全科醫(yī)學臨床診療思維研究——腹痛

柴棲晨，王靜

腹痛是指膈肌到盆腔之間發(fā)生疼痛感覺，是臨床中常見的癥狀之一，據英國對其全科醫(yī)學研究庫數據分析，腹痛年發(fā)病率為22.3‰［1］。腹痛也是全科醫(yī)學門診常見的就診原因，腹痛原因非常復雜，英國一項Meta分析結果顯示，最常見的病因有：腸胃炎（7.2%～18.7%）、腸易激綜合征（2.6%～13.2%）、泌尿科病因（5.3%）和胃炎（5.2%），但仍然約有1/3的患者無法確定腹痛原因［2］，這些患者多數存在心理方面的困擾，其發(fā)病常與家庭因素相關。本文介紹1例由全科醫(yī)生接診的反復腹痛患者，通過問診發(fā)現隱藏在“腹痛”背后的真正原因，協調家庭資源，解除患者痛苦，進而總結了腹痛的全科醫(yī)學臨床診療思路。

1 病例簡介

患者，女，46歲，已婚，1-0-1-1，主訴“反復腹痛1年半，加重1月”前來就診?；颊?年半前反復出現腹痛，部位不定，脹痛，與進食及排便無關，無發(fā)熱、反酸、惡心、嘔吐、黑便等癥狀。曾2次入住當地醫(yī)院消化內科病房，經檢查均未發(fā)現異常，診斷為“腸易激綜合征”，但治療效果欠佳。近1個月大便較干，口服“乳果糖液”治療，服藥后腹痛加重，小便無殊，體質量無明顯改變。末次月經半月前，量和顏色正常，干凈1周，無痛經?；颊咭蚍磸透雇矗杏X很煩惱，本次抱著試試的心態(tài)來全科醫(yī)學門診就診?；颊咔榫w低落，鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺聽診無殊，腹飽滿，聽診腸鳴音約6次/min，未聞及腹部異常血管雜音，叩診鼓音，移動性濁音陰性，肝脾肋下未及，腹部無壓痛，未及包塊，無肌衛(wèi)及反跳痛。無創(chuàng)傷和手術史，無重大臟器疾病史，無傳染病、家族性腫瘤史和遺傳病史。否認高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無煙酒嗜好。輔助檢查：生化全項、腫瘤標志物均在參考范圍內；大便隱血陰性；心臟超聲、冠狀動脈CTA、心電圖未發(fā)現心臟結構功能供血存在異常；腸系膜動脈CTA提示：右腎小囊腫；陰道B超：子宮及附件正常，盆腔無積液；胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎，幽門螺桿菌陰性；腸鏡未見明顯異常。

初步排除患者為急危重癥疾病。依據：患者女性，46歲，腹痛呈慢性過程，程度不劇，大便較干。腹部CTA、婦科B超正常。查體生命體征平穩(wěn)，腹脹存在，全腹無壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛。輔助檢查未發(fā)現感染征象，未發(fā)現內分泌系統疾病，心臟、大血管、肺相關檢查亦未發(fā)現器質性異常。

2 病例診療過程

2.1 如何構建全科醫(yī)學整體性臨床診療思維？

2.1.1 臨床5問思維法 腹痛是指由于各種原因導致腹腔內外臟器病變而表現為腹部疼痛，其嚴重程度明顯受神經、心理的影響。按其發(fā)生機制可分為內臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛。引起腹痛的疾病有些比較常見，危險性不大，比如：慢性便秘、慢性胃炎等；有些疾病如不及時處理常可危及生命，比如空腔臟器穿孔、腹主動脈瘤破裂等。對于病程在1周內的急性腹痛，應重視識別“危重腹痛”；1周到6個月的亞急性腹痛和6個月以上的慢性腹痛，不能忽視被掩蓋的病因和容易被忽略的疾病。在排除器質性病變后，還應考慮功能性疾患，比如功能性消化不良、腸易激綜合征等。現從全科醫(yī)學視角出發(fā)，采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法，對該患者進行分析（見圖1）。

圖1 腹痛臨床5問思維導圖Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of abdominal pain

2.1.2 腹痛的全科醫(yī)學鑒別思維 全科醫(yī)生在接診腹痛患者時，首先要注意“危重腹痛”的預警，如疼痛突然發(fā)生且劇烈，需警惕空腔臟器穿孔（胃潰瘍穿孔、小腸穿孔）、梗阻扭轉（腸梗阻、疝嵌頓、附件囊腫蒂扭轉）、腸系膜動脈栓塞、炎癥刺激（膽囊炎、膽管炎、闌尾炎、胰腺炎、附件炎、盆腔炎、空腔臟器穿孔后繼發(fā)腹膜炎等）；如伴有心率加快、血壓下降，需警惕消化道出血、異位妊娠破裂、腹主動脈瘤破裂、肝脾破裂等。發(fā)現這些情況應及時轉診，進一步檢查明確診斷。對導致腹痛的常見病因和不可忽略的病因進行鑒別（見圖2）。

圖2 腹痛鑒別思維導圖Figure 2 Mind map for differential diagnosis of abdominal pain

2.2 最可能的診斷是什么？依據是什么？

2.2.1 RICE問診 該患者腹痛1年半，加重1個月，大便較干，查體發(fā)現腹脹，是“慢性便秘”？還是“功能性疾患”導致患者腹痛不緩解？患者是否有什么話還沒有說呢？

對于疾病的診斷來說，患者提供的信息是最重要的，其次是體格檢查，再次是做相應的輔助檢查，可以幫助診斷。臨床上有一句名言：聽患者說，患者會告訴你診斷。全科醫(yī)生接診不明原因腹痛患者時，耐心傾聽患者的訴說，也許能幫助我們發(fā)現患者腹痛的深層次原因。全科醫(yī)生采用RICE問診，詳細詢問患者的患病體驗。

R（Reason）——患者就診的原因

全科醫(yī)生：陳姐，您好！我是柴醫(yī)生，我想對您的病史再核實一下，能具體描述一下您的感受嗎？（親切地稱呼，營造輕松舒適的環(huán)境，開始“開放式問診”）

患者：柴醫(yī)生，我肚子痛已經有1年半了，隱隱地脹痛，位置不固定，幾乎每天都會痛。

全科醫(yī)生：腹痛與吃飯、排便有關系嗎？（了解腹痛的規(guī)律性）

患者：感覺沒什么關系。

全科醫(yī)生：疼痛嚴重嗎？比如0分無痛，10分最痛，你的腹痛大概有幾分？（疼痛數字評分法，了解患者疼痛嚴重程度）

患者：1～2分。

全科醫(yī)生：除了腹痛，還有什么不舒服嗎？比如發(fā)熱、反酸、噯氣、腹瀉、體重下降嗎？（了解伴隨癥狀，適當使用“封閉式提問”，與全身感染性疾病、胃炎、腸炎、腫瘤等鑒別）

患者：沒有 。

全科醫(yī)生：陳姐，您大便怎么樣？有沒有發(fā)黑？（鑒別消化道出血）

患者：以前大便較干，現在在服用“乳果糖液”通大便，大便顏色是黃的。

I（Idea）——患者對自己健康問題的看法

全科醫(yī)生：陳姐，您覺得是什么原因引起的腹痛呢？（了解患者對自身問題的看法）

患者：老是肚子痛，會不會長了腫瘤？

全科醫(yī)生：您怎么會有這樣的想法？

患者：我鄰居去年因為“結腸癌”去世了，現在我肚子老是痛，會不會也長了腫瘤？

全科醫(yī)生：陳姐，您的想法有自己的道理，但您做過腹部CT和胃腸鏡，并沒有發(fā)現異常。（移情、安慰表達）

C（Concern）——患者的擔心

患者：柴醫(yī)生，CT真的什么都能看到嗎？

全科醫(yī)生：我看得出來，您有擔憂？

患者：怎么說呢？我還想問一下，金屬的東西會不會致癌？

全科醫(yī)生：我很好奇，您怎么會有這樣的想法？

患者：1年半前，我修眼鏡時，將鏡腳上那顆很小很小的金屬螺絲含在嘴里，一不小心咽了下去，嚇得我不知道怎么辦。自從吞下這顆小螺絲后，我就一直感覺腹痛。（患者流露出不好意思的表情）

全科醫(yī)生：原來是這樣。陳姐，您做過腹部CT的，如果還沒有排出體外，金屬的東西會發(fā)現的。胃腸鏡也能看清楚腸子里的問題。

患者：是嗎？如果那顆小螺絲真的排出了，我也放心了。

全科醫(yī)生：陳姐，我可以問你幾個比較隱私的問題嗎?

患者：可以。

全科醫(yī)生：您睡眠怎樣？（了解患者生活方式）

患者：以前睡眠好的，自從得了腹痛病，睡眠質量比較差，常常會凌晨4、5點就醒了。

全科醫(yī)生：您跟家人的關系如何？（了解家庭生活背景）

患者：以前挺好的，最近這幾年不太好。我老公是個民間黃梅戲班子里面拉二胡的，我是“旦角”，以前我和他經常一起排練、演出，我唱戲，他拉琴，挺開心的。一年前，戲班子里來了一個年輕的女孩子，現在排練都不叫我。我覺得他變了，兒子還在讀大學沒工作呢。唉！現在經常和我吵架，我肚子痛了，會來管我一下，我稍微好一點，人又沒影子了，完全把家當旅館。柴醫(yī)生，我非常擔心自己得“腸癌”，要是我得了重病，誰來管這個家？柴醫(yī)生，您知道嗎？我和他青梅竹馬，風風雨雨過了那么多年，之前他非常關心我、體貼我的，現在卻變了。（患者的眼淚在眼眶里轉）

全科醫(yī)生：陳姐，我非常理解您，別難過，總會找到解決問題的方法。您老公知道您的想法嗎？（醫(yī)生遞上紙巾）

患者：他總是說我疑神疑鬼的，不搭理我。

全科醫(yī)生：您曾經有過自殺的想法嗎？（鑒別抑郁癥）患者：沒有。

E（expectation）——患者的期望

全科醫(yī)生：我對您的病情基本了解了，希望我怎樣幫助您？

患者：柴醫(yī)生，我就想著腹痛能早一點好起來，這樣也可以出去唱唱黃梅戲，老是待在家里實在太沒意思。

全科醫(yī)生：陳姐，您這么長時間腹痛確實非常痛苦，我會幫您調整治療方案，我相信您一定會好起來的?。隙ɑ颊吒惺埽魄?，鼓勵患者）

患者：如果能治好，真是太好了！我平時要注意什么嗎？

全科醫(yī)生：腹痛的誘因很多，您要注意飲食規(guī)律，不吃生冷食物，適當多飲水，保持大便通暢，如果出現突然疼痛加重，惡心、嘔吐、黑便、頭暈、暈厥、胸悶等，及時就診，這是我的電話，您可以隨時和我聯系咨詢。另外，為了更好地了解您目前的狀態(tài)，我們想讓您做一下焦慮、抑郁自評量表，您愿意嗎？（健康宣教，建立聯系）

患者：好，謝謝?。ê炇饡嫱鈺?/p>

2.2.2 最可能的診斷 （1）中樞介導的腹痛綜合征？（2）慢性非萎縮性胃炎。（3）右腎囊腫。

2.2.3 診斷依據 患者以腹痛為主，伴隨失眠等癥狀，反復檢查，沒有找到明確的器質性疾病依據（胃鏡雖提示慢性非萎縮性胃炎，但無法解釋患者腹痛部位不定等情況），癥狀持續(xù)1年半、療效不佳，反復就診，有誘發(fā)因素（誤吞金屬異物、丈夫外出），有目的性（丈夫關心）等特點，符合中樞介導的腹痛綜合征的診斷標準。經過焦慮、抑郁自評量表評價，基本可以排除抑郁癥、焦慮癥等精神心理疾病。

2.3 治療方案和患者管理 （1）建立良好的醫(yī)患關系，同時開展心理治療。（2）告知“乳果糖液”可能導致腹脹，建議停服，改服用“雙歧桿菌三聯活菌膠囊”，隨訪評估腹痛變化。（3）適當運動，改變飲食習慣，適當增加開水、蔬菜纖維素攝入。（4）必要時行針灸、理療等治療方法。（5）建議下次復診，請其丈夫陪同前來，并將既往CT片、胃腸鏡報告等帶來。

3 d后患者復診，全科醫(yī)生單獨與其丈夫進行了溝通，希望其多關心患者，盡量帶妻子一同前往劇團，建議排演一些有“母親”角色的戲段，滿足患者的愿望。另一方面，與患者一同仔細閱讀并講解了CT片和胃腸鏡報告，讓患者確信小螺絲已經排出體外，解除了患者的心理顧慮?；颊咄７叭楣且骸焙?，腹脹有所好轉，腹痛減輕。

1個月后患者笑容滿面地見全科醫(yī)生，表示現在“肚子一點也不痛了，人也比以前輕松多了，現在又跟丈夫去劇社唱戲了”。

隨訪半年腹痛未再發(fā)生。

3 該案例的啟示

該案例患者于消化內科查腸系膜CTA、胃腸鏡等未見明顯異常，結合病史，排除器質性病變后考慮“腸易激綜合征”，來全科門診后，通過焦慮、抑郁自評量表評估，排除焦慮癥、抑郁癥。RICE問診，揭開了引起患者腹痛的心理原因以及某些藥物可能的不良反應。通過排除患者顧慮、調整藥物、協調動員家庭資源，最終取得滿意效果。

約翰·莫塔教授臨床5問思維法中“哪些重要疾病不能被忽視”需要全科醫(yī)生仔細詢問患者病史，包括創(chuàng)傷史、停經史、既往史、腹痛性狀，注意全身體檢，如仔細觀察腸型、腸道蠕動波，聽診腸鳴音、有無心律失常、腹部血管雜音，有無肌衛(wèi)。遇到腹痛劇烈、高熱、大汗淋漓、心率明顯增快、血壓下降、意識改變、血便、嚴重貧血等均需急診處理。有些雖然無須緊急處理，但仍不能忽視，如患者年齡超過40歲、消瘦、腹部包塊、淋巴結腫大、隱血陽性、貧血、腫瘤家族史等就要排除腫瘤的可能。

“常見原因導致的腹痛”是日常門診中接診最多的情況，排除急危重癥后，急性胃腸炎、胃十二指腸病變比較多見，做出臨床初步判斷、制定診療方案后，尚需觀察病情變化，如有新的癥狀、體征出現，需要及時做出修正。

“有什么容易被遺漏的疾病”要求全科醫(yī)生注意腹痛以及壓痛點的部位，如闌尾炎腹痛的部位隨著病情的進展，會發(fā)生轉移（上腹部轉至右下腹）；尿路結石?？沙霈F腎區(qū)叩擊痛；下腹部壓痛尚需考慮婦科疾病；兒童還需查大便集卵試驗排查寄生蟲感染。亞洲人群乳糖酶缺乏比較多見，會在進食含乳糖較多食物后出現腹痛。

“是否患有潛在常被隱藏的疾病”需要全科醫(yī)生加強臨床實踐，積累經驗，關注腹痛以外的癥狀，如出現呼吸深大，呼出爛蘋果氣味，要注意糖尿病酮癥患者出現腹痛。了解各種藥物的不良反應，如α糖苷酶抑制劑服用后會出現腸道脹氣、腹痛癥狀。還有些患者雖以腹脹、腹痛就診，但原因卻是由心力衰竭引起的胃腸道、肝臟淤血造成的，也需要結合下肢是否水腫、頸靜脈是否怒張，肝頸返流征等綜合判斷?！肮δ苄愿雇础北仨氃谂懦髻|性病變后做出診斷。

“是不是還有什么話沒有說”需要全科醫(yī)生與患者建立良好的醫(yī)患關系，在進行有效溝通并取得患者信任后，才能了解到患者內心的想法。這體現出全科醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和人文精神。

4 知識拓展

4.1 中樞介導的腹痛綜合征特點 以往將經過反復檢查未發(fā)現器質性病變的腹痛稱之為“功能性腹痛綜合征（functional abdominal pain syndrome）”，但隨著對其發(fā)病機制的深入研究，發(fā)現“腸-腦互動異常”是造成這類疾病的核心原因，故《羅馬Ⅳ功能性胃腸病診斷標準》［3］將“功能性胃腸病”的診斷統一更改為“中樞介導的腹痛綜合征”。中樞介導的腹痛綜合征主要應與腸易激綜合征相鑒別，根據目前的研究，中樞介導的腹痛綜合征主要有以下特點與腸易激綜合征不同：（1）中樞介導的腹痛綜合征患者腹痛的原因主要是中樞敏化；而腸易激綜合征主要是外周敏化，腸道內輕微的刺激就可引起腹痛發(fā)生。（2）中樞介導的腹痛綜合征患者的腹痛常是持續(xù)性的，大多與進食、排便無關；而腸易激綜合征更多是陣發(fā)性的，多與進食、排便有關。（3）由中樞介導的腹痛綜合征引起的腹痛與心理-社會因素的關系更密切，心理因素是發(fā)病的主要原因。全科醫(yī)生應該更關注功能性腹痛綜合征患者的心理健康。（4）“腸-腦互動異?！眳⑴c了中樞介導的腹痛綜合征患者腹痛的發(fā)病，中樞對腸道信號的處理異常是其發(fā)病的主因。（5）常用于治療腸易激綜合征的胃腸動力紊亂的藥物可能對中樞介導的腹痛綜合征患者效果不佳。

4.2 中樞介導的腹痛綜合征治療 中樞介導的腹痛綜合征患者常受心理因素的影響，故對其有效治療常依賴良好醫(yī)患關系的建立，對于這一類慢性腹痛患者，全科醫(yī)生要用平等、尊重的態(tài)度，通過認真的傾聽，理解患者的病痛，分析患者產生病痛的原因，用“移情”獲取患者的信任，引導患者解開心結，放松心情，同時，全科醫(yī)生要善于運用家庭、社會資源，增加患者的支持，提高患者應對各種生活壓力事件的能力。當然，對那些伴有焦慮、抑郁癥狀明顯的患者，在心理治療、認知行為治療、針灸、理療等方法的基礎上，可選用三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑進行綜合治療，通常能取得意想不到的效果。

作者貢獻：柴棲晨負責資料的收集與整理、撰寫論文并對文章負責；王靜負責文章的構思與設計，進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。