(fā)生頻率隨用藥種類(lèi)及持續(xù)時(shí)間的增加而增加［44］。

ADR、DDI、藥物-疾病不良相互作用可使藥效下降、藥物毒性增加，進(jìn)而增加組織損傷及死亡風(fēng)險(xiǎn)。在中國(guó)，≥75歲老年人中長(zhǎng)期服藥≥3種者占28.9%（n=3 448）［45］。國(guó)內(nèi)各門(mén)診患者平均用藥3～7種，存在PIM發(fā)生率為26.33%～57.54%，住院患者平均用藥7.71種，存在PIM發(fā)生率約為43.00%［27，45-48］。在國(guó)外，≥65歲的老年人中約39.9%的老年人服用5種及以上藥物，且服用≥10種藥物與年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)（20～29歲占0.3%；≥80歲占24.0%）［49-50］。因ADE就診的老年人（≥65歲）分別占所有門(mén)、急診ADE就診者的34.7%和23.0%［51］。在住院患者中ADR發(fā)生率約為15.1%，其中嚴(yán)重ADR的發(fā)生率約為6.7%，致命ADR的發(fā)生率約為0.32%［52］。該人群死亡風(fēng)險(xiǎn)約增加了2倍［53］。ADR因此成為致死原因的第五位［54］。

2.4 老年人用藥行為 用藥行為主要取決于服藥者的藥物認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)方式。多重用藥、抑郁、衰弱和日常生活活動(dòng)能力下降的老年人依從性差［55］，家庭人均月收入高、受教育程度高、接受過(guò)安全用藥教育、由醫(yī)院獲取藥物、既往有不良反應(yīng)史及有照料者是保護(hù)性因素，高齡、患慢性病及用藥種類(lèi)較多是危險(xiǎn)因素［56］。我國(guó)老年人安全用藥知識(shí)缺乏，存在漏服或錯(cuò)服藥品、吃過(guò)期藥、自行購(gòu)藥、自行增減藥量或停藥、聽(tīng)信廣告購(gòu)藥及認(rèn)為藥越新越貴越好等不規(guī)范用藥情況，對(duì)于閱讀說(shuō)明書(shū)、檢查有效期、醫(yī)生診斷后用藥、了解ADR及DDI相關(guān)知識(shí)、滋補(bǔ)保健藥品也會(huì)發(fā)生ADR的認(rèn)知情況也不樂(lè)觀［56］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，因不合理用藥行為而導(dǎo)致住院患者發(fā)生ADR的比例為10%～20%，其中5%的患者因嚴(yán)重的ADR而導(dǎo)致死亡［57］。

3 全-專(zhuān)科聯(lián)合對(duì)老年人藥源性腎損害的預(yù)防策略

隨著中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，全科醫(yī)師在實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐探索中愈發(fā)重要。通過(guò)社區(qū)與綜合醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合合作，建立全科-專(zhuān)科聯(lián)合管理的新模式，強(qiáng)化診治過(guò)程中的合作，優(yōu)化治療流程，共同構(gòu)建醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康檔案、實(shí)驗(yàn)室檢查等資源共享，有利于提高老年人共病狀態(tài)下多重用藥的安全性，加強(qiáng)患者健康教育和自我管理，預(yù)防老年人藥源性腎損害的發(fā)生。

3.1 醫(yī)師是基礎(chǔ)

3.1.1 全科醫(yī)師在首診時(shí)應(yīng)全面分析病史，根據(jù)患者主訴及常見(jiàn)老年綜合征發(fā)散性提問(wèn)，如睡眠情況、大便頻率及性狀、是否頻繁起夜等，是否使用藥物助眠、通便等，盡可能準(zhǔn)確記錄服藥種類(lèi)、劑量及時(shí)間，同時(shí)判斷出治療疾病的主要藥物、輔助治療藥物、不必要的藥物及可能產(chǎn)生ADR的藥物，建立SOAP（Subjective-Objective-Assessment-Plan）門(mén)診藥學(xué)病歷［58］，同時(shí)充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)［59］，提供簡(jiǎn)明可靠的藥物信息與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助專(zhuān)科醫(yī)師監(jiān)測(cè)藥物療效和ADR，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

全科醫(yī)師應(yīng)至少每3個(gè)月對(duì)老年共病患者進(jìn)行1次隨訪。隨訪內(nèi)容包括:查看患者血糖、血壓等慢性病控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄冊(cè)，詳細(xì)詢問(wèn)患者近期癥狀、用藥情況及有無(wú)ADR相關(guān)癥狀。根據(jù)慢性病控制情況分類(lèi)干預(yù):對(duì)慢性病控制良好、無(wú)ADR、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪；對(duì)控制不佳或出現(xiàn)ADR的患者轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科門(mén)診處由全科-專(zhuān)科聯(lián)合診治共同管理，并定期復(fù)診；對(duì)聯(lián)合管理仍控制不佳及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者可通過(guò)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道直達(dá)醫(yī)院住院，出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院管理。

3.1.2 專(zhuān)科醫(yī)師在用藥前應(yīng)查看患者SOAP門(mén)診藥學(xué)病歷，因人而異選擇合適的藥物種類(lèi)、劑量、用藥時(shí)機(jī)，盡量采用非藥理學(xué)干預(yù)措施，避免過(guò)度用藥，制定個(gè)體化的治療方案。根據(jù)藥物治療方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和減緩策略藥物治療方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選擇藥物療效佳、ADR少的最優(yōu)用藥方案［60］，避免多藥合用。具體包括：（1）藥物種類(lèi)：需考慮慢性病共病時(shí)聯(lián)合用藥可能引發(fā)的藥物相互作用以及長(zhǎng)期用藥可能引發(fā)的患者依從性差的問(wèn)題，精簡(jiǎn)藥方，安全用藥。（2）用藥劑量：宜從小劑量開(kāi)始，逐步過(guò)渡到最適劑量。根據(jù)中國(guó)藥典相關(guān)要求，＞60周歲的老年患者用藥劑量是常規(guī)劑量的1/2～3/4［61］。對(duì)于經(jīng)腎臟排泄和治療指數(shù)窄的藥物要根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥劑量和次數(shù)。（3）用藥時(shí)機(jī)：需綜合藥物t1/2及老年人生物節(jié)律機(jī)制合理選擇給藥時(shí)機(jī)，以便于增強(qiáng)藥物療效，降低ADR。（4）特殊藥品：在使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》中的管理規(guī)定實(shí)行特殊的處置方法，對(duì)老年人更應(yīng)把握特殊藥物如安眠藥的使用，避免ADR的發(fā)生。

專(zhuān)科醫(yī)師在用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者生化指標(biāo)，還可參考老年人健康用藥的輔助工具，如Beers標(biāo)準(zhǔn)、老年人不恰當(dāng)處方工具（IPET）、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具（STOPP）［60］，并借助評(píng)估量表（如單維度藥物素養(yǎng)評(píng)估量表、諾氏評(píng)估量表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)字量表等），評(píng)價(jià)治療效果及PIM情況，及時(shí)調(diào)整用藥方案。如使用腎毒性藥物時(shí)應(yīng)定期檢查腎功能，使用治療指數(shù)窄的藥物時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的藥源性疾病要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、治療方案、治療效果，提醒全科醫(yī)師注意隨訪監(jiān)測(cè)，避免此類(lèi)藥品ADR的再次發(fā)生。及時(shí)從全科醫(yī)師及患者用藥記錄中得到用藥反饋，對(duì)存在潛在危險(xiǎn)性的藥物或長(zhǎng)期服用后治療效果不明顯的藥物進(jìn)行調(diào)整。

3.2 患者是關(guān)鍵 患者是用藥的主體，其用藥依從性是保障臨床用藥的科學(xué)性及準(zhǔn)確性、預(yù)防藥源性腎損害的關(guān)鍵［57］。研究表明，接受過(guò)安全用藥教育的老年人用藥依從性高，因此無(wú)論全科醫(yī)師還是專(zhuān)科醫(yī)師均應(yīng)注重加強(qiáng)老年人安全用藥教育，消除用藥誤區(qū)，提高健康素養(yǎng)，規(guī)范用藥行為［56］。

3.2.1 全科醫(yī)師應(yīng)采用多種形式加強(qiáng)老年人安全用藥的宣傳教育，包括：（1）發(fā)放用藥安全教育材料（如講義、視頻節(jié)目等），不定期開(kāi)展專(zhuān)題講座、有獎(jiǎng)問(wèn)答、提供免費(fèi)的血壓和血糖測(cè)量的同時(shí)進(jìn)行宣教等活動(dòng)［55］，從用藥原則、注意事項(xiàng)、常見(jiàn)誤區(qū)、家庭儲(chǔ)藥注意事項(xiàng)、ADR以及預(yù)防措施等方面對(duì)慢性病老年人給予健康教育［62］，指導(dǎo)老年人及家屬學(xué)會(huì)家庭血糖、血壓監(jiān)測(cè)并記錄；（2）通過(guò)多種途徑提醒老年人用藥行為：如在高?；颊叩奶幏酱腺N上亮眼的筆記，向患者提供簡(jiǎn)單的用藥安全教育提示列表，推薦記憶力、視力不佳的老年人使用貯藥盒［63］，保證定時(shí)定量服藥，發(fā)放如“按時(shí)用藥”等趣味的提醒卡片給老年人貼于家里醒目位置。

3.2.2 專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)針對(duì)患有不同疾病的患者開(kāi)展個(gè)性化健康教育。根據(jù)患者現(xiàn)有資料判斷是否存在高危因素，如年齡、合并多種慢性疾病、同時(shí)服用多種藥物以及腎損傷藥物的使用等，進(jìn)而通過(guò)檢查血清肌酐、肌酐清除率或血清胱抑素C等客觀的腎功能指標(biāo)識(shí)別早期腎損傷的患者［64］，除制定安全個(gè)性化治療方案的同時(shí)要向患者宣教腎損傷健康知識(shí)、生活行為注意事項(xiàng)、可能造成腎損害的藥物及目前所用藥物可能的ADR，制定不適隨診方案，囑患者定期至社區(qū)醫(yī)院評(píng)估用藥效果，定期監(jiān)測(cè)腎功能。對(duì)于高血壓、糖尿病等慢性病患者，專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)患者健康教育，包括疾病臨床表現(xiàn)、危害、飲食和運(yùn)動(dòng)處方、藥物治療知識(shí)、自我血糖血壓監(jiān)測(cè)操作技巧和意義等，有助于全科醫(yī)師對(duì)慢性病患者的長(zhǎng)期健康管理。

3.3 加強(qiáng)社會(huì)支持和健康管理 社會(huì)支持的強(qiáng)弱潛在影響著老年人身心健康及生活質(zhì)量，同時(shí)也與藥物治療方案風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提供的藥品種類(lèi)、就醫(yī)的方便程度影響著慢性病患者長(zhǎng)期用藥的連續(xù)性，對(duì)于認(rèn)知功能減退甚至癡呆的老年人，需明確是否有照料者及其認(rèn)知功能、健康素養(yǎng)、陪護(hù)時(shí)間，一方面，專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)盡量選擇給藥方便的藥物，同時(shí)加強(qiáng)照料者的安全用藥教育，避免錯(cuò)服/漏服藥物、服用過(guò)期藥等現(xiàn)象，進(jìn)行定期檢查，及時(shí)調(diào)整用藥方案或劑量。另一方面，社區(qū)醫(yī)院可以通過(guò)建立家庭醫(yī)生簽約模式、健康小組的護(hù)理管理及建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延伸服務(wù)體系改善老年人用藥行為，加強(qiáng)老年人自我健康管理能力［55，65-66］。

4 總結(jié)與展望

我國(guó)老年人群體龐大，服用藥物種類(lèi)多且繁雜，且老年人視力、記憶力減退，受教育程度參差不齊，用藥安全的健康管理難以規(guī)范高效的進(jìn)行。一方面，綜合醫(yī)院門(mén)診就診量大，診治病患時(shí)間有限，而老年就診患者通常存在共病及多重用藥問(wèn)題，且國(guó)內(nèi)外尚無(wú)完善統(tǒng)一的老年人藥源性腎損害及安全用藥指南，專(zhuān)科醫(yī)師無(wú)法在短時(shí)間綜合評(píng)估患者病情，制定全方位、個(gè)性化的用藥方案并進(jìn)行詳細(xì)的相關(guān)疾病和用藥安全的健康教育；由于綜合醫(yī)院掛號(hào)難、看病貴，患者定期隨訪困難，失訪率高，專(zhuān)科醫(yī)師難以及時(shí)得到用藥反饋、記錄ADR并調(diào)整用藥方案。另一方面，由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步晚、基礎(chǔ)弱，全科醫(yī)師數(shù)量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)不優(yōu)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚存在簽而不約、服務(wù)滯后等問(wèn)題，居民對(duì)全科醫(yī)師缺乏了解以至于不信任，健康信息化建設(shè)滯后、發(fā)展不平衡，都給全科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保健、康復(fù)、慢性病管理、診療轉(zhuǎn)診等帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)［65］。進(jìn)而影響全科醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行有效協(xié)同，對(duì)建立全-專(zhuān)聯(lián)合管理模式、實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療提出了新考驗(yàn)。

通過(guò)建立多專(zhuān)業(yè)的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì) （multispecialty community providers，MCPs）、構(gòu)建新型照顧模式、培養(yǎng)患者自我管理能力，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體性和連續(xù)性；通過(guò)統(tǒng)一電子醫(yī)療系統(tǒng)、打造信息化的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)（基于全生命周期電子健康綜合檔案、醫(yī)技預(yù)約、聯(lián)合病床整合平臺(tái)）、建立全-專(zhuān)聯(lián)合門(mén)診、加強(qiáng)全科醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師的醫(yī)療行為整合培訓(xùn)，完善全-專(zhuān)聯(lián)合管理，構(gòu)成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療協(xié)作的良性循環(huán)。

綜上所述，由于腎臟易感性及老年人生理性腎功能衰退、年齡相關(guān)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)變化、合并多種基礎(chǔ)疾病、多重用藥和不良用藥行為，老年人用藥安全及藥源性腎損害潛在風(fēng)險(xiǎn)較高，亟需重視并解決。通過(guò)全-專(zhuān)聯(lián)合管理，一方面，專(zhuān)科醫(yī)師在診治時(shí)根據(jù)老年人生理特點(diǎn)及病史制定個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)患者健康宣教，定期隨訪血藥濃度、腎功能，密切觀察療效和藥物反應(yīng)，制定隨診方案。另一方面，全科醫(yī)師要加強(qiáng)老年人長(zhǎng)期居家服用藥物過(guò)程中的宣傳教育和健康管理，定期隨訪慢性病控制情況并識(shí)別可能的ADR，給予多種形式的用藥安全干預(yù)措施，提升老年人安全用藥知識(shí)及自我管理水平，避免藥源性腎損害的發(fā)生。未來(lái)可結(jié)合各社區(qū)老年人患病情況、用藥特點(diǎn)制定針對(duì)性預(yù)防策略，進(jìn)一步改進(jìn)數(shù)字化信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源安全有效共享，借助健康信息技術(shù)進(jìn)行與緩解期患者溝通交流，提醒日常生活及用藥事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)生命體征，以及及時(shí)回訪；設(shè)立個(gè)體化醫(yī)療試點(diǎn)，對(duì)有需求的患者進(jìn)行個(gè)性化照顧；進(jìn)一步加強(qiáng)全-專(zhuān)聯(lián)合健康管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

作者貢獻(xiàn)：魏珊、劉英莉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；劉英莉進(jìn)行可行性分析；魏珊進(jìn)行文獻(xiàn)收集及整理，并撰寫(xiě)論文；劉英莉?qū)ξ恼抡w負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。