腎上腺素在創(chuàng)傷性心搏驟?；颊咧械膬r(jià)值*

王興磊 綜述，張 蜀 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，成都 610041)

院外心搏驟停(OHCA)是指在院外環(huán)境中，由于各種原因引起的心臟無效跳動(dòng)而導(dǎo)致的正常血液循環(huán)的突然停止，伴大腦和重要臟器的供血減少，病死率居高不下[1-2]。OHCA的病因主要包括內(nèi)科性心搏驟停(MCA)、創(chuàng)傷性心搏驟停(TCA)等。在歐洲，84%～99%轉(zhuǎn)運(yùn)到急診科的心搏驟?；颊呤荕CA，TCA的患者只占少數(shù)，但TCA的患者多為兒童和年輕人，所造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響并不亞于MCA[3]，在中國鄭州的一項(xiàng)流行病學(xué)研究也顯示出相似的結(jié)論[4]。

TCA最常見的病因?yàn)閲?yán)重的顱腦損傷和低血容量性休克，約占90%以上，還包括上呼吸道阻塞、缺氧、氣栓、張力性氣胸、心包填塞、心臟振蕩、心肌挫傷和心臟、大血管破裂等，根據(jù)損傷類型可分為鈍性損傷和穿透性損傷。也有研究根據(jù)出血量是否大于30%將TCA分為出血休克性(HS)和非出血休克性(NHS)[5]。無論哪種類型，TCA的生存率和預(yù)后都是極差的，34%的TCA患者在到達(dá)醫(yī)院前就已經(jīng)死亡，并且大多數(shù)生存出院的患者都伴有不同程度的神經(jīng)損傷[6]。而目前為止，沒有任何證據(jù)能證明血管活性藥物在TCA的復(fù)蘇中起關(guān)鍵作用，各種藥物如腎上腺素、血管升壓素和阿托品等，對(duì)復(fù)蘇的作用仍飽受爭議[7-8]。而腎上腺素目前仍是心肺復(fù)蘇的首選藥物，但臨床上對(duì)于TCA患者使用腎上腺素的問題沒有達(dá)成良好共識(shí)。本綜述通過歸納總結(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，著重描述腎上腺素對(duì)TCA患者復(fù)蘇的價(jià)值。

1 腎上腺素在TCA患者中的應(yīng)用原理及背景

理論上，腎上腺素通過α腎上腺素能受體介導(dǎo)小動(dòng)脈收縮，增加回心血量，使主動(dòng)脈舒張壓升高。在心肺復(fù)蘇期間，這種作用能改善冠狀動(dòng)脈和大腦血供，從而增加自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)的機(jī)會(huì)[9]。而事實(shí)上，TCA的患者往往伴有不同程度的出血、低血容量休克，如果沒有及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)、止血、擴(kuò)容等處理，腎上腺素α受體的血管收縮作用可能嚴(yán)重受限。同時(shí)，腎上腺素也是血小板的生理性致聚劑，具有一定止血的作用，有研究建議將腎上腺素用于圍術(shù)期止血[10]。而尚無研究證明其在創(chuàng)傷性出血中是否具有止血作用。且α受體激動(dòng)介導(dǎo)的小血管收縮在急性應(yīng)激的情況下可能會(huì)引起微循環(huán)組織缺血，從而促進(jìn)血栓形成[10]，這一效應(yīng)有可能損害大腦皮層的微血管血供，從而在心肺復(fù)蘇期間或恢復(fù)自主循環(huán)后增加腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)，降低神經(jīng)功能預(yù)后[11]。

腎上腺素β受體介導(dǎo)的效能也是矛盾的，一方面能增強(qiáng)心臟收縮，提高心排血量；一方面又會(huì)進(jìn)一步加劇心肌耗氧，降低心內(nèi)膜血液灌注，具有促成心律失常、增加心搏驟停的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

腎上腺素一直是心肺復(fù)蘇的基石，最近更新的高級(jí)生命支持指南仍繼續(xù)推薦腎上腺素[13-14]。然而，指南并未明確指出每3～5分鐘1 mg腎上腺素的使用是否適用于TCA患者。而臨床上多采取指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)方式對(duì)TCA患者實(shí)施搶救。盡管如此，腎上腺素對(duì)TCA患者復(fù)蘇的效用一直處于爭議之中[15-16]。

2 腎上腺素應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響

2.1 不同發(fā)病機(jī)制背景下的應(yīng)用時(shí)機(jī)

呼吸道損傷、張力性氣胸、心包填塞、脊髓大腦損傷、擠壓綜合征等原因?qū)е碌腡CA除外，當(dāng)出血量超過自身血容量的30%時(shí)稱為HS-TCA，反之為NHS-TCA。理論上，急性出血反應(yīng)有兩個(gè)階段[17]：在第一階段，機(jī)體通過壓力感受器介導(dǎo)的全身血管收縮將血壓維持在接近正常的水平，并通過交感神經(jīng)驅(qū)動(dòng)增加心率，在這一非低血壓階段，血漿腎上腺素的水平變化不大。在第二階段，當(dāng)血容量嚴(yán)重減少時(shí)，交感血管收縮器驅(qū)動(dòng)突然失效，導(dǎo)致血管阻力和心率降低。在這個(gè)降壓期，腎上腺髓質(zhì)釋放出大量的腎上腺素。因此，從理論上來說，腎上腺素應(yīng)該在早期應(yīng)用，否則將會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。

事實(shí)上，目前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)直接研究腎上腺素在TCA患者中應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)，僅有少部分觀察性研究討論了這一問題，而這些研究具有較大的偏倚[18-20]。幾乎所有研究都認(rèn)為早期使用腎上腺素能提高ROSC的概率，每延長1分鐘使用腎上腺素都會(huì)使得ROSC的概率下降[21]。而出院生存率的結(jié)果卻不盡相同。LIN等[22]將距離心搏驟停后第1次使用腎上腺素的時(shí)間分為早、中、晚(<15、15～30、>30 min)3組，對(duì)發(fā)生了TCA的兒童進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)早期使用腎上腺素并不能顯著提高生存率和生存者神經(jīng)功能；后來的研究對(duì)失血量納入分析，發(fā)現(xiàn)無論是HS組還是NHS組，早期使用腎上腺素能顯著提高患兒早期ROSC的概率，并改善意識(shí)狀態(tài)，但都表現(xiàn)出較低的出院生存率和神經(jīng)功能。并且HS組早期使用腎上腺素反而會(huì)使病死率升高[5]。此外也有文獻(xiàn)表明，早期使用腎上腺素，特別是在液體復(fù)蘇前，可能導(dǎo)致組織缺血，從而導(dǎo)致不良預(yù)后[23-24]。

因此，對(duì)于伴有明顯可逆病因(如窒息、張力性氣胸、心包填塞等等)、大出血等情況的TCA患者，腎上腺素可能不易早期使用。規(guī)范的氣道管理、及時(shí)手術(shù)解除病因、止血、容量復(fù)蘇、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇在此時(shí)可能是首要搶救措施[3,25]。

2.2 不同初始心律的應(yīng)用時(shí)機(jī)

心搏驟停包括室顫、無脈性室性心動(dòng)過速、無脈搏電活動(dòng)(PEA)和心室停搏，前二者稱為可電擊復(fù)律心律，后二者稱為不可電擊復(fù)律心律。在創(chuàng)傷早期，TCA患者的心律常表現(xiàn)為各種形式的PEA(30%～60%)，隨后進(jìn)展為電-機(jī)分離、停搏，這種初始心律與較差的預(yù)后相關(guān)[26]。有Meta分析結(jié)果認(rèn)為腎上腺素對(duì)表現(xiàn)為不可電擊復(fù)律心律的停搏具有更好的效果[27]。因此，對(duì)于不可電擊復(fù)律心律，應(yīng)該盡早使用腎上腺素進(jìn)行搶救[14]。而對(duì)于可電擊復(fù)律心律，最好在電除顫失敗后使用腎上腺素進(jìn)行搶救。具體應(yīng)用時(shí)機(jī)目前暫無準(zhǔn)確規(guī)范，有研究建議在第3次休克心律復(fù)發(fā)之后使用腎上腺素，但更早使用是否具有更好的效果，結(jié)果還不得而知[28-29]。

3 腎上腺素對(duì)TCA患者生存率的影響

有研究已將腎上腺素在TCA的使用與更差的結(jié)果聯(lián)系在一起[5,30]。以之前的研究為理論基礎(chǔ)，PERKINS等[29]進(jìn)行了一項(xiàng)包括8 014例患者的前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，以確定腎上腺素是否安全有效地治療OHCA。結(jié)論是，使用腎上腺素能提高30 d存活率，但同時(shí)也伴隨著更高的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。遺憾的是，該研究納入的TCA患者僅123例，且未進(jìn)行亞組分析，因此，該結(jié)論是否適用TCA患者還需要進(jìn)一步的研究。

目前，大多數(shù)研究支持院前使用腎上腺素提高TCA患者生存率[29,31]。但也有研究認(rèn)為腎上腺素增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5,32]。腎上腺素的作用在未充分止血、復(fù)蘇的情況下是有限的[33]，而TCA的患者常伴有不同程度的出血。YAMAMOTO等[30]的研究證明，即使在可以迅速止血治療的住院情況下，腎上腺素的使用也會(huì)降低住院7 d生存率。CHIANG等[34]的研究與上述研究的結(jié)論不同，認(rèn)為院前使用腎上腺素與短期存活率的增加有關(guān)，尤其對(duì)于那些院前停留時(shí)間較長的患者。然而，此研究中一半的幸存者屬于穿刺性損傷，這一結(jié)論是否適用鈍性損傷的患者還不得而知。AOKI等[32]所進(jìn)行的一項(xiàng)多中心回顧性研究對(duì)此進(jìn)行了補(bǔ)充，這項(xiàng)納入5 204例樣本的研究包含了全日本2012年1月1日至2015年12月31日接受急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)治療的所有因交通事故導(dǎo)致的TCA患者，結(jié)論是交通事故引起的鈍性損傷類型的TCA患者院前使用腎上腺素與1個(gè)月存活率無關(guān)。

總而言之，目前可以認(rèn)為，在TCA患者中使用腎上腺素與近期或遠(yuǎn)期生存率并沒有顯著的聯(lián)系，在嚴(yán)重失血未充分輸血擴(kuò)容的情況下，腎上腺素的使用可能反而會(huì)使病死率上升。

4 腎上腺素對(duì)TCA患者自發(fā)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)和出院神經(jīng)功能的影響

腎上腺素已被證明通過增加心排血量、主動(dòng)脈舒張壓、心臟收縮力和冠脈血流量(通過與α-2或β-1受體結(jié)合)增加TCA患者ROSC的可能性[29,32,35-36]。雖然很大一部分恢復(fù)自主循環(huán)的TCA患者最終都會(huì)在出院前死亡，但ROSC是預(yù)后的基礎(chǔ)，也是良好預(yù)后的重要指標(biāo)[37]。幾乎所有OHCA的研究都證明腎上腺素的使用與較差的出院神經(jīng)功能有關(guān)[29]，這可能與微循環(huán)障礙和血栓形成有關(guān)。在TCA這一亞組中也有相似的結(jié)論[5]。

5 對(duì)于TCA患者需要把握的棄救原則

TCA極差的生存率和糟糕的預(yù)后導(dǎo)致許多醫(yī)生認(rèn)為搶救這類患者是徒勞的，但近年來也有研究駁斥這一觀點(diǎn)，特別是對(duì)于兒童這類創(chuàng)傷高發(fā)人群[38]。為了維護(hù)人格尊嚴(yán)，保存寶貴的人力和財(cái)力資源，并盡量減少對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)緊急將預(yù)計(jì)無法挽救的患者送往急診科或創(chuàng)傷中心。在2003年，美國國家緊急醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)(NAEMSP/ACS-COT)制訂了關(guān)于在TCA中終止醫(yī)院外復(fù)蘇的指導(dǎo)方針[39]。大致總結(jié)如下：(1)鈍性傷的患者，若EMS到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在呼吸暫停、無脈搏、無組織的心電圖活動(dòng)，復(fù)蘇措施可能會(huì)被中止。對(duì)于穿刺性傷的患者，應(yīng)迅速評(píng)估是否存在其他生命體征，如瞳孔反射、自發(fā)運(yùn)動(dòng)或有組織的心電圖活動(dòng)。如果出現(xiàn)任何這些癥狀，患者應(yīng)該進(jìn)行復(fù)蘇并被送往最近的急診科或創(chuàng)傷中心。如果沒有這些生命體征，可能會(huì)停止復(fù)蘇。(2)對(duì)于明顯危及生命損傷的患者應(yīng)停止復(fù)蘇。出現(xiàn)尸斑、尸僵，或尸體腐爛者不予復(fù)蘇。(3)在急診室出現(xiàn)心搏驟停的創(chuàng)傷患者，在進(jìn)行15 min標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇后復(fù)蘇失敗者，應(yīng)終止復(fù)蘇。(4)TCA患者在院外確定停搏后，若送往最近急救中心的時(shí)間超過15 min，則應(yīng)該視為不可搶救。(5)若懷疑患者心搏驟停原因并非創(chuàng)傷，則應(yīng)立即進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇。溺水、雷擊和嚴(yán)重低溫等特殊情況的患者的復(fù)蘇應(yīng)該視具體情況而定。

6 展 望

TCA的患者使用腎上腺素的證據(jù)是有限的，目前的研究更傾向于腎上腺素能促進(jìn)患者ROSC，但往往會(huì)留下不同程度的神經(jīng)功能損傷。而腎上腺素是否能改善TCA患者的生存率，目前還處于爭議之中。與早期高質(zhì)量心肺復(fù)蘇、快速容量復(fù)蘇、快速且規(guī)范的氣道管理及專業(yè)的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)協(xié)作等因素相比，腎上腺素對(duì)TCA患者生存率的影響可能是次要的。此外，及時(shí)的外科手術(shù)是影響生存率的決定性因素，很多研究對(duì)此都未做出具體解釋。本綜述分析的研究大多為回顧性研究，并且在OHCA相關(guān)的研究中，只有很少的研究將TCA患者納入分析。腎上腺素對(duì)TCA患者生存率的影響尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，將來可能需要更多高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來指導(dǎo)臨床決策。